第三节 乳腺癌

女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组织组成的。乳腺癌是一种发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤。99%的乳腺癌发生于女性，男性仅占1%。

一、病因

乳腺癌的病因目前尚未完全清楚，研究乳腺癌及其危险因素，目的是寻找发病原因，监护高危人群，以期做到早发现、早诊断、早治疗，为乳腺癌的预防和治疗开辟新的途径。多数学者认为，月经初潮早、第一胎生育年龄晚、绝经年龄晚、有乳腺癌家族史、有乳腺良性疾病史及乳腺癌患者的对侧乳腺是乳腺癌发病的高危因素。与乳腺癌相关的其他因素有婚育史、饮食、生活方式、肥胖、药物、精神因素和病毒感染等。乳腺癌发病为多种因素所致，可能是多种因素在一定条件下综合作用的结果，任何单一因素均不能解释乳腺癌的发病原因。

二、临床表现

早期乳腺癌没有典型的症状和体征，不易引起人们的重视，常常在体检或乳腺癌筛查时被发现。以下为乳腺癌的典型体征。

1．乳腺肿块

80%的乳腺癌患者因乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，肿块多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。

2．乳头溢液

非妊娠、哺乳期女性乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的常见疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块则更应重视。

3．皮肤改变

乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。在乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。

4．乳头、乳晕异常

肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。当肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Paget's病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑，伴灼痛，以致乳头回缩。

5．淋巴结转移

在大医院收治的乳腺癌患者中，有1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情进展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝触摸到转移的淋巴结。

三、健康指导

1．术前指导

向患者解释术前药物皮试、备皮、禁食、禁水的必要性，麻醉和手术方式及配合方法等。指导患者进行腹式呼吸、有效咳嗽及床上大小便等训练。在患者进入手术室前，再次检查报告单、胸带及术中用药等是否已准备好，并询问及检查患者是否有月经来潮，是否已取下首饰、隐形眼镜及义齿等。常规服用降压药的患者可遵医嘱按时服药（用一小口水送服）。常规注射胰岛素的患者应在手术当日停止注射胰岛素一次。

2．术后指导

（1）功能锻炼：乳腺癌术后患侧胸部及腋窝皮肤减少，瘢痕挛缩，可引起患侧肢体活动受限；腋静脉分支切除、腋窝淋巴结组织清扫会造成该侧上肢静脉及淋巴回流障碍，进而出现上肢水肿等症状，此时患者须进行合理的术后功能锻炼。功能锻炼的原则为循序渐进、力所能及、持之以恒。以下是功能锻炼八步法的示意图（图中以右侧为患侧进行示例）。

①术后第1、2天：肘关节屈伸运动及握拳动作（见图3-3-1）。

②术后第3天：健侧手协助患侧上肢做上抬动作，使患侧手上举，直到与头部相平（见图3-3-2）。

③术后第4天：健侧手捏住患侧手的大拇指，使患侧上肢做直臂抬高，直到健侧手超过头部（见图3-3-3）。

④术后第5天：健侧手托起患侧肘部慢慢上举，使患侧手超过头顶，并尽可能使患侧上臂伸直（见图3-3-4）。

⑤术后第6天：患侧手指尖顺着墙向上缓缓滑行，逐步升高（见图3-3-5）。

⑥术后第7、8天：患侧手掌越过头顶，尽可能摸到对侧耳朵（见图3-3-6）。

⑦术后第9天：健侧手协助患侧上臂，以患侧的肩关节为轴心，做旋前、旋后圆周活动（见图3-3-7）。

⑧术后第10天：试用患侧手举物体超过头顶（见图3-3-8）。

四、出院指导

1．性生活及生育指导

根据患者情况，及时解答和消除患者对于术后性生活的一些疑问和误区，如“性生活是否对患者身体有害”“肿瘤是否会通过性生活传播”等。告知患者及家属，肿瘤不会通过性生活传播，适度、和谐、有规律的性生活不但对患者身体无害，而且可增强患者的自信心，调节其内分泌系统，有利于身体康复。对于有生育计划的患者，建议其与妇产科或生殖医学专家讨论，选择合理的妊娠时机。

2．义乳的选择和佩戴

对于行单纯乳房切除或改良根治术的患者，在其伤口未愈合良好的情况下，建议和指导其选择佩戴合适的义乳，既可避免因长期身体重量不均衡而导致水肿、脊柱侧弯等情况的发生，亦可帮助患者保持良好的体形，树立患者的自信心。

3．乳腺癌患者的心理护理

患者的情绪、心理状况与其诊疗情况、疾病阶段、年龄、生理阶段等个体状况息息相关，医护人员应在全面评估患者个体及家庭情况的基础上，给予其全程心理支持。医护人员应与患者和家属建立良好的沟通与信任关系，运用同理心，适度移情，调动患者调节自身情绪和心理状态的潜力。对于既往有精神疾患或有较严重抑郁，甚至有自杀倾向的患者，应及时转至心理科或精神科就诊。

五、患者的随访

由于术后2～3年内乳腺癌的复发转移风险较高，因此规律的随访对及时了解患者病情和康复情况、评估辅助治疗的实施情况，以及评价用药疗效与不良反应有重要作用，有助于早期发现并及时控制疾病发展。

1．随访频率

一般建议术后2年内每3个月随访一次，第3～5年每6个月随访一次，以后每年随访一次。

2．随访内容

随访内容包括临床体检、乳腺X线摄影、超声、血常规及肿瘤标志物检查等，必要时还需要行骨扫描等相关检查，观察有无远处转移。单侧乳腺癌患者，一般建议对对侧乳房每12个月进行一次乳腺X线摄影。保乳术患者放疗后，患侧乳房每6～12个月进行一次乳腺X线摄影。在患者接受化疗及内分泌治疗期间，需结合用药情况，定期评估肝肾功能、骨密度等，以了解药物的不良反应。