第二节 气道急症的识别

气道急症识别是危重症患者早期识别的重要部分，任何出现通气和氧合障碍的情况都属于气道急症。一旦发现气道急症，均须进行紧急气道管理，保证气体交换及氧供。临床医生识别以下3种气道情况是关键。

一、识别气道阻塞

气道阻塞分为部分性气道阻塞和完全性气道阻塞两种。完全性气道阻塞的患者无法说话，并随着缺氧的发生，会迅速丧失意识并停止呼吸。部分性气道阻塞可能为功能性阻塞，其原因可能是由于软腭、舌、会厌阻塞后咽或气道管腔内的病理性改变（如异物、肿瘤或感染）所致或由外部压力压迫气道（如颈部血肿）引起。出现下列症状则提示可能存在部分性气道阻塞，往往需要通过气管插管获得并维持气道通畅，从而为解除引起阻塞的根本原因争取时间：

（1）鼾样呼吸（发生于功能性气道阻塞）或吸气相和（或）呼气相的喘鸣音（提示存在声门的病理性改变）。

（2）反常呼吸，胸腹的摇摆运动，即吸气时腹部抬高、胸部下陷。

（3）三凹征。

（4）声音的改变。

二、识别呼吸衰竭

呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）CO2潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭。尽管呼吸衰竭可以通过动脉血气结果来界定，但是否需要气管插管和通气支持应取决于临床，而且决策往往在动脉血气分析检查之前就已经确定。呼吸衰竭患者通常伴有呼吸困难、呼吸微弱、呼吸节律异常，发绀是低氧血症的晚期临床表现。通气功能障碍PaCO2显著升高，在临床上提示二氧化碳昏迷，表现为意识水平的下降。重症哮喘患者在吸氧状态下血氧饱和度可以维持在90%以上，但仍需通气支持，原因是呼吸机疲劳，患者可表现为语不成句、呼吸费力、大汗淋漓、意识改变等。此外，循环衰竭的患者可能没有呼吸异常，但仍需气管插管后呼吸机支持以优化氧的运输。神经系统疾患患者表现呼吸节律异常、呼吸微弱，常伴有意识障碍及气道保护能力下降。

三、识别需保护的气道

一般情况下，患者的吞咽能力和咳嗽反射被认为是一种气道保护性反射，但是对于老年人及神经功能受损、意识障碍的患者，往往伴有咽反射的减弱或消失，以及咳嗽能力的不足。后咽部存在大量分泌物或液体强烈提示气道保护性反射障碍。同样，如果患者能够耐受放置口咽通气管，亦提示咽反射和咳嗽反射受损。GCS评分可作为患者气道保护能力的一种粗略指标，结合患者自己排除分泌物的能力，一起评价与识别是否需紧急气道管理。

以上是需要立即进行紧急气道管理、气管插管的患者，而心搏呼吸停止的患者没有包括在内。但是，对于部分患者，通过对其病程的了解，能够预测患者有进一步恶化的可能，即使当时没有紧急插管的最佳时机（如烧伤吸入的患者可能出现进行性气道水肿），也可进行抢先气管插管或气管切开，行气道干预措施。对急危重的患者，应首先考虑是否需行气管内插管。对是否需要进行气管内插管存在疑虑时，决策的错误宁愿多倾向于气管插管的这一边，给予患者插管后管理通气一段时间，以全面观察评估病情，在确定没有气道危险及不可逆性灾难事件后，再安全地拔除气管导管，这是较明智的临床选择。

（朱蔚）