普外亚专科疾病诊疗学
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第六章 疼痛治疗

第一节 疼痛的概念

国际疼痛研究协会将疼痛(pain)定义为:由机体组织损伤或潜在的组织损伤,或可以用组织损伤描述的一种人体不愉快的感觉和情绪体验。因此,疼痛是人对机体特定区域伤害性刺激的一种主观感受。不同个体对疼痛的感受不同,同一个体在不同时期、不同状态下对疼痛的反应存在差异。疼痛是许多疾病常见或主要的症状,可引起机体发生一系列病理生理变化。如手术后疼痛则影响病人术后的恢复,慢性疼痛可严重影响病人正常生活。疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征的第五体征而日益受到重视。

一、疼痛的临床分类

疼痛的分类尚无统一标准,临床上常用的有以下几种。

(1)按疼痛的神经生理机制可分为 ①伤害感受性疼痛,包括由各种伤害性刺激所导致的躯体痛和内脏痛;②非伤害感受性疼痛,包括神经病理性疼痛(neuropathic pain)和精神性或心理性疼痛(psychogenic pain)。神经病理性疼痛指神经系统本身病变所导致的疼痛。其中,疼痛发源于脊髓或脑时,称之为中枢性疼痛(central pain);发源于末梢神经时,则称之为末梢性疼痛(peripheral pain)。精神性疼痛指无明确的伤害性刺激及神经性原因的疼痛。

(2)按疼痛持续时间可分为 ①急性疼痛(acute pain),发病突然,指创伤、手术、急性炎症、急性脏器缺血,如心肌梗死等;急性脏器梗阻,如肠梗阻、胆道梗阻、输尿管梗阻等;胃肠道穿孔等引起的疼痛。②慢性疼痛(chronic pain),发病缓慢或由急转慢,持续时间长或间断发作,超过数月者,如慢性腰腿痛、晚期癌症痛等。

(3)按疼痛在躯体的解剖部位可分为 头痛,颌面痛,颈项痛,肩及上肢痛,胸痛,腹痛,腰背痛,盆腔痛,下肢痛,肛门、会阴痛等。

(4)按疼痛的发生深浅部位可分为 ①浅表痛,位于体表皮肤或黏膜,以角膜及牙髓最敏感。特点为定位明确,比较局限,性质多为针刺刀割样锐痛。主要由δ有髓神经纤维传导。②深部痛,内脏、关节、韧带、胸膜、腹膜等部位的疼痛。一般为钝痛,不局限,病人常常难以明确指出疼痛部位。主要由C类无髓神经纤维传导。内脏痛是深部痛的一种,可能伴有牵涉痛。

(5)按疼痛的表现形式可分为 ①局部痛;②放射痛;③牵涉痛等。

(6)按疼痛的性质可分为 ①刺痛;②灼痛;③酸痛;④胀痛;⑤绞痛;⑥钝痛等。

二、疼痛程度的评估

(1)评估原则 常规、量化、全面、动态。即:①相信患者的主诉。相信病人的主诉是评估疼痛的关键。疼痛是病人对其所经受疼痛的任何表述,只要病人说它存在,疼痛就存在。因此评估疼痛时自始至终都要相信病人,以建立良好的护患关系,鼓励病人讲出疼痛的经历,使医护人员获得病人疼痛最客观的资料。②全面评估疼痛。③动态评估疼痛。④疼痛相关的心理社会因素。评估疼痛时应注重病人的年龄、性别、性格和文化背景。一般来说,年长者较年幼者、男性较女性的疼痛耐受力高;性格外向者较性格内向者对疼痛的反应更强烈;疲倦、紧张、焦虑和恐怖能降低痛阈值,增加疼痛的感觉。各人的经历、宗教信仰、家庭、文化背景等都会对疼痛的评估产生影响。

(2)疼痛评估要素 ①疼痛的诱因、性质、部位、程度、持续时间、发生频率及有无伴随症状。②疼痛引起的生理反应,如心率加快、出汗等,观察患者不舒适的非语言暗示,尤其是无法有效沟通的患者。③确认疼痛对生活品质所造成的影响,如睡眠、食欲、活动、认知、情绪、人际关系、工作表现及角色责任等方面。④患者对疼痛的认知反应,如焦虑、恐惧、疼痛的危害性、应对方式等。⑤患者以往与疼痛相关的经验,包括慢性疼痛的个人或家族史。⑥患者过去曾使用过的有效的疼痛控制措施。⑦文化因素对疼痛认知和疼痛反应的影响。⑧疼痛治疗的效果及不良反应。

(3)疼痛评估的重点 包括以下五个步骤:停、看、问、听、记。①停:当病人疼痛或是发出呻吟声,应停止手边的工作,并到病人身旁,主动询问是否有疼痛;②看:观看病人是否有皱眉、脸色苍白、身体扭曲等痛苦表现;③问:耐心地问病人疼痛情况,包括问病人有多痛,痛了多久时间,哪里痛,怎样痛(如抽痛、酸、刀割、麻等),加重疼痛的原因(如起床、翻身、走动、咳嗽等)及缓解的方法;④听:仔细听清楚病人说出对疼痛的感觉;⑤记:记录病人的疼痛情况。

(4)评估方法

①视觉模拟标尺评分法(VAS):该方法为日本学者发明,是应用最广泛的单维测量工具。线性视觉模拟尺为一条10cm长的水平线或垂直线标尺,在标尺的两端,标有从0~10的数字,数字越大,表示疼痛程度越强。使用时先向病人解释0代表无痛,1代表最轻微的疼痛,10代表最严重的疼痛,最后了解病人对疼痛的感受处在标尺的哪个位置。虽然VAS是一种简单有效的测量方法,但需要抽象思维,用笔标记线时需要必要的感觉、运动及知觉能力,应用于老年人时不成功应答率较高。因此,VAS不适合于文化程度较低或认知损害者。当用于抽象思维能力轻度受损者时垂直型较水平型更好。

②语言描述评分法(V RS):由一系列描绘疼痛的形容词组成。将疼痛程度分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛和极度疼痛五级。无痛(1分);轻度疼痛(2分):有痛感但可以忍受,能正常生活,此阶段睡眠尚未受到打扰;中度疼痛(3分):疼痛不能忍受,患者要求用止痛药,此阶段睡眠已受到干扰;重度疼痛(4分):疼痛剧烈,可伴有自主神经功能紊乱(出汗、烦躁、血压和心率改变),被动体位,睡眠受到严重干扰,须用镇痛剂;极度疼痛(5分):患者能够想象的最剧烈疼痛。每级为1分。方法简便,病人容易理解,但不精确,不适合临床科研。

③数字疼痛分级法(N RS):此法既简单又容易掌握,护士也宜宣教,缺点是分度不精确,有时病人难以对自己的疼痛定位(图6-1)。

图6-1 数字疼痛分级

用0~10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,“0”为无痛,“10”为最剧烈疼痛,1~3为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠),4~6为中度疼痛,7以上为重度疼痛(疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒)。询问患者疼痛的严重程度并作标记,或患者自己圈出数字,此法目前临床上较为常用。

④“长海痛尺”评估法:“长海痛尺”将NRS和VRS-5有机结合的一种疼痛评估方法,在VRS-5的基础上,对疼痛标尺作出具体解释,使病人更容易接受,结果相对准确,减少疼痛评估误差。

⑤Wong-Baker面部表情量表法:该方法用6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度(图6-2)。

图6-2 Wong-Baker面部表情量表法

对使用0~10数字评分法有困难的成人和年龄≥3岁的儿童,可使用此方法评估疼痛程度,向患者解释每一张脸都代表一个人,他因没有任何疼痛而很高兴,或者因为有一些很严重的疼痛而感到悲伤难过。脸谱0代表没有任何疼痛感觉,从而感到很快乐;脸谱2代表有一点点疼痛的感觉;脸谱4代表有点疼痛;脸谱6代表疼痛更多了;脸谱8代表比较严重的疼痛;脸谱10代表你所能想象的最严重的疼痛,但这种疼痛并不是指一定要通过哭泣来反映。测试时医护人员指着每一张脸谱用语言解释相应的疼痛程度,让患者选择最能够表示其自身疼痛情况的脸谱,并记录数字。

⑥行为疼痛评估量表:适用于无法配合完成护理评估的成人及婴幼儿,但不适用人工气道患者,它的基础:疼痛的生理反应,姿势、哭泣、呻吟等;包括五个子项目,单项0~2分,总分0~10分。具体见表6-1。

表6-1 行为疼痛评估量表

⑦危重症患者CCPOT量表:此疼痛评估法主要从患者的面部表情、动作、肌张力、声音及对机械通气的依从性、活动时的疼痛情况来进行评估。具体见表6-2。

表6-2 危重症患者CCPOT量表

第二节 疼痛对生理的影响

这是疼痛刺激引起机体应激反应。交感—内分泌系统功能亢进,儿茶酚胺及肾上腺皮质激素分泌增多,机体分解代谢功能增强,神经系统功能亢进引起疲劳,机体血压升高、心率加快引起头晕目眩等。某些脏器如胃血管收缩而影响脏器功能可引起食欲减退。此外,术后疼痛可引起心、脑血管意外,长期慢性疼痛可引起记忆减退、烦躁、消瘦等。机体在受到伤害刺激时不仅感觉疼痛,同时往往伴有情绪的变化,表现为一系列的躯体运动性反应和自主神经内脏性反应。

(1)精神情绪反应 短期急性疼痛可导致病人情绪处于精神兴奋、焦虑烦躁,甚至哭闹不安。长期慢性疼痛可导致抑郁,对环境淡漠,反应迟钝,甚至绝望。

(2)神经—内分泌系统及代谢 疼痛刺激可引起应激反应,促使体内释放多种激素,如儿茶酚胺、皮质激素、血管紧张素Ⅱ、促肾上腺皮质激素、醛固酮、抗利尿激素和生长激素等。由于促进分解代谢的激素分泌增加,合成代谢激素分泌减少,使糖原分解和异生作用加强,从而导致水钠潴留,血糖水平升高,酮体和乳酸生成增加,机体呈负氮平衡。

(3)心血管系统 疼痛可兴奋交感神经,血中儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ水平的升高可使病人血压升高,心率加快,心律失常,增加心肌耗氧量。这些变化对伴有高血压、冠脉供血不足的病人极为不利。剧烈的深部疼痛有时可引起副交感神经兴奋,引起血压下降,心率减慢,甚至发生虚脱、休克。疼痛常限制病人活动,使血流缓慢,血液黏滞度增加,对于深静脉血栓的病人,可能进一步加重原发疾病。

(4)呼吸系统 腹部或胸部手术后疼痛对呼吸功能影响较大。疼痛引起肌张力增加及膈肌功能降低,使肺顺应性下降;病人呼吸浅快,肺活量、潮气量、残气量和功能残气量均降低,肺泡通气/血流比例下降,易产生低氧血症等。同时病人可因疼痛而不敢用力呼吸和咳嗽,积聚于肺泡和支气管内的分泌物不易排出,易并发肺不张和肺炎。

(5)消化系统 疼痛可导致恶心、呕吐等胃肠道症状。慢性疼痛常引起消化功能障碍,食欲不振。

(6)泌尿系统 疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿无力,同时由于反射性肾血管收缩,垂体抗利尿激素分泌增加,导致尿量减少。较长时间排尿不畅可引起尿路感染。

(7)骨骼、肌系统 疼痛可诱发肌痉挛而进一步加重疼痛。同时,由于疼痛时交感神经活性增加,可进一步增加末梢伤害感受器的敏感性,形成痛觉过敏或异常疼痛。

(8)免疫系统 疼痛可引起机体免疫力下降,对预防或控制感染以及控制肿瘤扩散不利。

(9)凝血机制 急性疼痛诱发的应急反应可改变血液黏稠度,使血小板粘附功能增强、纤溶功能减弱,使机体处于一种高凝状态,促进血栓形成,甚至可酿成致命的并发症。

(10)疼痛对机体的“益处” 疼痛表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤,通过神经系统的调节,引起一系列防御反应,保护机体避免伤害。研究显示,疼痛相关的神经反射活动及其递质、介质对机体器官具有保护作用。

第三节 慢性疼痛的治疗

慢性疼痛是指疼痛持续超过相关疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间,或疼痛复发持续超过1个月。临床症状常与自主神经功能表现相关,或与忧虑、疲乏、精神因素以及对社会的不适应有关。

一、慢性疼痛诊疗范围

慢性疼痛诊治主要包括 ①头痛:偏头痛、紧张性头痛;②颈肩痛和腰腿痛:颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损;③四肢慢性损伤性疾病:滑囊炎、狭窄性腱鞘炎(如弹响指)腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎(网球肘); ④神经痛:三叉神经痛、肋间神经痛、截肢后幻肢痛、灼性神经痛、糖尿病神经痛、酒精成瘾性神经痛、带状疱疹痛和带状疱疹后遗神经痛;⑤周围血管疾病:血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征;⑥癌性疼痛、癌症治疗相关痛(主要为手术相关痛、治疗操作相关痛如骨穿和抗肿瘤治疗相关痛); ⑦艾滋病疼痛:由于感觉神经病变和Kaposi肉瘤引发疼痛,常见有头痛、口咽痛、腹痛、胸痛、关节痛、肌肉痛和皮肤痛;⑧心理性疼痛。

二、常用治疗方法

(一)药物治疗

药物治疗是最基本、最常用的疼痛治疗方法。一般慢性疼痛病人需较长时间用药,为了维持最低有效的血浆药物浓度,应采取定时定量用药。如待疼痛发作时才使用药物,往往需要较大剂量且疗效维持时间较短。

1.非甾体类消炎药

这是临床上接触最多的药物之一。常用的药物有:对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、羟布宗(羟保泰松)、萘普生、布洛芬、双氯芬酸等。该类药物的作用机制,主要是通过抑制体内前列腺素的生物合成,降低前列腺素使末梢感受器对缓激肽等致痛因子的增敏作用,并且降低前列腺素本身的致痛作用。该类药物无成瘾性,但不良反应较多,且存在封顶效应,即超过最大有效剂量镇痛作用也不再增加,故应避免同日使用两种同类药物和超量使用。该类药物在临床的应用范围相当广泛。对头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛及月经痛等中等程度的钝痛效果较好,对轻度癌性疼痛(癌痛)也有较好镇痛作用。需要注意的是,该类药物对外伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效。

2.中枢性镇痛药

中枢性镇痛药包括阿片类和非阿片类。阿片类镇痛药主要通过激动分布于中枢神经系统的阿片受体,产生强大的镇痛作用,无封顶作用,多为麻醉性镇痛药。临床上,阿片类药物分为即释型和控(缓)释型,后者由于可以提供稳定的血药浓度,减少了不良反应的发生率,在临床上得到了广泛的应用,常用的药物有硫酸吗啡控释片、盐酸羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂等。这里对具有代表性的硫酸吗啡控释片作详细介绍。硫酸吗啡控释片(商品名美施康定)是一种高稳定性、高水溶性及高生物利用度的药物,采用“继续(Contin)”技术,镇痛时间可延长至12h,可口服或直肠给药,具有给药方便、不良反应小、无成瘾性及封顶效应等优点,便于根据治疗癌痛的个体化原则进行剂量调整,是近十年来控制癌痛的标准性治疗药物。

3.抗惊厥药

抗惊厥药是慢性疼痛辅助用药中的一种。辅助镇痛药物包括:抗癫痫类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果,或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛,其种类选择及剂量调整需要个体化对待。抗癫痫类药物主要用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛,最早的抗癫痫药物(AEDs)是苯妥英钠,距今已有半个世纪的历史了。AEDs包括老的药物有苯妥英钠、卡马西平和丙戊酸,新药包括加巴喷丁、拉莫三嗪、普瑞巴林和奥卡西平。老的AEDs具有骨髓和肝脏毒性作用,因此需要监测血细胞数量和肝功能,新的AEDs基本无这方面的担忧。加巴喷丁对于带状疱疹神经痛、糖尿病性神经病、难治性复杂性区域疼痛综合征(CRPS)1型和偏头痛均有效。其作用机制与抑制性神经递质1-氨基丁酸(GABA)有关,通过增加神经系统中的GABA水平而起作用。加巴喷丁口服吸收好,大部分不与血浆蛋白相结合;在体内不代谢,通过肾脏排出。半衰期为5~9h。最常见的不良反应是嗜睡、腹泻、情绪波动、共济失调、乏力、恶心和头晕。该药物初期使用时应遵循逐渐加量的原则,每隔2~3d加量300mg,直至疼痛缓解满意,目前我国推荐的安全剂量是≤2400mg/d。对长期疼痛病人伴有精神忧郁、情绪低落、言语减少、行动迟缓等症状者,需要加服抗抑郁药,常用药物有丙米嗪、阿米替林、多塞平(多虑平)和马普替林等。对于癌症诱发的神经痛、对阿片类药物耐药者或者对阿片类药物治疗效果不佳者,合用抗抑郁药物有较好镇痛效果。

(二)神经阻滞

神经阻滞是治疗慢性疼痛的主要手段。一般选用长效局麻药,对癌症疼痛、顽固性头痛(如三叉神经痛)可以采用无水乙醇或5%~10%的苯酚,以达到长期止痛的目的。许多疾病的疼痛与交感神经有关,可通过交感神经阻滞进行治疗,例如用交感神经阻滞治疗急性期带状疱疹,不但可以缓解疼痛,使皮疹迅速消退,而且还可降低后遗神经痛的发生率。常用交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰交感神经阻滞。

1.星状神经节阻滞

星状神经节由下颈交感神经阻滞节和第1胸交感神经节融合而成,位于C7—T1前外侧,支配头、颈和上肢。阻滞时在病人肩下垫一薄枕,取颈极度后仰位,在环状软骨平面摸清C6横突。术者用两手指将胸锁乳突肌拨向外侧,使附着于胸锁乳头肌后鞘的颈内动脉和静脉被一起推向外侧。用3.5~4cm长的7号针,在环状软骨外侧垂直进针,触及C6横突,将针后退0.3~0.5cm,回抽无血,注入0.25%布比卡因或1%利多卡因(均含肾上腺素)10ml,注射后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高,即示阻滞有效。适用于偏头痛、灼性神经痛、患肢痛、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎、带状疱疹等。

2.腰交感神经节阻滞

腰交感神经节位于腰椎椎体的前侧面,左右有4~5对神经节,支配下肢,其中L2交感神经节尤为重要。侧卧位操作时,阻滞侧在上,而俯卧位时在下腹部垫一枕头,使背部突出。在L3棘突上缘旁开4cm处作皮丘(局部麻醉),取22G10cm长的穿刺针,经皮丘垂直进针直至针尖触及L3横突,测得皮肤至横突的距离。将针退至皮下,使针向内向头侧均呈30°倾斜,再刺入而触及椎体。然后调整针的方向,沿椎体旁滑过再进入1~2cm,抵达椎体前外侧缘,深度离横突不超过4cm,回抽无血无脑脊液,注入0.25%布比卡因或1%利多卡因(均含肾上腺素)10ml,即可阻滞L2交感神经节。阻滞后下肢温度升高,血管扩张。

(三)椎管内注药

1.蛛网膜下隙注药

蛛网膜下隙注药常用的有5%~10%的酚甘油和80%~100%酒精,利用各种溶液比重的不同,根据脊神经前后根传入通路不同的解剖特点,进行体位调整从而阻断了后根感觉神经但不影响前根的运动神经。适用于晚期癌痛的治疗。

2.硬脊膜外间隙注药

(1)糖皮质激素 主要治疗颈椎病和腰椎间盘突出症。可减轻或消除因脊神经根受机械性压迫引起的炎症,或消除髓核突出后释放出糖蛋白和类组胺等物质引起神经根的化学性炎症,从而缓解症状。①颈椎病:选C6-7或C7—T1间隙穿刺,成功后注入泼尼松龙1.5ml(37.5mg)、地塞米松1ml(5mg),再加0.5%~1%的利多卡因4~5ml。②腰椎间盘突出症:一般选椎间盘突出的上或下一个间隙进行穿刺,成功后注入泼尼松龙2ml(50mg)、地塞米松1ml(5mg)及2%利多卡因4ml的混合药液。一般每周注射一次,3~4次为一疗程。根据病情可间隔1~2月后再治疗一个疗程。除常用泼尼松龙混悬液外,也可用氟美松棕榈酸酯、甲泼尼松龙醋酸酯、醋酸曲安奈德等。

(2)阿片类药物 常用吗啡。因其成瘾问题,多限于癌症疼痛治疗。

(3)局麻药 可单独使用,但常与糖皮质激素或阿片类药物合用。

(四)痛点注射

痛点注射主要用于慢性疼痛疾病,如腱鞘炎、肱骨外上髁炎、肩周炎、肋软骨炎、紧张性头痛及腰肌劳损等。可在局部固定压痛点注药,每一痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1~4ml,加泼尼松龙混悬液0.5ml(12.5mg),每周1~2次,3~5次为一个疗程。

(五)针灸疗法

针灸疗法在我国具有悠久的历史,针刺疗法止痛确切,较灸法常用。适用于各种急、慢性疼痛治疗。针刺方法分为体刺和耳刺两种,体刺疗法较常用。体刺穴位选择原则如下:①近取法,在疼痛部位及其附近取穴,如颈肌筋膜炎取阿是穴;②远取法,根据循经取穴原则,选择与痛处相距较远的腧穴,如腰背痛取委中穴;③远取与近取相结合,如偏头痛取合谷、印堂、攒竹等穴位;④随证取穴,根据某些腧穴具有主治一些特殊病症的特点选穴,如后阴郄、后溪治盗汗,内关、郄门治心区痛等。另可依据辨证施治原则进行诊断和治疗,如腰疼可分寒湿、湿热、瘀血和肾虚等型。

(六)推拿疗法

在治疗时,医生根据病情在病人身体的特定部位或体表穴位,施用各种手法推拿,改善神经肌肉功能,调整脏器的功能状态,以达到治疗的目的。常用于治疗颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌劳损等。

(七)物理疗法

物理疗法简称理疗,包括电疗、光疗、磁疗和超声疗法等。电疗法有短波、超短波、微波等高频电疗,以及直流电离子导入、感应电、电兴奋和间动电疗等。光疗法常用近红外线和远红外线两种,其主要作用是消炎、镇痛、解痉、改善局部血液循环、软化瘢痕和兴奋神经肌肉等。

(八)经皮神经电刺激疗法

经皮神经电刺激疗法是指采用电脉冲刺激治疗仪,通过放置在身体相应部位皮肤上的电极板,将低压的低频和高频脉冲电流透过皮肤刺激神经(主要是Aβ纤维),以提高痛阈、缓解疼痛。

(九)心理疗法

心理因素在慢性疼痛治疗中起着重要作用。心理疗法包括:①意志控制法,在坚定的意志和信心支持下,对疼痛会产生抗痛力量,以使其反应缓解;②转移注意法,尝试用各种方法使病人的注意力转移到其他对病人有意义或有趣的事情上去;③情绪稳定法,情绪的稳定与镇静会使病人的痛觉迟钝,疼痛反应减少;④自我鼓励法,在疼痛时可用自我暗示的方法达到很好的镇痛效果。此外,还有催眠与暗示疗法等。

三、癌症疼痛治疗

约70%晚期癌症病人均有剧烈疼痛,有些病人可能绝望并产生轻生念头。这对病人、家庭和社会都带来很大影响。现在绝大多数癌性疼痛都能得到有效控制。但是,癌症病人常常有严重心理障碍,因此,在积极治疗癌痛的同时,重视心理治疗,做好灵性疗护(灵性疗护是协助人类在不佳的状态中,寻找人生的意义与目标、联系人际关系及寻求内在和外在资源,以超越目前的困境)。

(一)癌痛的三阶梯疗法

基本原则:①根据疼痛程度选择镇痛药物;②口服给药,首先选择口服给药途径,随着剂型的发展,不能口服的有更多的无创给药方式可以选择,临床上尽可能避免创伤性给药途径,以便于患者长期使用,警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用杜冷丁”的做法;③按时给药,应当按照药物半衰期及作用时间,有规律地“按时”给药,目的是使疼痛得到持续的缓解,而不是“按需”给药,例如只在疼痛时给药;④按阶梯用药,应该按照晚期癌性疼痛三阶梯止痛药物治疗原则规定的用药程序,合理使用;⑤个体化用药,药物的选择,必须考虑主要用药、辅助用药和突发痛的处理,根据患者疼痛强度、性质,对生活质量的影响,对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力,个体化地选择药物,确定剂量;⑥注意具体细节,密切观察,认真评估,耐心滴定,及时恰当地预防、处理不良反应,目的是使患者在获得镇痛治疗的同时,不良反应最小,从而提高患者的生活质量。

第一阶梯,轻度疼痛时,选用非阿片类镇痛药,即非甾体类消炎镇痛药物(NSAIDs)和对乙酰氨基酚为主,代表药物如阿司匹林、布洛芬、氟比洛芬及塞来昔布[选择性环氧化酶(COX-2)抑制剂]。第二阶梯,在轻、中度疼痛时,单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛,应加用弱阿片类药物为主的镇痛药物,以提高镇痛效果,如曲马多及可待因等,临床上有即释剂型和缓释剂型之分。一般在出现了中等强度的疼痛[疼痛明显不能忍受,睡眠受影响,数字评分(NRS评分)在4分以上]而NSAIDs不能有效镇痛时,选用第二阶梯的镇痛药。第三阶梯,选用强阿片类镇痛,国内常用的有吗啡、芬太尼,应根据疼痛的强度(如中、重度癌痛者)而不是根据癌症的预后或生命的时限选择用药,常用缓释或控释型。

在疼痛治疗中,常采用联合用药,即加用一些辅助药以减少主药的量和副作用。常用辅助药包括:①弱安定药,如地西泮和艾司唑仑等;②强安定药,如氯丙嗪和氟哌啶醇等;③抗抑郁药,如阿米替林等。

世界卫生组织推荐的三阶梯治疗方案为:第一阶梯,非阿片类药±辅助药;第二阶梯,弱阿片类药±非阿片类药±辅助药;第三阶梯,强阿片类药±非阿片药±辅助药。

(二)椎管内注药

1.硬膜外间隙注入吗啡

可选择与疼痛部位相应的间隙进行穿刺,成功后置入导管以便反复注药。每次注入吗啡1~2mg,用生理盐水10ml稀释,每日1次。

2.蛛网膜下隙内注入神经毁损性药物

常用苯酚或无水乙醇注入蛛网膜下隙,破坏后根神经,使其产生脱髓鞘丧失传导功能从而达到止痛。

(1)苯酚 常用5%~7%酚甘油,为重比重溶液。穿刺点应选择在拟麻痹脊神经根的中间点。病人痛侧向下卧位,穿刺针进入蛛网膜下隙后,将病人向背后倾斜45°(即倒向操作者侧),然后缓慢注入酚甘油0.5ml,最多不超过1ml。这种体位可借助重比重药液下沉,使苯酚集中作用于痛侧神经。注药后保持原体位不变20min。

(2)无水乙醇 是轻比重溶液,病人应采取痛侧向上并前倾45°体位,使拟被麻痹的后根神经处于最高点。穿刺点的确定同上,穿刺成功后注入药0.5ml,需要时酌情补加,总量不超过2ml。注药后维持原体位30min。

(三)放疗、化疗和激素疗法

放疗、化疗和激素疗法均为治疗癌症的方法,同时也可用作晚期癌症止痛。放疗或化疗用于对其敏感的癌瘤,可使肿块缩小,减少由于癌肿压迫或浸润神经组织引起的疼痛。对放疗敏感的癌瘤有精原细胞瘤、鼻咽癌、小细胞肺癌等。对于骨转移癌痛,放疗效果显著。而化疗可用于乳癌、睾丸癌、卵巢癌等。肝动脉插管化疗对治疗肝癌有效。对于一些激素依赖性肿瘤可使用激素疗法,例如雄激素和孕激素用于晚期乳癌,雌激素用于前列腺癌,都能起到止痛的作用。

(四)心理学疗法

心理学疗法包括催眠术、放松疗法、生物反馈、精神治疗以及认知行为治疗。如转移或分散注意力:默数、唱歌、听音乐、看电视、与家人或朋友交谈。放松疗法,如教病人运用简单的注视呼吸锻炼、逐步放松肌肉、音乐松弛法等。

总之,通过多模式方式镇痛使癌症患者的疼痛控制在较理想状态,即三个“3”原则:①数字评估法的疼痛强度<3分;②患者24h疼痛危象次数<3次(24h内需要解救药物次数<3次); ③完成吗啡剂量滴定时间最好在3d内。使患者达到无痛睡眠,无痛休息,无痛活动,从而提高患者的生活质量。

第四节 术后镇痛

术后疼痛是人体对手术创伤刺激的一种反应,它所引起的病理生理改变能影响术后恢复,甚至导致呼吸、泌尿及心血管系统的并发症。

一、镇痛药物

术后镇痛最常用的药物有阿片类药,如吗啡、哌替啶和芬太尼;非阿片类药物,如曲马多等。解热镇痛药因对锐痛和内脏痛疗效差,故较少使用。硬膜外镇痛时局麻药常选用布比卡因,如浓度低于0.2%则对运动神经的阻滞很弱,比较安全。

二、镇痛方法

传统的术后镇痛方法有口服药物,肌肉、皮下、静脉注射药物和直肠给药等。这些方法存在局限性和隐患,如:①不能及时止痛;②血药浓度波动大,有效镇痛时间有限,镇痛效果往往不够满意;③不能个体化用药,对于药物需求量很大的病人常镇痛不全,而对需求量较小的病人又有可能用药过量,抑制呼吸;④重复肌肉注射造成注射部位疼痛,对病人产生不良的心理影响。目前以硬膜外镇痛和病人自控镇痛法为好。

(一)硬膜外镇痛

硬膜外镇痛包括硬膜外单次和持续给药,常选用吗啡。吗啡可透过硬膜外间隙进入蛛网膜下隙,作用于脊髓后角的阿片受体。成人常用剂量为每次2~3mg,用生理盐水稀释至10ml注入,注药后约30min起效;持续6~24h,平均时间为12h。疼痛再度出现时,可重复给药。

不良反应:常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。药液中加入氟哌利多2.5mg,既可增强镇痛,又可减少恶心呕吐的发生。由于注射吗啡可产生延迟性呼吸抑制,故应密切观察,最好控制一次剂量在2~3mg,对老年危重病人更应警惕。

(二)病人自控镇痛(PCA)

病人自控镇痛即病人感到疼痛时,可自行按压PCA装置的给药键,按设定的剂量注入镇痛药,从而达到止痛效果。目前自控镇痛技术广泛应用于术后急性疼痛、分娩痛和肿瘤慢性疼痛等。PCA的优点:符合药液动力学,更容易维持最低有效浓度(M HCA);真正能够做到及时、迅速地给予镇痛药;有利于病人在不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效果。它弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视病人个体差异,以及难以维持血药浓度稳定等问题。PCA装置包括:注药泵;自动控制装置,一般用微电脑控制;输注管道和防止反流的单向活瓣等。

(1)分类 ①病人自控硬膜外镇痛(PCEA),适用于胸背区域疼痛的治疗。②病人自控静脉镇痛(PCIA),起效快,效果可靠,适应范围广;但用药针对性差,全身不良反应大,并发症较多,效果逊于PCEA。

(2)常用术语 ①负荷剂量,指PCA迅速达到无痛所需血药浓度,即最低有效镇痛浓度所需药量;②单次剂量,是指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量;③锁定时间,是指设定的两个单次有效给药的间隔时间,在此期间PCA装置不执行单次剂量指令;④背景剂量,为设定的持续给药量。

(3)注意事项PCA的药物配方种类很多,PCIA主要以麻醉性镇痛药为主,常用吗啡、芬太尼或曲马多等。PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用,常用0.1%~0.2%布比卡因加小量芬太尼或吗啡。无论采用PCIA或PCEA,医护人员都应事先向病人讲明使用的目的和正确的操作方法。PCA开始时,常给一负荷剂量作为基础,再以背景剂量维持。遇镇痛不全时,病人可自主给予单次剂量,以获得满意的镇痛效果。在此期间,医生应根据病情及用药效果,合理调整单次剂量、锁定时间以及背景剂量,达到安全有效的个体化镇痛的目的。

第五节 镇痛治疗后并发症的防治

一、药物治疗常见并发症的防治

1.非甾体类消炎药

①胃肠道的风险:非选择性NSAIDs可以抑制COX-Ⅰ和COX-Ⅱ,由此产生胃、十二指肠黏膜刺激症状和溃疡,其中COX-Ⅱ常由外伤及炎症激发,可较大程度地增强炎症物质的致痛效应,选择性COX-Ⅱ抑制剂特异性抑制COX-Ⅱ的生成,而不影响COX-Ⅰ的合成,故胃肠道风险大大降低。与食物同食可减轻NSAIDs对胃、十二指肠黏膜的损害。如果上述方法无效,可以加用硫糖铝、H受体阻断剂及质子泵抑制剂。应用NSAIDs治疗时,溃疡发生的风险随年龄、消化器官溃疡史以及吸烟史而增加。对于此类患者,有必要预防性使用一些胃黏膜保护剂及抑酸药物。②干扰血小板(PLT)的聚集:大部分NSAIDs药物可干扰PLT聚集,COX-Ⅱ抑制剂对PLT的影响较小。阿司匹林对PLT聚集的抑制不可逆转,且贯穿PLT的一生(4~7d),故对有长期应用阿司匹林药物史的患者,手术前应停药1周。其他NSAIDs药物对PLT聚集的抑制作用,在药物停用后会持续2d左右。③NSAIDs对肾脏的不良作用:包括可逆性肾衰竭、间质性肾炎以及在低肾灌注患者中容易出现的急性管型肾炎。对于高血压、肾衰或充血性心力衰竭的患者,处方中涉及NSAIDs药物时应小心谨慎。④NSAIDs类药物存在天花板效应,即剂量增加而其镇痛效果不增强,但不良作用不断加重的现象。⑤即使按正常推荐的剂量长期服用,对乙酰氨基酚和NSAIDs药物都会产生肝毒性。⑥大剂量的NSAIDs使中枢神经系统兴奋性增高。⑦对阿司匹林或某种NSAIDs过敏的患者可能对其他NSAIDs有交叉过敏反应。⑧长期应用NSAIDs药物,有潜在的心血管并发症风险。

2.阿片类镇痛药

①便秘,是阿片类药物最常见的不良反应。预防便秘可行预防性用药(缓泻剂+大便软化剂,比如车前番泻叶+麻仁丸)、增加液体摄入(盐开水、蜂蜜水、白开水)、增加膳食纤维(菠菜、韭菜、粗粮);如果条件允许,适当参加锻炼。已发生便秘者,应评估便秘的原因和严重程度,排除肠梗阻的可能性,治疗导致便秘的其他原因,滴定泻药用量以达到最大的剂量。阿片类药物增加的同时,泻药剂量也应该增加,目的是为了保持每隔1~2d患者均有一次非用力的顺利排便。如果便秘持续存在,评估便秘的原因和严重程度,检查有无肠道嵌塞,考虑增加其他药物(硫酸镁30~60mg/d,之后需要时给药;果导片和麻仁润肠丸也可以作为选择,不建议使用甘露醇,因其产生的腹泻较为严重);考虑使用肠道动力药物(如甲氧氯普胺,10~20mg,口服,qd);灌肠;考虑换用轴索部位止痛药物或进行神经毁损性治疗措施。②恶心、呕吐,发生率约30%。一般发生于用药早期,症状大多在4~7d缓解;患者出现恶心、呕吐时,应先排除其他原因,如脑转移、化疗、放疗或高钙血症;初用阿片类药物的第1周,如出现恶心呕吐,最好同时服用止吐药。③嗜睡。少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应,数日后可自行消失;少数情况下可持续加重,应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等。应排除其他原因如中枢镇静药、高血钙症等。初次剂量不宜过高,调整剂量按25%~50%幅度逐渐增加;老年人应注意滴定用药剂量治疗,减少阿片类药物剂量,必要时给予兴奋剂咖啡因100~200mg po,哌甲酯5~10mg早、午用,右旋苯丙胺5~10mg qd。针刺:心俞、三阴交、百合及照海。④尿潴留。发生率低于5%,同时使用镇静剂患者发生率高达20%,腰麻术后发生率增加至30%。避免同时使用镇静剂,避免膀胱过度充盈以预防尿潴留。如已有尿潴留,可采用按摩,热水冲会阴部等诱导排尿。针灸:关元、三阴交、膀胱俞、中极、阴陵泉、次髎穴位注射(新斯的明0.5g),必要时留置导尿或换用其他镇痛药物。⑤耐药性。耐药性是反复使用药物后,药效下降,作用时间缩短,此时,需逐渐增加剂量或缩短给药时间,才能维持其治疗效果。耐药性是阿片类药物的正常药理学现象,不影响药物的继续使用。⑥躯体依赖。躯体依赖是一种生理状态的改变,表现为用药一段时间后,突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状。躯体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,可通过逐渐减少剂量来避免戒断症状。⑦成瘾(心理依赖)。其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物,目的不是为了镇痛,而是为了达到“欣快感”,这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。对心理依赖(成瘾)的过于担心,是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因,大量国内外临床实践表明,癌症病人镇痛使用阿片药,成瘾者极其罕见。⑧呼吸抑制。临床表现为呼吸次数≤8次,针尖样瞳孔,二氧化碳分压PaCO2>50mmHg,血压BP<80/50mmHg。一旦发生,保持呼吸道通畅,立即给氧,同时使用阿片类拮抗剂,如纳洛酮0.4mg“缓慢”静脉推注,严重呼吸抑制者每隔2~3min重复给药2mg/500ml葡萄糖或生理盐水,即以0.004mg/ml静脉滴注直到患者恢复自主呼吸。

3.不良反应预防的关键信息

①美施康定及奥施康定口服时不能压碎、掰开或者咀嚼,须整片吞服,否则等于把控释制剂变成即释制剂,导致吗啡短时间内大量吸收,血药浓度迅速升高,不仅镇痛作用增强,而且不良反应多,甚至导致严重的不良反应如呼吸抑制、神志不清等。②不良反应发生及严重程度个体差异大,老年人或肝肾功能不良者药物排泄慢,血药浓度过高,应严格谨慎地进行剂量滴定和调整。③关于哌替啶,止痛作用欠佳,是吗啡的1/8~1/10,维持时间只有2.5~3.5h,不良反应明显,代谢产物半衰期长,需13~18h,反复使用导致蓄积,引起神经、肾毒性,纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥,WHO已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物。

4.药物治疗预防不良反应总结

①注射剂不宜长期用于慢性癌痛,如杜冷丁等;②非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛;③两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用;④复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,如氨酚羟考酮片等;⑤两个长效阿片类药物不宜联合使用;⑥芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者;⑦阿片类药物应尽早和足量使用;⑧阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理;⑨阿片类镇痛药从小剂量用起,规范剂量滴定方法;⑩密切观察病情变化。

二、神经阻滞常见并发症的防治

1.毒性反应

中枢神经系统和心血管系统毒性反应:中枢毒性表现为舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视物模糊、言语不清、肌肉颤搐、意识不清、惊厥、昏迷,甚至呼吸停止;心血管毒性表现为传导阻滞、血管平滑肌和心肌抑制,出现心律失常、心肌收缩力减弱、心排出量减少、血压下降,甚至心脏停搏。一旦发生,立即停药、尽早给氧、加强通气。予地西泮5~10mg静脉或肌肉注射;抽搐、惊厥者还加用2.5%硫喷妥钠缓慢静脉注射。必要时行气管插管控制呼吸。有呼吸抑制或停止、严重低血压、心律失常或心搏骤停者,加用升压药、输血输液,行心肺脑复苏。预防措施:①一次用药量不超过限量;②注药前回抽无回血方可注射;③根据病人具体情况及用药部位酌减剂量;④如无禁忌,向局麻药内加入适量肾上腺素;⑤麻醉前给予巴比妥类或苯二氮类药物,以提高毒性阈值。

2.过敏反应

临床上脂类局麻药过敏者较多,酰酯类极罕见。表现为在使用少量局麻药后,出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿等,严重时可危及生命。一旦发生,立即停药、保持呼吸道通畅、给氧;必要时注射肾上腺素,同时给予糖皮质激素和抗组胺药。因局麻药皮肤试验的假阳性率高达50%,故不必常规行局麻药皮试,若病人有过敏史,可选用酰胺类局麻药。

三、椎管内注药常见并发症的防治

1.蛛网膜下隙阻滞(又称腰麻)

(1)术中并发症 ①血压下降或心率减慢:血压下降可因脊神经被阻滞后,麻醉区域血管扩张,回心血量减少,心排出量降低所致。若麻醉平面超过T4,心脏交感神经被阻滞,迷走神经相对亢进,引起心率减慢。血压下降者,先加快输液速度,增加血容量;必要时加用麻黄碱15~20mg静脉注射,以收缩血管、维持血压;心率减慢者可静脉注射阿托品。②恶心、呕吐:由低血压、迷走神经功能亢进等因素所致,针对原因进行处理,给氧,升高血压以减少迷走神经刺激,必要时用氟哌利多2.5mg镇吐。③呼吸抑制:常见于胸段脊神经阻滞,表现为肋间肌麻痹、胸式呼吸减弱、潮气量减少、咳嗽无力、发绀。应谨慎用药,给氧。一旦呼吸停止立即行气管插管人工呼吸或机械通气。

(2)术后并发症 ①头痛:主要因腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜,脑脊液漏出,导致颅内压下降和颅内血管扩张刺激所致。头痛多出现在麻醉作用消失后6~24h,2~3d最剧烈,7~14d消失,个别病人可持续1~5个月甚至更长时间。预防措施:麻醉时采用细穿刺针,提高穿刺技术,避免反复穿刺,缩小针刺裂孔;保证术中、术后输入足量液体;术后常规去枕平卧6~8h。治疗措施:平卧休息,每日补液或饮水2500~4000ml;给予镇痛或安定类药物;严重者于硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖,必要时采用硬膜外充填疗法。②尿潴留:因支配膀胱的副交感神经恢复较晚、病人不习惯床上排尿所致。预防和措施:术前指导,解释术后易出现尿潴留的原因,指导病人练习床上排尿,并嘱其术后一旦有尿意,及时排尿;为促进排尿,可针刺足三里、三阴交等穴位,或热敷、按摩下腹部、膀胱区;必要时留置导尿。

2.硬脊膜外阻滞

(1)术中并发症 ①全脊髓麻醉:是硬膜外麻醉最危险的并发症。系局麻药全部或大部分注入蛛网膜下腔而产生全脊髓神经阻滞现象。主要表现为病人在注药后迅速出现呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失,甚至呼吸、心跳停止。一旦发生,立即停药,行面罩正压通气,必要时行气管插管维持呼吸;加快输液速度,遵医嘱给予升压药,维持循环功能。②局麻药毒性反应:多因导管误入血管内或局麻药吸收过快所致。因此注药前必须回抽,检查硬膜外导管内回流情况。③血压下降:因交感神经被阻滞,阻力血管和容量血管扩张所致。一旦发生,加快输液速度,必要时静脉注射麻黄碱10~15mg以提升血压。④呼吸抑制:与肋间肌及膈肌运动抑制有关。为减轻对呼吸的抑制,采用小剂量、低浓度局麻药,以减轻运动神经阻滞。同时严密观察病人的呼吸,常规面罩给氧,并做好呼吸急救准备。

(2)术后并发症 ①脊神经根损伤:穿刺针可直接损伤或因导管质硬而损伤脊神经根或脊髓。表现为局部感觉和/或运动的障碍,并与神经分布有关。在穿刺或置管时,如病人有电击样异感并向肢体放射,说明已触及神经,应立即停止进针,调整进针方向,以免加重损伤。异感持续时间长者,可能损伤严重,应放弃阻滞麻醉。脊神经根损伤者,予对症治疗,数周或数月即自愈。②硬膜外血肿:若硬膜外穿刺或置管时损伤血管,可引起出血,血肿压迫脊髓可并发截瘫。病人表现为剧烈背痛,进行性脊髓压迫症状,伴肌无力、尿潴留、括约肌功能障碍,直至完全截瘫。一旦发生,尽早行硬膜外穿刺抽除血液,必要时切开椎板,清除血肿。③导管拔除困难或折断:因椎板、韧带及椎旁肌群强直致导管难以拔出,也见于置管技术不当,导管质地不良、拔管用力不当等情况。如遇到拔管困难,切忌使用暴力,可将病人置于原穿刺体位,热敷或在导管周围注射局麻药后再行拔出。若导管折断,无感染或无神经刺激症状者,可不取出,但应密切观察。

四、病人自控镇痛(PCA)常见并发症的防治

在不同种类的PCA应用方法中,以PCIA和PCEA最为常用。故目前用于PCA的药物仍以阿片类为主。其主要并发症为阿片类药物治疗量引起的不良反应。

(1)阿片类药物并发症的防治 详见阿片类镇痛药物治疗常见并发症的防治。

(2)低血压 由于局麻药及吗啡类药物的扩张血管作用,加上术中血容量相对不足,可出现低血压反应。严密观察血压的变化,定时测量,必要时予停药、扩充血容量、使用升压药等。

(3)锥体外系症状及处理 表现为凝视,双目固定在某一方向,或双眼上翻、颈部不能转动,轻者可给予心理安慰,分散注意力,严重者给予异丙嗪(非那根)或安定、力月西等,并吸氧,观察呼吸等生命体征变化。

(4)机械问题 ①虹吸现象;②输送障碍。观察导管是否通畅、扭曲、受压,镇痛泵固定是否牢固,PCA的设定量是否准确等。

(5)其他如与硬膜外穿刺置管有关的并发症 详见硬脊膜外阻滞常见并发症的防治。

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