第七章 围手术期处理

围手术期处理（perioperative management）目的是为了病人手术顺利做准备和促进术后尽快康复。主要是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。

围手术期处理是以手术为中心，包含着手术前、中、后三个阶段的处理。目的是将这三个阶段的处理贯穿起来作为一个整体，使病人能获得最佳的手术治疗效果。

术前处理的目的是使病人和手术组人员以最佳状态进入手术。主要包含以下8个方面：①诊断及确定手术治疗后所进行的必要的进一步诊断措施。②手术方案的讨论和围手术期处理预案的制订。③病人及有关人员的心理准备。④病人机体包括并存疾病的检查和处理。⑤疾病或手术本身所需要的特殊准备。⑥特殊的器械、药物和血液准备。⑦预防或治疗感染的用药与措施。⑧麻醉的选择与麻醉术前用药等。

术中处理目的是使病人能够安全地耐受手术，并保证手术成功。主要包含以下几方面：①麻醉的实施与管理。②手术的实施。③术中的监测、治疗与护理。④意外情况的预防、发现与处理。⑤抗感染药物及其他特殊药物的应用。

术后处理目的在于使病人尽早地顺利康复。主要包含以下几方面：①生命体征与重要脏器功能的监测和异常情况的处理。②维持内稳态平衡与良好的代谢支持。③并发症的防治。④继续给予抗感染药物与措施。⑤病人体内的引流物及其他安置物的管理与创口的处理。⑥术后所需的特殊治疗与护理。⑦并存疾病的必要处理。⑧病人的心理护理。

第一节 术前准备

（一）心理准备

手术既能解除病人痛苦，同时也会给病人带来极大的躯体痛苦和心理刺激。术前病人及其亲属心理活动非常活跃，心理变化和心理矛盾也很多。最常见的心理反应是对手术的恐惧而引起的焦虑。焦虑产生有许多原因，最常见的有以下几种：①对手术效果的担忧；②对麻醉和手术的不理解；③以往手术体验的影响；④医护人员的形象效应。作为医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和安慰的口气对病人作适度的解释，使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗。同时，也应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属或/和单位负责人作详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。另一方面来讲，医护人员在做好病人及其亲属的心理准备的同时，还须做好自身的心理准备，进入恰当的角色。任何手术，不论病人背景如何、手术大小或难易，都应该给予足够的重视，在心理、技术上做好充分的准备。

（二）一般准备

（1）合理的手术时间 病人的术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按照手术的时限性，外科手术可分为三种：①急症手术，如外伤性肠破裂，在最短时间内进行必要的准备后立即手术。在胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术。②限期手术，如各种恶性肿瘤根治术，手术时间虽可选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备。③择期手术，如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。

（2）输血和补液 施行大中手术者，术前应做好血型和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。对有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的病人应在术前予以纠正。对于急诊患者，也需在患者内环境基本纠正之后再行手术，如果一味追求尽早手术，而忽略患者内环境的失衡，患者则往往难以耐受手术创伤，术后很可能会出现器官功能障碍甚至衰竭，导致治疗失败。

（3）营养支持 由于手术创伤和手术前后的饮食限制，必然会使机体消耗增加，热量、蛋白质和维生素摄入不足，以致影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。因此，病人术前应补充足够的热量、蛋白质和维生素等营养物质。

（4）预防感染 手术前应采取多种措施提高病人的体质，预防感染，如及时处理龋齿或已发现的感染灶；病人在手术前不与罹患感染者接触等。术中严格遵循无菌技术原则、手术操作轻柔、减少组织损伤等是防止手术野感染的重要环节。下列情况需要预防性应用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。

（5）胃肠道准备 患者的胃肠道准备包括：胃肠道手术患者在术前1d开始改食流质饮食；各类手术前8～12h开始禁食，术前4h开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。必要时可用胃肠减压。有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。实行结直肠手术，酌情在术前1d及手术当天清晨行清洁灌肠，并于术前2～3d开始口服肠道制菌药物（如卡那霉素、甲硝唑等），以减少术后并发感染的机会。

（6）其他 手术前夜，可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。进手术室前，应排尽尿液。估计手术时间长，或是盆腔手术，应留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。由于疾病原因或手术需要，可在术前放置胃管。术前应取下病人的可活动义齿，以免麻醉或手术过程中脱落或造成误咽或误吸。手术区域的皮肤毛发一般不作常规剃除，位于头皮、腋部、会阴部的备皮范围以不影响手术操作为度。备皮宜在送手术室之前进行，可以避免因日前剃毛所致的皮肤微小破损而存留潜在的感染灶，可减少术后感染的发生。

（三）并发症的诊断与处理

对手术耐受力不良的病人，除了要作一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，做好并发症的诊断和处理。

（1）贫血 贫血（＜80g/L）与营养不良常常同时存在，因慢性失血造成的贫血常伴有营养不良，慢性营养不良也常有贫血。当然，贫血与营养不良也可单独存在。贫血与营养不良可导致细胞代谢障碍、内环境稳态紊乱与器官功能障碍，直接影响病人的手术耐受力、术后切口愈合、组织的修复与器官功能的恢复，影响并发症的发生率与手术死亡率。因此，需要查明原因加以纠正。术前准备时间短促的可行输血，尤其对于慢性失血的病人有效，宜每天输300～400ml，便于病人机体加以调整，不至出现短时期内血容量急速增加的情况。低白蛋白血症（＜30g/L）病人，可输注白蛋白、血浆等。如允许作较长时间（10～14d）的准备，可视病人的胃肠功能给予肠外或者肠内营养支持。

（2）高血压 临床上，一般对40岁以上的人体休息时血压经常超过140/90mm Hg，即认为有高血压。联合国世界卫生组织提出的高血压诊断标准为：① 确诊高血压——成人收缩压 ≥160mmHg或舒张压≥95mmHg; ②临界性高血压——收缩压界于159～141mmHg，舒张压界于94～91mmHg，高血压病人在麻醉和手术中，尤其在麻醉诱导与气管插管时，血压可发生较大的波动，诱发产生脑血管意外、心肌梗死、心力衰竭等严重的并发症。高血压病人的手术危险性与高血压的程度及病期长短呈正相关关系。因此，术前应对高血压的病史程度以及累及心血管的情况作进一步检查，并根据病情给予治疗，使血压控制在180/100mm Hg以下的水平。对血压过高的急诊病例或急需手术而血压难以控制者，可在麻醉前用0.1%硝酸甘油滴鼻或舌下含化0.6mg硝酸甘油片；若无效，可再静脉滴注0.01%的硝普钠或硝酸甘油来降压。有病史的病人常可得到有效的控制，而那些无自觉症状或不知有高血压病史者常被忽视。

（3）冠状动脉缺血性心脏病（冠心病）随着外科学和麻醉学的发展，冠心病病人的非心脏手术适应证明显放宽，同时，老年病人数也在增加，术前对冠心病的诊断与处理应加重视。麻醉、手术以及并发症对心肌梗死的损害可概括为两类：①增加心肌氧耗的因素，如心动过速、高血压、发热所致的容量负荷过大等；②减少氧释放的因素，如低血压、低氧血症、贫血以及低血容量等。心肌缺氧增加而氧供减少，这对已有缺血性心肌损害的病人，可诱发心脏并发症或使心功能处于代偿状态的心脏发生衰竭。外科学病例可并存隐匿性冠心病，其诊断主要依靠心电图检查与心电图运动试验及其他检查方能得出诊断。

冠心病病人的手术时机可按下列情况加以选择：①近期无心肌梗死，无心绞痛发作，心电图检查未证实有明显心肌梗死和严重的心律紊乱，心功能代偿良好，可按计划经过准备施行手术。②对有心绞痛发作，特别是不稳定型心绞痛或心电图提示冠状动脉供血明显不足及有严重的心率紊乱者，择期性手术都应延迟到心绞痛被控制，冠状动脉血供改善，心律正常后方可施行手术。6个月内发生过心肌梗死的病人应慎重选择手术时机。急性心肌梗死后3个月内手术，再梗死的发生率为37%;3～6个月内为16%;6个月以上为5%。无迫切性的择期性手术，应尽量推迟至6～12月后进行；③对那些心绞痛已使病人丧失工作能力，药物疗法不能控制症状，有严重的左冠状动脉主支阻塞或轻度运动后即出现明显的缺血症状的病例，原则上不宜进行非心脏手术，为治疗那些危及生命疾病的手术，应先考虑作冠状动脉搭桥术，动脉腔内成形术等改善冠状动脉血供再施行非心脏手术，以减少围手术期心肌梗死的发生。

（4）慢性呼吸道疾病及肺功能不全 术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前尤应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物的贮留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。胸部X线检查可以鉴别肺实质病变或胸膜腔异常；红细胞增多症可能提示慢性低氧血症；PaO2＜8.0kPa（60mmHg）和PaCO2＞6.0kPa（45mmHg），围手术期肺并发症可能增加。对高危病人，术前肺功能检查具有重要意义，第1秒钟最大呼气量（forced expiratory volume in 1s, FEV1）＜2L时，可能发生呼吸困难，FEV1＜50%，提示肺重度功能不全，可能需要术后机械通气和特殊监护。

如果病人每天吸烟超过10支，停止吸烟极为重要。戒烟1～2周，黏膜纤毛功能可恢复，痰量减少；戒烟6周，可以改善肺活量。术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量，可以减少肺部并发症。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1～2周；如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张药；喘息正在发作者，择期手术应推迟。

（5）慢性肾功能不全 慢性肾功能不全者发生术后肾功能衰竭的常见诱因为术中肾脏缺血、术后感染及滥用肾性毒性药物。慢性肾炎、肾盂肾炎、肾小动脉硬化、肾结核、系统性红斑狼疮、糖尿病、高血压等均可引起肾功能不全。术前必须作有关检查，以免遗漏。慢性肾功能不全常并有高血钾、酸中毒、体液平衡失调、贫血、营养不良、出血体质及易感染倾向等，术前应作进一步检查及处理，以减少术后并发症发生。

（6）糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者显著升高。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症（如心血管、肾疾病）和血糖控制情况，并作相应处理：①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。②口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲（chlorpropamide），应在术前2～3d停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）较为适宜。③平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。④伴有酮症酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡（特别是低血钾）。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。严重的、未被认识的低血糖危险性更大。

（7）慢性肝功能不全 我国外科手术病人常并存有慢性肝炎或肝炎后肝硬化，且有些病人并无自觉症状，甚至对此一无所知。除肝炎后肝硬化外，也有血吸虫病肝硬化、酒精性肝硬化。肝硬化病人术后并发症与死亡率明显较非肝硬化者为高。

肝功能的检测方法甚多，但至今尚无一项实验能对肝脏病变程度作出完全正确的反映。术前各项肝功能检查均属正常，术时却发现有明确的肝硬化，术后出现黄疸、腹水等肝功能失代偿的症状。故肝功能的各项检查均应结合临床作出全面考虑和具体分析。黄疸、低蛋白血症、凝血酶原时间延长常代表着肝功能不全，应该加以重视。转氨酶的增高尤其伴有乏力、纳差、便溏等症状时，常代表着肝炎病变尚未完全被控制或仍在活动期。

HBsAg、抗HBs、抗HBc、HBsAg、抗HBe的测定有助于了解病人慢性肝炎的活动情况，HBsAg阳性并不是手术禁忌证。

肝功能不全病人术前应给予充分的准备，以期肝功能得以改善；增加蛋白质的供应；补充多种维生素，特别是维生素K。有可能时，血清白蛋白应达到50g/L、凝血酶原时间延长的情况应得以纠正。

（8）下肢深静脉血栓形成的预防 由于静脉血栓形成有一定的并发症发生率和死亡率，所以凡是大手术时应预防这一并发症的发生。围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄＞40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶物缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高黏度综合征（hyperviscosity syndromes）。血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。为此，有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林（近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用）。对于高危病人（如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者），可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等，对预防静脉血栓形成有积极意义。

第二节 术后处理

手术后处理是围手术期处理的一个重要阶段，是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁。术后处理得当，能减轻手术应激、减少并发症的发生。及时发现异常情况，以便积极处理后转危为安。恰当的术后处理能使患者早期康复。

（一）常规处理

（1）术后医嘱及术后病程录 术后立即完成术后医嘱及术后病程录这两项医疗文书，特别是术后病程录不能忽略。病情变化存在不可预见性，一旦术后发生病情突变，在场的急救医师唯有从术后病程录中得知术中发现、手术过程及手术名称等信息，作为实施急救的重要参考资料。术后医嘱应很完整，包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。

（2）监测 手术后多数病人可返回原病房，需要监护的病人可以送进外科重症监测治疗室（in-tensive care unit, ICU）。常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率、每小时（或数小时）尿量，记录出入水量。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应予无创或有创监测中心静脉压（central venous pressure, CVP），肺动脉楔压（经Swan-Ganz导管）及心电监护，采用经皮氧饱和度监测仪动态观察动脉血氧饱和度。

（3）静脉输液 长时间手术过程中，经手术野有很多不显性液体丢失，术中广泛解剖和组织创伤又使大量液体重新分布到第三间隙，可能使有效循环血量减少。因此，病人术后应接受足够量的静脉输液直至恢复进食。术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔病人，术后24h内需补给较多的晶体液。但心功能不良者若晶体液输入过量又可以导致肺水肿和充血性心力衰竭。休克和脓毒症病人由于液体自血管外渗至组织间隙后可使血容量不足，而全身则出现组织水肿，此时估计恰当的输液量显得十分重要。

（4）引流物的处理 根据治疗的需要，术后患者常需放置引流物。除伤口内放置的引流物外，还有放在体腔内和空腔器官内的引流物（或管）。各种引流物的放置均有一定的适应证和作用。手术后对引流物要予以妥善固定，防止滑脱至体外或滑入伤口、体腔或者空腔器官内。连接吸引装置要正确无误，处理引流物时要严格执行无菌技术。每日需观察引流液的量和性质，并予以记录，以便比较和判断病情的变化。

（二）体位

手术后卧式的选择应根据麻醉方式、患者状态、原发病的性质、术式等因素，让患者处于舒适和便于活动的体位。除非有禁忌，全身麻醉尚未清醒的患者均应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管，直到清醒。蛛网膜下腔阻滞的病人，亦应取平卧或头低卧位6～12h，以防止因脑脊液外渗致头痛。硬脊膜外腔阻滞、局部麻醉等病人，可根据手术需要安置卧式。

施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡卧位。施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，以便于呼吸及有效引流。腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。

休克病人，应取平位，或下肢抬高20°，头部和躯干抬高15°～25°的特殊体位。肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。

（三）各种不适的处理

（1）疼痛 麻醉作用消失后，切口受到刺激时会出现疼痛。术后疼痛可引起呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌功能变化，甚至引起并发症。胸部和上腹部手术后疼痛，使患者自觉或不自觉固定胸肌、腹肌和膈肌，不愿深呼吸，促成肺膨胀不全。活动减少，引起静脉淤滞、血栓形成和栓塞。术后疼痛也会致儿茶酚胺和其他应激激素的释放，引起血管痉挛、高血压，严重的发生中风、心肌梗死和出血。有效的止痛会改善大手术的预后。常用的麻醉类镇痛药有吗啡、哌替啶和芬太尼（fentanyl）。临床应用时，在达到有效镇痛作用的前提下，药物剂量宜小，用药间隔时间应逐渐延长，及早停用镇痛剂有利于胃肠动力的恢复。硬膜外阻滞可留置导管数日，连接镇痛泵以缓解疼痛，特别适合于下腹部手术和下肢手术的病人。

（2）呃逆 手术后发生呃逆者并不少见，持续不断的呃逆使患者极为烦恼，影响休息和睡眠术后8～12h内发生呃逆多属神经刺激反射所致，常可自行停止。术后持续较久的呃逆，要考虑有无胃潴留、胃扩张等。呃逆的原因，施行上腹部手术后，如果出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染之可能。此时应作CT、X线摄片或B超检查，一旦明确有膈下积液或感染，需要及时处理。对于一般的术后呃逆者，可采用压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气、积液，以及给予镇静或者解痉药等措施。不明原因而症状顽固者，可考虑在颈部用0.25%利多卡因作膈神经阻滞。

（3）腹胀 腹胀多见于腹部手术后。腹膜后的脊柱手术、肾切除术等也可引起术后腹胀。此时胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多。一般情况下，腹胀在术后2～3d即自行消退，不需特殊处理。如腹胀严重，可给患者放置胃管作持续性胃肠减压，或放置肛管排气减压。芒硝外敷脐部，针刺足三里、气海、大肠俞等穴位，也有减轻腹胀的作用。严重腹胀可因膈肌升高而影响呼吸功能，也可压迫下腔静脉而影响血液回流，对胃肠吻合口和腹壁切口的愈合也会有明显影响，且无肠鸣音闻及，要怀疑腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹气过水声或者金属音，则往往提示为术后早期的粘连性肠梗阻。虽不需急症手术，但应作针对性的处理。

（4）术后发热 术后1～3d内发热属机体对手术创伤的应激反应，不需作特殊处理，更不应随意使用抗生素。对热度较高者（39℃），可采取降温措施，如乙醇擦浴、冰袋置于体侧和头部等，以减轻患者的不适。药物降温的常用药是水杨酸盐类，以免出汗过多引起虚脱。若患者术后3～4d仍发热不退，则应考虑有感染并发症的可能。首先应检查手术切口有无感染征象。其次检查有无肺不张或者肺炎，或者肾盂肾炎、膀胱炎等。必要时行血、尿检查，B超或者CT等可能获得感染灶的证据，发现异常后应及时处理。若排除了各种感染可能性的持续性高热者，若留有中心静脉营养导管，则应考虑导管性脓毒症可能，应予拔出。

（5）尿潴留 手术后尿潴留较为多见，尤其是老年病人。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯在床上排尿等，都是常见原因。凡是手术后6～8h尚未排尿，或者虽有排尿，但排出甚少，次数频繁，都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查。如发现有明显浊音区，应及时处理。安抚病人情绪，如无禁忌，则协助病人坐于床边或立起排尿。下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛镇静药解除切口疼痛，亦能促使病人自行排尿。如采用上述措施无效，则可在严格无菌操作下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿量超过500ml者，应留置导尿管1～2d。

（四）缝线拆除

缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄等来决定。一般头部、面部、颈部在术后4～5d拆线，下腹部、会阴部在术后6～7d拆线，胸部、上腹部、背部、臀部在术后7～9d拆线，四肢在术后10～12d拆线（近关节处可适当延长），减张缝线14d拆线。青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口，也应推迟1～2d拆线。

对于初期完全缝合的切口，拆线时应记录切口愈合情况，可分为三类：①清洁切口（Ⅰ类切口），指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术等。②可能污染切口（Ⅱ类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。③污染切口（Ⅲ类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。切口的愈合也分为三级：①甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。②乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。③丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。应用上述分类分级方法，观察切口愈合情况并作出记录。如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ /甲”，胃大部切除术后切口血肿，则记以“Ⅱ /乙”，其余类推。

第三节 术后并发症的防治

手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可由原发病、手术或一些不相关的因素引起。有时候原已存在的并发症又可导致另一并发症（如术后大出血可能引起心肌梗死），主要包括以下几个方面。

（一）术后出血

术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线或夹子脱落，凝血功能障碍等，都是造成术后出血的原因。

【临床表现和诊断】术后出血可以发生在手术切口、空腔器官及体腔内。腹腔手术后24h之内出现休克，应考虑到有内出血。表现为口干、烦躁，心率持续增快，血压下降，尿排出量减少，外周血管收缩。如果出血持续，腹围可能增加。血红细胞比容在4～6h内常无显著变化，对快速失血病例的诊断价值有限。B超检查及腹腔穿刺，可以明确诊断。胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100ml，就提示有内出血。胸部X线片，可显示胸腔积液。术后循环衰竭的鉴别诊断包括肺栓塞、心律失常、气胸、心肌梗死和严重的过敏反应等。中心静脉压低于0.49kPa（5cm H2O）；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，都提示有严重术后出血。

手术时务必严格止血，结扎务必规范牢靠，关闭切口前务必检查手术野。一旦确诊术后出血，根据出血量多少决定是否再次手术止血。术中应清除血凝块，用盐水冲洗腹腔，放置引流管。

（二）术后发热与低体温

（1）发热 发热是术后最常见的症状，约72%的病人体温超过37℃,41%高于38℃。术后发热一般不一定表示伴发感染。非感染性发热通常比感染性发热来得早（分别平均在术后1.4d和2.7d）。术后第一个24h出现高热（＞39℃），如果能排除输血反应，多考虑链球菌或梭状杆菌感染，吸入性肺炎，或原已存在的感染。非感染性发热的主要原因：手术时间长（＞2h），广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂（氟烷或安氟醚）引起的肝中毒等。如体温不超过38℃，可不予处理。高于38.5℃，病人感到不适时，可予以物理降温，对症处理，严密观察。感染性发热的危险因素包括病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。

（2）低体温（hypothermia）轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。然而明显的低体温会引起一系列的并发症：周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。深度低体温通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。术中应监测体温。大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔，术后注意保暖，可以预防术后低体温。

（三）呼吸系统并发症

术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。年龄超过60岁，呼吸系统顺应性差，残气容积和呼吸死腔增加，有慢性阻塞性肺疾患（慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺纤维化），更易招致呼吸系统并发症。

（1）肺膨胀不全及肺部感染 上腹部手术的患者，肺膨胀不全发生率为25%，多见于老年、肥胖，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。常在肺底部可以发现浊音或实音区，听诊时有局部湿啰音，X线检查见典型肺不张征象。继发感染时，体温明显升高，白细胞和中性粒细胞计数增多。

【预防和治疗】保持顺畅的呼吸活动是主要的预防措施，叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸入支气管扩张剂和溶黏蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。必要时可考虑气管切开，同时给予抗生素治疗。

（2）肺脂肪栓塞90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome）多发生在创伤或术后12～72h。临床表现有神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和上臂出现瘀斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变等。一旦出现症状，应立即行呼气末正压通气和利尿治疗。预后与呼吸功能不全的严重程度相关。

（四）术后感染

（1）腹腔脓肿和腹膜炎 表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT扫描常能明确诊断。腹腔脓肿定位后可在B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流。选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。

（2）真菌感染 临床上多为假丝酵母菌（念珠菌）所致，常发生在长期应用广谱抗生素的病人，若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应想到真菌感染的可能性。应行一系列的真菌检查，包括血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎（candida endophthalmitis）。治疗可选用两性霉素B（amphotericin B）或氟康唑（flu-conazole）等。

（五）切口并发症

（1）血肿、积血和血凝块形成 是最常见的并发症，几乎都归咎于止血技术的缺陷。促成因素有服用阿司匹林，小剂量肝素，原已存在的凝血障碍，术后剧烈咳嗽以及血压升高等。表现为切口部位不适感，肿胀和边缘隆起、变色，血液有时经皮肤缝线外渗。甲状腺、甲状旁腺或颈动脉术后引起的颈部血肿特别危险，因为血肿可迅速扩展，压迫呼吸道。小血肿能再吸收，但伤口感染概率增加。治疗方法：在无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管，再次缝合伤口。

（2）血清肿（seroma）切口血清肿系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管（如乳房切除术、腹股沟区域手术等）有关。血清肿使伤口愈合延迟，增加感染的危险。皮下的血肿可用空针抽吸，敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚。腹股沟区域的血清肿多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险，可让其自行吸收。如果血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术室探查切口，结扎或缝合结扎淋巴管。

（3）伤口裂开 伤口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。腹壁全层裂开常有腹腔内脏膨出。切口裂开可以发生在全身各处，但多见于腹部及肢体邻近关节的部位，主要原因有：①营养不良，组织愈合能力差；②切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧、组织对合不全等；③腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽或严重腹胀。切口裂开常发生于术后1周之内。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然裂开，有淡红色液体自切口溢出。除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称部分裂开；切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。

【预防和治疗】缝线距伤口缘2～3cm，针距1cm，消灭死腔，引流物勿通过切口。除根据其原因采取适当措施外，对估计发生此并发症可能性很大的病人，可使用以下预防方法：①在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；②应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；③及时处理腹胀；④病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力；⑤适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。

切口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压。切口部分裂开的处理，按具体情况而定。

（4）切口感染 表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物（浅表伤口感染），伴有或不伴有发热和白细胞增加。

【处理原则】在伤口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。清洁手术，切口感染的常见病原菌为葡萄球菌和链球菌，会阴部或肠道手术切口感染的病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛，应选用相应的抗菌药治疗。累及筋膜和肌肉的严重感染，需要急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素（含抗厌氧菌药物）。

（六）泌尿系统并发症

（1）尿潴留 手术后尿潴留较为多见，尤其是老年病人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等，都是常见原因。诊断和处理同前述。

（2）泌尿道感染 下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染。泌尿道原已存在的污染，尿潴留和各种泌尿道的操作是主要原因。短时间（＜48h）膀胱插管的患者，约5%出现细菌尿，然而有临床症状的仅为1%。急性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，伴轻度发热。急性肾盂肾炎则有高热、腰部疼痛与触痛。尿液检查有大量白细胞和脓细胞，细菌培养有确诊价值。

预防和治疗：术前处理泌尿系统感染，预防和迅速处理尿潴留，在无菌条件下进行泌尿系统操作。治疗包括足量的液体，膀胱彻底引流和抗生素的应用。

（七）下肢深静脉血栓形成

术后下肢深静脉血栓形成的发生率并不高。涉及盆腔和髋关节的手术，患者制动和卧床较久，可使下肢血流变慢。此时若患者存在血管壁损害和血液高凝状态，则就成为下肢深静脉血栓形成的主要原因。

【预防和治疗】下肢深静脉血栓形成若未能及时发现和治疗，将严重影响今后患者下肢的静脉回流，留下后遗症。血栓脱落可导致致命的肺栓塞。因此要重视下肢深静脉血栓形成的预防。常用的方法有术后加强踝关节的伸屈活动，以加速血液回流，防止静脉内血液淤滞。注射小剂量肝素抗凝和低分子右旋糖酐减轻血液的黏滞度，以消除血液的高凝状态。对于早期血栓形成病程不超过3d的患者，可用尿激酶溶栓疗法。中央型血栓病程在48h以内者，可以试行切开取栓术；72h以内者，可用溶栓疗法。对病程超过3d的混合型病变，仅能采用抗凝疗法（肝素和香豆素类衍化物），以防血栓蔓延。

参考文献

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[2]中华医学会．临床技术操作规范（普通外科分册）[M]．北京：人民军医出版社，2009.