第三章 营养支持治疗

第一节 人体营养代谢概述

一、正常情况下的物质代谢

人体能量的物质来源是食物，当人类消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪时，可产生能量或以可用的能量形式贮存。机体需要每日不断地从所摄入食物或贮存的物质中进行能量转换，产生热量和机械做功，以维持机体正常的生命活动。

（1）碳水化合物 碳水化合物的主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。正常情况下，维持成年人机体正常功能所需要的能量中，一般55%～65%由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。食物中的碳水化合物经消化道吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。另外，在得不到外界热量补充的情况下，机体还可以通过糖的异生分解蛋白质和脂肪来补充机体的需要。

（2）蛋白质 蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复。正常情况下，人体蛋白质分解与合成处于平衡状态，当机体患病时，通常促进分解的因素增强，导致蛋白质分解大于合成，使组织器官损伤，机体消瘦，功能减退。

（3）脂肪 脂肪是人体能量的主要贮存形式。食物中的脂质在肠道水解经淋巴系统或直接进入门静脉。脂蛋白在肝内或直接在脂肪组织中水解，以三酸甘油酯的形式贮存起来。当碳水化合物摄入不足时，脂肪动员分解甘油和脂肪酸，甘油经糖异生过程转化为葡萄糖再氧化供能；游离脂肪酸氧化产生乙酰辅酶A经三羧酸循环提供能量。

二、营养状态的评定

营养状态的评定可用于估计患者有无营养不良及其程度，是否需营养支持治疗。目前常用的方法有：

（1）人体测量 ①身高与体重：身高是较恒定的参数，可用以估算营养需要量；病人住院时体重与健康时比较，如无水肿，体重下降30%以上可认为是重度营养不良，下降20%～30%为中度营养不良，均为营养支持的适应证。②体脂储备：肱三头肌皮褶厚度、上臂中点周径及上臂肌肉周径的测定可以推算机体脂肪及肌肉总量，并间接反映热能的变化。③肌肉测定：上臂肌周径的测定，可按以下公式计算：上臂肌周径=上臂周径-（0.314×肱三头肌皮褶重叠厚度）。测定结果可根据性别与正常值对照。

（2）生化及实验室检查 ①血浆蛋白。血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况、疾病的严重程度和预测手术的风险程度，因而是临床上常用的营养评价指标之一。常用的血浆蛋白指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等。白蛋白的半衰期为18d，营养支持对其浓度的影响需较长时间才能表现出来。血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白半衰期、血清含量少且全身代谢小，是反映营养状况更好、更敏感、更有效的指标。②氮平衡。氮平衡是评价机体蛋白质营养状况可靠和常用的指标。计算公式如下：氮平衡=摄入蛋白（g）/6.25-尿中总氮量（g）。③免疫功能。总淋巴细胞计数是评价免疫功能的简易方法，测定简便、快速，适用于各年龄段，其正常值为（2.5～3.0）×109/L。（1.8～1.5）×109/L为轻度营养不良，（1.5～0.9）×109/L为中度营养不良，小于0.9×109/L为重度营养不良。

三、手术创伤后的代谢变化

外科病人由于疾病或手术治疗等原因，常常处于饥饿、感染或手术创伤等应激情况下，使机体发生一系列代谢变化，主要表现为如下几方面。

（1）能量代谢增高及蛋白质、脂肪分解加速 在病人创伤后可有肌肉组织及脂肪的分解，血糖升高，血浆组氨酸、精氨酸降低，尿氮排出增加。此时负氮平衡的程度和持续时间与创伤应激程度、创伤前营养状况、病人年龄及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的制约。

（2）糖代谢紊乱 在手术创伤等应激情况下病人血中出现一系列激素水平的变化，如胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌增加。另外，糖利用率下降，也加重了高血糖、糖尿。

（3）水、电解质紊乱 在抗利尿激素及醛固酮作用下，水钠潴留。另外，感染、创伤还可致电解质紊乱、酸碱失衡。

（4）体重下降 创伤后病人由于肌肉组织、脂肪组织分解加速，所以体重下降明显。

第二节 肠外营养

肠外营养（parenteral nutrition, PN）是指当病人不能从胃肠道进食的情况下，通过静脉途径供应病人所需的营养要素，包括热量、必需氨基酸和非必需氨基酸、维生素、电解质以及各种微量元素，以维持病人良好的营养状况的一种营养治疗方法。完全依靠肠外营养供应所需营养成分的称为完全肠外营养（total parenteral nutrition, T PN）。凡是需要营养支持，但又不能或不宜进食超过5～7d的病人都是T PN的适应证。

适应证：①消化道瘘；②急性坏死性胰腺炎；③短肠综合征严重感染；④大面积烧伤；⑤肝肾功能衰竭；⑥肠道急性严重炎性疾病；⑦急性弥漫性腹膜炎；⑧完全性肠梗阻；⑨术后胃肠动力障碍；⑩恶性肿瘤病人的化疗期及放疗期等不能采用肠内营养者均可采用肠外营养支持。

禁忌证：肠外营养的实施并无绝对的禁忌。但是，当病人处于严重休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠外营养支持。

一、肠外营养制剂

肠外营养制剂由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供病人每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢。

（1）葡萄糖制剂 葡萄糖是肠外营养中主要的能源物质，其来源丰富，无配伍禁忌，符合人体生理要求。肠外营养时葡萄糖的供给量一般为3～3.5g/（kg · d），提供热卡总量的50%。在严重应激状态下，病人的，葡萄糖供给量降至2～3g/（kg · d）。机体利用葡萄糖的能力仅每6mg/（kg · min），因此葡萄糖的输入速度不要太快，输入数量不宜过多，以免发生并发症。

（2）氨基酸制剂 氨基酸是肠外营养的氮源物质，是机体合成蛋白质所需的底物。可分平衡型和特殊型。平衡型是按正常机体需要配制的，包含8种必需氨基酸和8～12种非必需氨基酸，适合大多数病人。特殊型是按照不同病人所配制的，其含量较高，芳香族氨基酸较少。用于肾病的制剂中含8种非必需氨基酸，仅有少量精氨酸、组氨酸。

（3）脂肪乳制剂 脂肪乳制剂是肠外营养中较为理想的能源物质，可提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸。脂肪乳剂具有能量密度大（1g=37.6kJ）、等渗、富含必需脂肪酸，既适用于中心静脉也适用于外周静脉肠外营养等优点。一般情况下肠外营养中脂肪乳剂应占30%～40%总热卡，剂量为0.7～2g甘油三酯/（kg · d）。严重应激状态下，脂肪乳剂摄入量可占50%非蛋白热卡，其摄入量增至1.5g甘油三酯/（kg · d）。脂肪乳剂的输入速度为1.2～1.7mg/（kg · min）。如病人存在高脂血症（血甘油三酯＞4.6mmol/L），则应减少或停用脂肪乳剂。

（4）水和电解质 电解质对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性均有重要作用。以成人每天水的摄入量2000ml为基础，电解质需要量约为：钠80～150mmol，钾60～80mmol，镁7.5～12.5mmol，钙5～10mmol，磷酸盐15mmol。

（5）维生素及微量元素制剂 维生素及微量元素是维持人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素。肠外营养时需要添加水溶性和脂溶性维生素及微量元素制剂，以避免出现维生素及微量元素缺乏症。

（6）生长激素 生长激素具有明显的促合成作用。对于高分解状态的病人，应用生长激素能提高疗效，但一定要注意适应证及用量、疗程。

二、肠外营养液的配制

为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，减少污染等并发症的机会，肠外营养时应将各种营养制剂混合配制后输注，称为全合一（all-in-one, AIO）营养液系统。配方：①根据病情，确定当天拟补充的总量、总氮量（表1-1）及总入水量；②根据总热量，参考总入量，确定选用葡萄糖液的浓度及用量。通常均加用10%～20%脂肪乳剂，糖脂比为（1～2）∶1; ③选用合适的氨基酸溶液，根据总氮需求量，确定其用量（各种氨基酸溶液的含氮量均不同，需参阅产品说明书）; ④加入适量电解质液、维生素及微量元素注射液。

全营养配方注意点：①营养物质在超净工作台内配制。②混合要有序（电解质及维生素加入葡萄糖或氨基酸内，最后将脂肪乳混入）。③肠外营养液应新鲜配制（4～8℃保存）。④适量加入胰岛素。

三、肠外营养的途径

肠外营养的输注途径分为：周围静脉输入法和中心静脉输入法。中心静脉途径适用于需长期肠外营养支持的病人，临床上常用的中心静脉途径有：①颈内静脉途径；②锁骨下静脉途径；③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）途径。周围静脉途径是指浅表静脉，大多数是上肢静脉。周围静脉途径具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，适用于预期只需短期（不超过两周）肠外营养支持的病人。肠外营养液通常需要12～16h输完，必要时可连续24h输注。

四、肠外营养的常见并发症及防治

（一）中心静脉置管、输液等技术问题的并发症及防治

1．穿刺与留置导管的并发症

在穿刺过程中，由于技术问题可能发生气胸、血胸；穿刺针误入颈内动脉、锁骨下动脉，误伤臂丛神经、胸导管甚至误伤膈神经，误穿入胸腔内及气管等。空气栓塞或血栓可发生在置管过程中，这种严重的并发症一旦发生应及时处理。

【处理】①立即将病人置于左侧卧位，取头低脚高位，予以吸氧。②严重者应行右心室穿刺抽气或紧急剖胸术。③用套摘器取导管栓子。④开胸取栓或肺叶切除术。

【预防】空气栓塞或血栓可以预防，主要针对其发生原因入手而采取的措施。

①置管时的预防。严格按照操作规程和解剖标志，穿刺时将病人置于头低脚高位，使上腔静脉充盈、压力增高；采取专用的静脉导管置管方法。

②输液中的预防。液体输完时及时换袋，保持输液管内液体连接，如有脱落应立即夹闭输液管，嘱病人不可大声呼叫；采用三升输液袋以减少空气进入的机会；或应用带有报警装置的自动输液泵。

③拔管时的预防。病人要安静、配合。操作者在拔除导管后紧压穿孔窦道处5～10min。

④为了尽可能地减少并发症，对于有凝血机制障碍、严重肺功能、斜颈及胸廓畸形的病人应避免作锁骨上、下静脉穿刺。

2．感染性并发症

感染的主要原因是导管系统及营养液的污染。可以是置管过程中没有按照无菌操作规范，或护理过程中违反操作规程造成的。在治疗过程中，如出现不明原因的寒战、高热或腹痛、腹胀应考虑是导管源性败血症，即全身感染。

【处理】①立即经导管抽血培养、拔管，无菌条件下剪取导管的尖端1～2cm送培养，同时抽周围静脉血培养+药物敏感试验，所有标本作真菌与细菌培养。②胸部CT检查，血常规检查。③建立周围静脉通道，补足液体量。④应根据药物敏感试验选用抗生素。

【预防】针对营养液及导管系统污染的预防：

（1）应用三升输液袋 三升输液袋在滴注过程中不易进入空气；三升袋中混合液据测定，病原菌的生长较单纯脂肪乳剂中为少，葡萄球菌不能生长，白色念珠菌及大肠杆菌的生长也受抑制。

（2）在配制中心配制营养液 此一措施非常有效地防止了配制过程中的污染。

（3）要求穿刺针刺入皮下组织与血管入口之间有一定距离的隧道 有利于防止细菌直入，或导管滑动时的大出血。

（4）使用涤纶套静脉套管 皮下置管的涤纶纤维能与周围组织产生肉芽性粘连，既能防止导管滑动，又能阻断导管周围窦道间隙，能有效防止细菌进入。

（5）定期导管及周围的皮肤护理 在导管皮肤入口处应用碘伏消毒1次/d，置管口细菌培养阳性数明显下降。

（二）与代谢有关的并发症

1．糖代谢紊乱

糖代谢紊乱是肠外营养最常见的代谢性并发症。外源性胰岛素用量过大或葡萄糖入量过少可致低血糖；糖入量过大或过快或机体利用下降可致高血糖；严重的高血糖可导致高渗透性非酮性酸中毒，可能导致病人死亡。

【处理】①快速输入低渗（0.45%）或等渗（0.9%）盐水，5%葡萄糖250ml/h或更多，按血清Na+浓度来计算：一个8h内可达的补水量（ml）= [血钠测得值（mmol）-血钠正常（mmol）]×体重（kg）×4。②纠正酸中毒，应用1.4%或5%的碳酸氢钠，既补钠离子，又纠正酸中毒。③根据血钾测定及肾功能情况补钾。④注意降糖速度要适宜，由于血糖与脑脊液之间平衡较迟缓，血糖不宜迅速下降，否则将引起脑水肿。⑤抢救期间应注意定时测血糖、电解质、血气、血浆渗透浓度。

【预防】①肠外营养治疗前应了解病人是否有糖尿病史，或胰腺疾病史。②糖的每日补充量，应根据每天血糖监测调节糖萄糖的单位时间入量。③脂肪乳剂可以分担机体的热量供应，减少葡萄糖输入。

低血糖症：如含糖营养应用过久，突然停止，则会发生低血糖，多于停输后15～30min出现低血糖反应，严重者休克，甚至死亡。故应缓减，过渡到口服。

2．与输入氨基酸有关的并发症

在治疗程中可能出现肝脏毒性反应，如转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素等升高。目前认为是复方氨基酸中的某些成分分解产物及氧化剂对肝脏的毒性作用。另外，还与葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激等因素有关。这种毒性反应是可逆的。

3．电解质紊乱

肠外营养应用期间，最多的代谢并发症就是电解质紊乱，以钠、钾及氯为最多，其次为钙、镁及磷，多为低电解质表现。另外，锌缺乏症不可忽视。

【处理】低电解质血症的治疗也依据血清电解质的浓度，每天补充量不同。

①钾。根据检测结果，补充氯化钾。速度一般不超20mmol/h；每日量不宜超过100～200mmol/L。补钾原则：见尿补钾（尿量＞40ml）。②钠。按公式计算，需补充钠量（mmol）=（血钠正常值-血钠测得值）×体重（kg）×0.6（女性0.5）。按17mmol钠=1g钠盐计算补充氯化钠的量。当天补充日需量的一半。③镁、钙、磷的补充，应根据血清测定后补给，不宜过量。④微量元素缺乏症。由于肠外营养在临床上的广泛应用，因微量元素缺乏引起的代谢性疾患日益引起人们的关注。微量元素缺乏病人往往是长期的、严重消耗性及慢性营养不良者等，应进行有关微量元素的测定后补充。

4．肠黏膜萎缩

肠黏膜萎缩是肠道废用的后果。可引起肠屏障功能减退，以致发生肠细菌易位。解决这个问题的最好办法是以肠内营养（口服或管饲）替代肠外营养。食物的直接刺激可以避免肠黏膜萎缩，从而保护肠屏障功能。

5．其他并发症

胆囊内胆泥及结石形成；胆汁淤积性肝炎，认为与长期不经口进食所致的胆囊收缩素（CCK）分泌减少有关。偶见代谢性骨病，表现为骨软化、四肢关节疼痛，血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加，甚至出现骨折等表现。

第三节 肠内营养

肠内营养（enteral nutrition, EN）是经口摄入或经鼻胃、鼻肠管或经胃造瘘管滴入途径提供营养的方式，供给机体各种必需的营养素以满足病人的代谢需要。它具有符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整性，节省费用，使用安全，监护简便，并发症较少等优点，因而是临床营养支持首选的方法。临床上，肠内营养的可行性取决于病人的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂。

肠内营养适应证：

①胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者。②胃肠道功能不良者。③胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能不良者，如糖尿病或肝、肾衰竭者。④胃肠道对肠内营养制剂无不良反应者。

肠内营养禁忌证：

①鼻胃管途径禁用于有胃排空障碍、食道反流或神志障碍等有误吸危险。②胃—空肠造口管饲禁用于胃溃疡、胃肿瘤或机械性幽门梗阻者。③肠造口禁用于克罗恩病、放射性肠炎及腹水等。

一、肠内营养制剂

（1）一般制剂 含有机体所需要的各种营养素，如碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、维生素以及各种微量元素等。根据氮源的不同，基本上分为以氨基酸氮源、以水解蛋白为氮源和以酪蛋白为氮源的三大类。目前有多种商品制剂可供选择，必须注意各种制剂中所含有的维生素、电解质含量相差很大，应根据病人的实际情况选择相应的制剂。如Vivonnex HK新配方中提高了钾含量、降低了钠及氯的含量，以利于心血管疾病和肾功能损害者使用。

（2）特殊制剂 是为了适应各种脏器损害病人需要而配制的制剂。

肝功能衰竭用制剂：其氮源为14种纯氨基酸，其特点为支链氨基酸（BCAA）含量较高（36%～50%），而芳香族氨基酸含量较低。其目的在于减轻肝性脑病的症状，同时又给予营养支持。

肾功能衰竭用制剂：其氮源为8种必需氨基酸及组氨酸，目的在于利用体内分解的尿素氮来合成非必需氨基酸，这样既可以减轻氨质血症又可以合成体蛋白。另外，当病人透析时还需要在以上基础上加入非必需氨基酸，以供机体代谢之用。

创伤用制剂：一般要求供给高热量（每天8368～10460kJ）和高蛋白（每天120～200g）者。其中优质蛋白70%以上，这种制剂适用于大手术、烧伤、多发性创伤等高代谢的患者。

肠内营养制剂有粉剂和溶液两种，临床应根据制剂的特点、病人的病情进行选择，以达到最佳的营养效果。

二、肠内营养途径选择

肠内营养的输入途径有口服、鼻胃/十二指肠置管、鼻空肠置管、胃造口、空肠造口等，具体投给途径的选择取决于疾病情况、喂养时间长短、病人精神状态及胃肠道功能。

1．口服

口服的制剂不一定要等同，量一定满足需要。如不能耐受制剂的气味，可加盖以吸管啜饮。口服每次200～300ml，一日6～10次。由于多数病人不能耐受，临床实际应用很少。

2．管饲法

（1）鼻胃/十二指肠置管、鼻空肠置管 导管要柔软，一般适用于管饲时间不超过8周者。①鼻饲管途径的操作方法与放置普通胃肠减压管法相同。②鼻十二指肠—空肠途径适用于不宜经胃管饲者。操作方法有两种。非导丝法：将前端封有金属球且柔软的十二指肠—空肠管按鼻胃管法置入胃内，多取右侧卧位。导丝法：先将导丝置入鼻饲管内，在导丝引导下将管经过幽门置入十二指肠或空肠。X线监视下可提高成功率。

（2）胃—空肠造口管饲 适用于管饲时间需要超过8周者。①经皮内镜下胃—空肠造口途径：病人平卧，选择较高位的胃前壁“无血管区”，造口以进行置管。有误吸危险者应将管端置入空肠。②手术胃—空肠造口途径：同上述造口术。

三、肠内营养的输注

肠内营养的供给方式有分次性投给、间隙性重力滴注和连续性经泵输注三种。

（1）分次性投给 将配好的营养液或商品型肠内营养用注射器缓注入喂养管内，每次250ml左右，每日6～8次。该方法常用于需长期家庭肠内营养的胃肠道造瘘病人，因胃肠容量大，对容量及渗透压的耐受性较好。

（2）间隙性重力滴注 将配好的营养液经输液管与肠道鼻饲管连接，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每次250～500ml，每日4～6次。此法优点是病人有较多自由活动时间，类似正常饮食。

（3）连续性经泵输注 应用输液泵12～24h均可持续输注，是临床上推荐的肠内营养输入方式，胃肠道不良反应较少。

肠内营养输入时应循序渐进，开始时采用0.9%氯化钠溶液200ml或5%葡萄糖盐水200ml，反应不明显或没有反应时给低浓度肠内营养液，低速度，随后再逐渐增加营养的浓度、输入速度及供给剂量。根据病人的体重、疾病消耗的情况来调节投放肠内营养量。输入体内的营养液的温度应保持37℃左右，过凉易引起胃肠道并发症。

四、肠内营养的常见并发症及防治

常见的肠内营养的并发症主要有机械方面、胃肠道方面、代谢方面及感染方面的并发症，但多不严重。

（一）机械性并发症

置管时造成鼻、咽、食道损伤所致出血及糜烂、溃疡；误吸，多是应用鼻胃管的病人同时伴有胃潴留因呃逆致吸入性肺炎。胃及空肠造瘘者可引起幽门及小肠梗阻。

【原因】

（1）鼻胃管的质地、材料不佳，如过软或过硬。

（2）鼻咽部原有炎症部位生长肿瘤，或有解剖畸形等。

（3）胃管为一异物，长期留置于食道及胃内，刺激其易罹患炎症，尤其在原有上消化道疾病病人。

【临床表现】不同部位、不同原因引起者，各有相应的临床表现。需要指出的是气管、食管瘘病人，易发生误吸而引起吸入性肺炎，且反复发作；甚至可引起窒息，应当注意。

【治疗与预防】

（1）病人取半卧位，营养液输入30min后，如回抽液量大于150ml，则考虑有胃潴留，应改用鼻空肠管。

（2）因饲喂管材料不佳所致者，应考虑更换饲喂管。

（3）病人虚弱及昏迷者应以吸痰器协助吸引排出呛入的内容物。

（4）应用抗生素预防及控制肺部感染，并采用吸氧，解除气管痉挛，排痰药物及雾化吸入等措施。

（5）并发症较重，难以坚持饲喂者，应考虑拔除引流管，改用静脉营养。

（6）对症处理。应用抗生素、止酸制等有关药物，以减轻症状。

（二）胃肠道并发症

1．腹胀、腹泻

其原因为营养液浓度过高、输入速度过快、温度过低、脂肪或乳糖不耐受及营养液配制过程中细菌感染。

【治疗与预防】

（1）稀释或更换营养剂，或加入其他可口的调味品。

（2）减慢输入速度，减少输入量，应用加温输液泵。

（3）任何成分的肠内营养管饲时，均应由慢到快，由低渗或等渗到高渗，由少量到足量，以病人感觉随时调节。

（4）严重低蛋白血症者，应输注血浆或人血白蛋白，以提高胶体渗透压。

（5）配制过程中严格无菌操作，防止污染；肠内膳食溶液最好现用现配，不宜放置时间过长。

（6）对症处理。腹胀时给予胃肠道动力药物，腹泻时可给予阿片酊、肠黏膜保护剂等药物；严重者可考虑全身应用抗生素。

2．上消化道出血

其原因多是食道下端、胃底静脉曲张，插入鼻胃管损伤出血；原有溃疡病加重出血；应激性胃溃疡出血。

【治疗与预防】

（1）一般治疗。全身及局部（胃内）应用止血剂，输血，输液；胃肠减压，以便于胃内用药及观察出血情况。

（2）如明确或高度怀疑为食管下端、胃底曲张静脉破裂出血者，则应用三腔两囊管压迫止血。

（3）静脉应用止血类药物，也可用生长抑素类药物。

（4）胃镜下直视止血（凝血酶、套扎、钛夹、聚桂醇硬化剂等）。

（5）经4～6h上述处理，出血仍不止者，应考虑手术治疗。

3．代谢性并发症

高血糖症、高渗透性非酮症昏迷其原因是饲喂高热量膳食，原有糖尿病或老年病人糖耐受量不足，病人为高代谢状态或皮质激素治疗期间。

【治疗与预防】

（1）出现上述并发症时，应根据血糖及尿糖情况给予皮下或静脉应用胰岛素，同时调整膳食内糖量，以及糖、脂肪、氨基酸的比例。

（2）纠正酸碱失衡及水电解质紊乱，注意保护心脏及肝肾功能；因为此类病人多为年老体弱或幼儿，或重要器官功能有损害的。

（3）注意纠正维生素、脂肪酸及微量元素的缺乏。

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