第3章 儿科常见疾病患儿的照护
第1节 上呼吸道感染患儿的照护
工作任务
小李是儿科病区7床患儿军军的陪护员。军军，男，8个月，因发热2天，诊断为上呼吸道感染收住入院。住院第2天，军军的体温每天波动在38~39.5℃，有单声咳嗽，鼻塞。起病以来军军吃奶少，较哭闹。小李应如何对军军采取照护措施？
学习单元1 上呼吸道感染的相关知识
学习目标
1．了解儿童呼吸系统解剖生理特点。
2．熟悉儿童上呼吸道感染的临床表现。
知识要求
（一）儿童呼吸系统解剖生理特点
儿童各年龄阶段其呼吸系统具有不同的解剖生理特点，而这些特点与呼吸道疾病的发生、预后有着密切的关系。因此，了解这些特点有助于对儿童患上呼吸道感染时病情的观察和照护。
1．解剖特点 呼吸系统以环状软骨为界，划分为上、下呼吸道（见图3-1）。上呼吸道包括鼻、咽、喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、肺（肺泡）。
图3-1 上、下呼吸道
(1)上呼吸道。
鼻：婴幼儿鼻腔短小，相对狭窄；缺少鼻毛，黏膜柔嫩，血管丰富，故易感染；感染时鼻黏膜充血肿胀使鼻腔更加狭窄，甚至堵塞，引起呼吸困难及吸吮困难。
咽与咽鼓管：婴幼儿咽部相对狭小；咽鼓管较宽，短而直，呈水平位，故上呼吸道感染后容易并发中耳炎。
喉：婴幼儿喉腔狭窄；软骨柔软，声带及黏膜柔嫩，血管丰富，容易发生炎性肿胀；由于喉腔及声门都狭小，患喉炎时易发生梗阻而致声音嘶哑和吸气性呼吸困难。
(2)下呼吸道。
气管与支气管：婴幼儿气管和支气管管腔相对狭小；软骨柔软，缺乏弹力组织；管腔黏膜柔嫩，血管丰富，黏液腺分泌不足而较干燥；黏膜纤毛运动差，不能很好地排除吸入的微生物，易引起感染和呼吸道阻塞。由于右侧支气管较直，为气管的直接延伸，而左侧支气管细长，故异物易坠落至右侧支气管，引起右侧肺段不张或肺气肿。
肺：婴幼儿肺组织发育尚未完善，肺泡数量少，气体交换面积不足，但肺血管组织丰富，造成含气量少而含血量多，故易于感染。
胸廓：婴幼儿胸廓较短小，其前后径约与横径相等，呈圆桶状；胸部呼吸肌不发达，主要靠膈肌升降呼吸，呈腹式呼吸，2岁以后出现胸腹式呼吸。
2．生理特点 由于婴幼儿胸廓解剖特点，肺容量相对较小，使呼吸受限制，而小儿代谢旺盛，需氧量接近成人，为满足机体代谢和生长需要，只有增加呼吸频率来代偿。故年龄愈小，呼吸频率愈快，不同年龄小儿的每分钟呼吸次数不同（见表3-1）。
表3-1 正常儿童安静时平均呼吸次数（次/min）
特点总结：
(1)儿童年龄越小，呼吸频率越快。
(2)儿童呼吸道屏障功能差，易发生呼吸道感染，感染发生后临床症状重，易引起呼吸困难。表现为鼻塞重、声音嘶哑、吃奶气急。严重者有烦躁不安、发绀。
(3)上呼吸道感染易向周围或向下蔓延，可发生喉炎、眼结膜炎、中耳炎及肺炎。
(4)气管异物易进入右侧支气管，引起右肺不张和肺炎。
（二）急性上呼吸道感染临床表现
急性上呼吸道感染，简称上感，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。主要侵犯鼻、咽和喉部。该病四季均可发生，但以冬、春季多发，可散发流行。
1．病因 急性上感90%以上由病毒引起，婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖生理特点和免疫特点，容易患呼吸道感染，患有维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血等疾病的体弱儿也是易感者。室内空气混浊、冷暖护理不当等往往也容易诱发本病的发生。
2．临床表现 上呼吸道感染症状轻重程度相差很大，一般年长的儿童症状较轻，以呼吸道局部症状为主；婴幼儿症状较重，以全身症状为主，局部症状不显著。
婴幼儿多骤然起病，高热，精神不振、烦躁，常伴有呕吐、腹泻、甚至出现高热惊厥。年长儿主要以鼻咽部症状为主，常在受凉后1~3天出现流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适、喉痛、轻度干嗽。有些婴儿因狭窄的鼻腔被分泌物堵塞，会影响母乳的吸吮，出现拒奶现象（每次吃奶正起劲时奋力甩开奶头大哭）。病情一般为3~5天，若体温持续不退或病情加重，应考虑感染可能侵袭其他部位。
3．并发症 上呼吸道炎症可向附近蔓延，并发中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎等。并发急性中耳炎者，多高热不退，因耳痛哭闹不安、摇头、抓耳，早期鼓膜充血，重则外耳道流出浆液或脓液，若治疗不及时可影响听力；咽后壁脓肿时可出现拒食、吞咽困难、言语不清、头向后仰、张口呼吸等症状，检查可见咽部充血、咽壁呈半圆形突起；喉炎易致呼吸困难或窒息的发生。年幼及体弱患儿，上呼吸道感染易向下发展，引起支气管炎及肺炎。
4．治疗要点 治疗原则：病毒性上呼吸道感染为自限性疾病，无需特殊治疗，主要以支持疗法及对症治疗为主，同时预防并发症的发生。如病情较重有继发细菌感染或并发症患者，可选用抗生素。
学习单元2 上呼吸道感染患儿的照护
学习目标
1．熟悉上呼吸道感染患儿的生活护理、病情观察和配合治疗。
2．熟悉高热惊厥的观察和简单救护方法。
3．掌握儿童体温测量方法、物理降温方法。
知识要求
（一）生活护理
1．环境 保持室内安静，空气清新、湿润。温度保持在18~22℃，湿度55%~60%，减少混浊空气对喉部的刺激。鼻塞与室内的温度和湿度有关，冷空气会让鼻腔黏膜血液循环加速，造成鼻黏膜充血肿胀，吸入温暖的湿空气会让儿童感觉比较舒适。
2．休息 置患儿有利于呼吸的舒适体位，如抬高床头（头部稍稍垫高，在肩膀处放置枕头，将头部抬高约15~20cm）、半坐卧位；保持患儿安静，避免哭闹，减少活动，可缓解儿童鼻塞、呼吸困难症状。
3．饮食 保证充足的营养供给。给予易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，宜少量多餐，避免进食过烫、辛辣刺激性食物。小婴儿有影响母乳吮乳、呼吸困难症状者，哺喂时应耐心和细心，防止呛咳引起窒息。
（二）病情观察
严密观察患儿一般精神状态、体温、呼吸频率的改变。尤其“感冒”初期的急性发热，在体温骤升达39.5℃以上时易发生高热惊厥。如一旦发现小儿体温过高、有双眼凝视、四肢有小的惊跳，应立即告诉家长或向医护人员汇报。
高热惊厥特点：
1．年龄6个月至3岁之间儿童多见，5岁以后少见。
2．发热 大多在感冒初体温骤升达39℃以上时发生。
3．发作表现 突然全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻，伴意识丧失，甚至大小便失禁。持续时间约数秒钟或数分钟，一般不超过15min，发作后意识恢复快。
（三）治疗配合
1．发热护理
(1)注意散热：室内开窗通风，适当降低室内温度；患儿衣着、被子不宜穿盖过多；鼓励患儿多喝水，保证摄入充足的水分，有利于散热，并可避免呼吸道黏膜干燥和痰液黏稠。以上措施均有利于促进患儿身体的自然散热。新生儿也可以通过松包被的方式降温。
(2)物理或药物降温：体温过高者可立即给予头部冷湿敷、温水擦浴或35%~50%酒精擦浴；必要时遵医嘱使用退热药等。退热后应及时更换汗湿衣服，以免重复受凉。
(3)监测体温：监测、记录患儿体温的变化，尤其是有高热惊厥史的患儿。
2．鼻塞护理
（1）应及时清除鼻腔分泌物，用棉签蘸少量的温水，轻轻除去鼻腔中的分泌物，动作要轻，注意控制小儿的头部，或用吸鼻器，吸出分泌物（见图3-2）。
图3-2 吸鼻器
（2）按摩鼻翼。用拇指和食指的指腹，顺着儿童鼻梁的两侧从上往下滑动，依次按摩相应的印堂穴、睛明穴、迎香穴，能有效改善鼻塞症状（见图3-3）。
图3-3 穴位图
(3)热敷。热敷可以减轻鼻黏膜的充血肿胀。用温毛巾轻轻覆盖在儿童的鼻上，但不要堵住鼻孔使得无法呼吸，同时观察儿童的呼吸道是否通畅。
(4)遵医嘱使用滴鼻药水。滴鼻液时头取低位，以免药液引起呛咳。对因鼻塞而妨碍母乳吸吮的婴儿，宜在哺乳前10min滴鼻，使鼻腔通畅，保证正常哺乳。
（5）擤鼻涕方法。用手指压住一侧鼻孔，稍用力向外吹气，对侧鼻孔的鼻涕即可擤出。一侧擤完，再擤另一侧（见图3-4）。如果同时擤两侧的鼻涕，容易增加鼻腔的气压，加重耳朵的负担。过于用力擤鼻涕时，也可能会将部分鼻涕挤入鼻窦引起鼻窦炎，挤入泪管引起眼结膜感染，甚至挤入咽鼓管引起中耳炎。
图3-4 擤鼻涕方法
3．健康教育
(1)增强体质。指导患儿合理营养、营造良好的生活作息制度、加强锻炼，尤其要加强呼吸运动锻炼，提高对气温变化的适应能力。积极防治易并发呼吸系统急性炎症的疾病，如营养不良、佝偻病等。
(2)卫生宣教。尽可能不要带患儿到公共场所去，以防交叉感染。注意室内通风，及时进行预防接种。
技能要求1
儿童体温测量方法
（一）操作准备
1．环境准备 环境整洁宽敞，明亮通风。
2．护理员准备 工作服干净整洁，清洗双手。
3．物品准备 消毒后的体温表、消毒酒精棉球瓶、液状石蜡。体温表目前有电子类、红外线耳温枪和玻璃水银体温表（见图3-5）。玻璃水银体温表分口表（身圆头细）、腋表（身扁头细）、肛表（身圆头粗）三种（见图3-6）。
图3-5 各种体温表
图3-6 玻璃水银体温表
4．患儿准备 测量体温是需要在孩子情绪稳定的前提下进行的，测量体温之前要安抚好患儿的情绪，对年长患儿最好能和其进行沟通，得到孩子的配合之后再进行下一步的操作。
（二）操作步骤
步骤1解释沟通
向患儿家长介绍测体温部位，并询问有无特定要求。护理员根据患儿年龄、病情和配合程度选择测体温部位，协助采取适宜的体位。
(1)测口温，适用于3岁以上儿童；
(2)测肛温和腋温，适用于3岁以下儿童。
步骤2检查体温表
(1)测量前先检查一下体温表有无破损和断裂；
(2)用消毒酒精棉球擦拭体温表；
(3)将水银柱甩至35℃以下。
用拇、食指捏紧体温表上端，将水银柱甩到35℃以下，甩表时要避免将表碰坏。读看体温表度数时，用手（通常用右手）拿住体温表上端，横着水平方向（与眼的视线平行）缓缓转动体温表，即可清晰看出水银柱上升的刻度（见图3-7）。
图3-7 读看体温表
步骤3测体温
（1）测口温方法：将体温表斜放患儿舌下，让患儿闭上口。测量时间为3min，取出擦净后读数并记录（见图3-8）。
图3-8 测口温方法
（2）测肛温方法：患儿取侧卧、俯卧体位。将肛表涂油后插入肛门（儿童约2.5cm、婴幼儿1.5cm），不要太深。测量时间为2min，取出擦净后读数并记录（见图3-9）。
图3-9 测肛温方法
（3）测腋温方法：先擦去腋窝的汗，把体温表水银端放在腋窝中间，注意不要把体温表头伸到外面，夹好后扶住孩子的胳膊曲臂过胸，夹紧体温计，以免体温表移动。测量时间为5min，取出擦净后读数并记录（见图3-10）。
图3-10 测腋温方法
（4）耳温枪式温度计测温方法：根据婴幼儿的特点，兼顾快速、准确、安全等因素，目前在家庭中使用耳温枪式温度计增多。测量前，护理员轻轻向外拉直儿童耳廓，另一手持红外线耳温计，将探头轻轻插入耳道，按动测量键，当电子蜂鸣器发出蜂鸣音1s后，即可退出耳道，取出后用消毒棉球擦拭耳温计探头，读取显示屏所显示的体温值并记录（见图3-11）。
图3-11 耳温枪式温度计测温方法
步骤4评估体温
(1)正常体温：
口温——平均37.0℃（范围36~37℃）;
腋温——平均36.5℃（腋温低于口腔温度0.5℃）;
肛温——平均37.5℃（肛温高于口腔温度0.5℃）。
（2）发热程度划分（以口腔温度为标准）：
低 热——37.5~37.9℃;
中度热——38.0~38.9℃;
高 热——39.0~40.9℃;
超高热——41.0℃以上。
记住以下几点：
口腔测量3min，测出温度不加减；腋下测量5min，测出温度加0.5℃；肛门测量2min，测出温度减0.5℃；测量耳温只需1s，不用加减。
（三）注意事项
(1)测量体温应选择在小儿安静时进行。测体温前30min，避免下列相应的活动，如进食、喝水、热敷、洗澡、灌肠及剧烈运动。
(2)昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术患儿禁用口腔测量法。
(3)腹泻、直肠或肛门手术患儿不宜用直肠测温法。
（4）体温表应专人专用，避免交叉感染。用毕后将体温表浸于75%酒精中消毒30min（见图3-12）。取出后用冷开水冲洗，擦干后放回表套内保存备用。体温表切忌加温消毒或用热水冲洗，以免损坏。
图3-12 体温表酒精消毒
技能要求2
儿童物理降温方法
物理降温方法，利用冷传导原理达到散热目的，常用的方法有温水擦浴、酒精擦浴、冷湿敷法，多应用于体温＞39℃的高热患儿。
（一）操作准备
1．环境准备 病室安静、整洁，关闭门窗，温度适宜。
2．护理员准备 工作服干净整洁，清洗双手。
3．患儿准备 根据需要协助患儿采取相应体位。
4．物品准备 面盆，内盛2/3温水（酒精擦浴改为碗内盛温度32℃左右30%~50%的酒精100~200mL）、小毛巾（大纱布垫）、浴巾、带套热水袋（内装60℃热水）、带套冰袋（内装冰块）、清洁衣裤一套、水温计、测量体温的用物、必要时可备屏风。
（二）操作步骤
步骤1解释沟通
(1)向患儿家长解释物理降温的目的，取得家长的配合。
(2)了解患儿一般状态和局部皮肤有无破损情况。
(3)酒精擦浴需询问有无酒精过敏史。
步骤2降温方法
(1)温水/酒精擦浴：温水擦浴，即用温水毛巾擦拭全身，既安全又有效，做法方便。温水擦浴全身的皮肤，可使体表面血管扩张、促进散热。温水擦浴可使患儿感到舒适而易于接受，同时还有消除汗液、清洁皮肤的作用，是一种很好的降温方法。适合所有发烧的患儿。水温应略低于宝宝皮肤温度，约32~34℃。
① 擦浴前准备——先置冰袋于患儿头部，将热水袋置于患儿足底。头部放冰袋可以减轻头部充血并有助于降温；足底置热水袋可促进局部末梢血管扩张，避免患者寒战、不适。患儿脱去上衣，露出上肢，下垫大毛巾，将拧至半干的小毛巾缠在手上成手套式，手持小毛巾的手法（见图3-13）。
图3-13 手持小毛巾的手法
② 擦洗上肢——自颈部（侧面）沿上臂外侧擦至手背；自侧胸部经腋窝沿上臂内侧至手心，用大毛巾擦干皮肤，以同法擦拭另一上肢，以离心方向进行擦拭，亦可用按摩手法，擦至腋窝等血管丰富处停留时间稍长些。
③ 擦洗背部——协助患者翻身侧卧，背向护理员，下垫大毛巾，分左、右两部擦拭背部（自颈下至臀部），擦至腹股沟等血管丰富处停留时间稍长些。再用大毛巾擦干，穿好上衣。
④ 擦洗下肢——脱去裤子，露出一侧下肢，垫大毛巾，自髋部沿大腿外侧擦至足背，自腹股沟经腿内侧擦至踝部，自股下经腘窝擦至足跟，擦干皮肤，以同法擦拭另一侧下肢（见图3-14）。
图3-14 温水擦浴
⑤ 整理、记录——穿好裤子。撤去冰袋、热水袋。
⑥ 测量体温——半小时后测量体温。擦浴的全过程不要超过20min。
(2)冷湿敷法。
① 选择部位：前额、颈部、腋窝、腹股沟及腘窝。
② 方法：用20~30℃冷水浸湿软毛巾后稍挤压至不滴水为宜，折好置于相应部位，每3~5min更换一次，并观察局部皮肤颜色和体温变化情况（见图3-15）。
图3-15 冷湿敷法
③ 持续时间：每次不超过30min，中间间隔1h。
④ 观察指标：10min查看一次局部皮肤颜色，如发现局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止皮肤冻伤。
（三）注意事项
(1)在实施物理降温过程中，应密切观察患儿的反应，如有寒战、面色苍白、脉搏、呼吸异常时，立即停止擦拭，并与医护人员联系进行处理。
(2)禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈部、阴囊及足心部位。因这些部位对冷刺激较敏感，可引起反射性心率减慢、肠蠕动增强等不良反应。
(3)擦浴过程中，应尽量少暴露患儿，防止其再次着凉。
(4)注意更换或添加温水，保持水的温度与清洁。
(5)擦浴全过程时间不宜过长，一般不超过20min。
(6)由于婴幼儿皮肤薄嫩，皮下血管丰富，发热后全身毛细血管处于扩张状态，身体对酒精的耐受性差，酒精中的乙醇容易被吸收而引起中毒。酒精擦浴寒冷刺激后外周血管收缩，因此应慎重选择酒精擦浴。
技能要求3
高热惊厥的观察和简单救护方法
惊厥是儿科常见急症，以婴幼儿多见，反复发作可引起脑组织缺氧性损伤，甚至窒息危及生命，须立即就地急救，并及时送往医院。
（一）高热惊厥的观察要点
(1)常见6个月~3岁的婴幼儿。
(2)多发生于上呼吸道感染的初期，当体温骤升至38.5~40℃或更高时发生。
（3）惊厥突然发作，面色苍白、两眼球上翻、牙关紧闭，口吐白沫、口唇发绀、四肢抽搐、意识不清（见图3-16）。
图3-16 惊厥发作
(4)发作持续数秒至10min。发作后，除原发病的表现外，一切如常，大多只发作一次。
(5)约有50%的患儿以往有高热惊厥发作史。
（二）惊厥发作时的救护步骤
（1）立即通知医护人员，并将患儿放置于通风、阴凉处，保持安静。不可强力按压患儿肢体，不可大声呼唤或摇晃患儿，以免刺激患儿惊厥加重（见图3-17）。
图3-17 不可强力按压患儿肢体
(2)保持呼吸道通畅，清除口鼻腔分泌物、呕吐物，松散领口，取平卧或侧卧位。“一个体位，二个口”，预防窒息。
（3）止惊：穴位刺激。用拇指指尖掐人中穴和合谷穴3~5次或醒后即止。人中穴在鼻唇沟上1/3与2/3交界点（见图3-18）。用右手拇指内侧横纹，对应左手虎口处，拇指下压所按之处即是合谷穴（见图3-19）。
图3-18 人中穴
图3-19 合谷穴
(4)预防外伤 惊厥发作时，将纱布放在患儿手中和腋下，防止皮肤摩擦受损。在已长牙患儿上下臼齿之间放置牙垫，防止舌咬伤。牙关紧闭时，不要用力撬开，以免损伤牙齿。床边放置床档，防止坠床，在床栏杆处放置棉垫，防止患儿抽搐时碰到栏杆，同时将床上硬物移开。若患儿发作时倒在地上应就地抢救，移开可能伤害患儿的物品。
(5)物理降温，松散衣被，有利于散热。
(6)密切观察病情变化。各种刺激均可使惊厥加剧或时间延长，保持患儿安静，避免刺激患儿。