第三章 甲状腺、乳腺肿瘤

第一节 甲状腺肿瘤

一、甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，腺瘤周围有完整包膜。按形态学可以将甲状腺腺瘤分为滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤。

1．病因

甲状腺腺瘤的病因未明，可能与性别、遗传因素、放射线照射、促甲状腺激素（TSH）过度刺激、地方性甲状腺肿等有关。

2．临床表现

多数患者无明显不适症状，常在体检时或无意间发现颈部肿块或结节，多为单发。结节表面光滑，边界清楚，包膜完整，无压痛，能随吞咽上下活动。腺瘤一般生长缓慢，但当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂导致囊内出血时，瘤体可在短期内迅速增大，伴局部胀痛，部分患者会出现颈部压迫感。

二、甲状腺癌

甲状腺癌是头颈部较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，女性发病率高于男性。

1．病因

（1）原癌基因：研究表明，许多肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。

（2）电离辐射：甲状腺癌的发生与放射线因素具有相关性。

（3）促甲状腺激素：甲状腺的生长主要受促甲状腺激素（TSH）支配，它对甲状腺癌的发生也起着促进作用。现有研究证实，在甲状腺及其肿瘤组织中，均可检测到促甲状腺激素（TSH）受体的存在。

（4）其他：一些甲状腺增生性疾病，如腺瘤样甲状腺肿和功能亢进性甲状腺肿，分别有约5%和2%的患者合并甲状腺癌。多年生长的甲状腺腺瘤，偶可发生癌变。

2．临床表现

甲状腺癌初期多无明显症状，仅在颈部出现单个质地较硬且固定、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块，多在体检时被发现。未分化癌肿块可在短期内迅速增大，并侵犯周围组织。晚期肿瘤除伴颈部淋巴结肿大以外，常因喉返神经、气管或食管受压而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等；常伴交感神经节受压而出现Horner征。

三、甲状腺肿瘤健康指导

1．术前指导

（1）一般护理：术前指导并督促患者练习颈过伸位体位（将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位），以利于术中手术野的暴露，并指导患者做颈部固定、身体活动的练习。指导患者掌握正确的起床姿势，以适应术后的需要。起床时患者先将右手支撑在床边，以右手为支撑点，左手托在枕后，缓慢坐起。起床过程中颈部不要过度前屈或后仰，尽量保持不动。指导患者练习深呼吸，教其有效的咳嗽、咳痰方法。

（2）颈部功能锻炼：颈部功能锻炼于术前3天至1周开始。患者取仰卧位，双肩垫20～30厘米高的软枕，暴露颈部。每天两次，每次持续30分钟左右，并逐渐延长时间至1～2小时，以耐受手术时的颈部过伸体位。锻炼时确保患者无头晕、恶心等不适。行甲状腺癌颈部淋巴结清扫和伴有颈椎疾患的患者，宜术前一周开始颈部功能锻炼，循序渐进，幅度宜小，可从双肩垫10～20厘米高的软枕开始逐渐过渡。

（3）饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡饮食，增强营养，以提高患者手术的耐受力。

（4）心理护理：向患者说明手术的必要性、手术方法、术后恢复过程及预后情况。

（5）术前准备：术前晚保证患者充分休息和良好睡眠，必要时给予镇静催眠类药物，以保证患者身心处于最佳状态。为预防上呼吸道感染，保持口腔清洁，术前一日用漱口水漱口。

2．术后指导

（1）一般护理：①体位。全麻术后去枕平卧6小时，待患者完全清醒后取半卧位，鼓励其早期下床活动。②饮食。患者病情平稳后，可从饮少量温开水开始，逐步过渡至半流质饮食及软食。

（2）病情观察：①监测患者的生命体征。②了解患者的发音和吞咽情况。③注意观察患者切口出血情况。术后出血多发生在术后48小时内，术后切口引流量不应超过100毫升。

（3）颈部负压引流管护理：妥善固定引流管，避免引流液过多等因素造成引流管滑脱。定时挤压引流管，保持持续有效的负压，观察并记录引流液的量、颜色及性状。若有异常，应及时通知医生。

（4）备气管切开包：对于接受甲状腺手术的患者，尤其是行颈部淋巴结清扫术的患者，床旁必须备气管切开包。甲状腺肿块较大、长期压迫气管的患者，术后可能因气管软化而出现窒息症状，故术后需严密观察患者的呼吸情况，一旦出现窒息，立即配合医生进行床旁抢救。若患者出现颈部血肿并压迫气管，立即配合医生床旁抢救，拆除切口缝线，清除血肿。

（5）甲状腺癌术后患者功能锻炼操：功能锻炼操见图3-1-1～图3-1-3。

（6）功能锻炼：患者出院后功能锻炼至少坚持3个月，并在出院后积极参加日常活动，以促进肢体功能的恢复。

（7）心理护理：根据患者术后病理结果，指导患者调整心态，配合后续治疗。

四、出院指导

1．复查

一般术后1个月、3个月、半年分别复查一次。第1年每3个月复查一次，第2年每6个月复查一次。复查项目包括：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）、甲状旁腺激素、超声、心率、血压、体重等。

2．左甲状腺素钠片服药指导

患者按医嘱服用左甲状腺素钠片，并监测临床和实验室指标，一般不会出现不良反应。若剂量超过个体的耐受剂量或者过量服药，特别是治疗开始时剂量增加过快，则可能出现下列甲状腺功能亢进的临床症状，如心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力或痉挛、皮肤潮红、发热、呕吐、月经紊乱、假脑瘤（头部受压感及眼胀）、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻等。如出现上述症状，患者应减少每日服药剂量或停药几天，待上述症状消失后，再重新开始药物治疗。左甲状腺素钠片服用方法：每日早餐前半小时服用。

3．忌食的食物和药物

（1）含碘量高的食物：海产品，如海带、紫菜、鲜带鱼、干贝、海参、海蜇、海虾、海鱼、淡菜、苔菜等。

（2）含碘药物：西地碘片（华素片）、乙胺碘呋酮（胺碘酮）、卵磷脂络合碘片（沃丽汀）、含碘止咳药水、治疗支气管扩张的含碘制剂、复方碘液、碘化锌、碘含片、各种临床检查中的含碘造影剂、碘酒、碘附等。

（3）含碘中药：如海藻、昆布、香附、夏枯草、丹参、浙贝、玄参、连翘、川贝、木通、黄药子、龙骨、牡蛎等。