一 医疗保险制度的损坏：1978—1997年
1949年中华人民共和国成立后，在各级政府的共同推动下，我国的医疗保险制度逐步建立起来。由于计划经济的建立，这一时期的医疗保险制度富有强烈的计划色彩。政府依托城市的国有企业和农村的集体经济分别建立了医疗保险体制。在城市，计划经济的高度集中特质使大部分城市居民依托于国有和集体企业实现就业。国家以此为基础建立了劳动保险制度。其中，医疗保险被纳入劳动保险保障范畴之中，覆盖国有企业职工及其家属；劳保医疗可为职工报销接近全部的医疗费用，并为其家属报销一半的医疗费用。在农村，人民公社的发展为建立医疗保险提供了组织基础。政府建立了以人民公社为单位的农村合作医疗制度，为农村居民提供医疗保险，并提供一定比例的报销。此外，针对在政府部门和事业单位的工作人员及其家属，政府建立了公费医疗制度，为工作人员及其家属提供接近免费的医疗服务。劳动保险、合作医疗和公费医疗共同构成了计划经济时代的医疗保险制度。[1][2][3]
1978年改革开放后，随着经济改革的进行和市场机制的建立，计划经济时代建立的医疗保险制度快速崩溃。[4]原国家卫生部从1993年开始每隔5年开展一次全国卫生服务调查，调查显示，1998年，全国将近半数的居民没有医疗保险，不得不依靠自付形式支付医疗费用，这造成了相当严重的“看病难”和“看病贵”的社会问题。医疗保险的崩溃在农村更为严重，如表2-1所示，1998年，尽管农村居民占总人口的多数，但全国只有2.7%的人口享有合作医疗。[5]医疗保险体制的快速损坏既源于改革开放后政府对经济增长和市场化的偏重，又源于经济体制改革后制度环境的快速变化。
表2-1 1993年和1998年医疗保险覆盖率
1.对经济增长与市场化的偏重
改革开放后，“发展才是硬道理”的指导方针逐渐深入经济社会各个领域。为了追求经济的快速增长，其他社会事业都进行了相当程度的让步，包括医疗保险和医疗服务。医疗卫生领域没有成为政府关心的重点。
对于经济增长的偏重使政府在医疗卫生领域的投入变得不足。图2-1展示的政府卫生开支占比显示，改革开放以后，政府卫生开支占GDP比重逐步下降，在1995年降至历史最低点，仅有0.4%左右。政府卫生开支占财政总支出的比重最能反映政府的工作重心。1992年之后，这一比重持续下降，到1999年降至2.5%略多。
图2-1 政府卫生开支占比
资料来源：王绍光：《中国公共卫生的危机与转机》，《比较》2003年第6期。
20世纪90年代后，经济改革的重点转向建立市场机制，市场被认为提高资源配置效率的最优选择。这一思想同样主导了医疗体制改革。在医疗服务领域，公立医院补偿机制发生变化，政府投入占公立医院收入的比例逐渐降低，公立医院被推向市场，患者自付费用逐渐成为公立医院的营收重头。而在医疗保险领域，对市场的迷信同样使政府不再将对医疗保险的财政补偿作为重点，转而建立分担机制，要求个人承担相应的保障责任。[6][7]这一变化体现在图2-2，卫生总费用中政府预算卫生支出占比从20世纪80年代开始一路下滑，而居民个人卫生支出则逐年攀升。
图2-2 卫生总费用构成
资料来源：王绍光：《中国公共卫生的危机与转机》，《比较》2003年第6期。
政府在医疗卫生领域投入的不足直接导致了医疗保险体制的崩溃。以城镇医疗保险为例，改革的主要原则是建立“责任共担”机制，减小政府和国企的卫生财政压力。1986—1993年，政府对医疗保险引入多种成本补偿机制，包括起付线、封顶线、共付制等，以控制医疗保险的成本。但由于顶层设计的缺失，这一阶段的改革非但没有控制医疗费用的增长，反而使公费医疗和劳保医疗的支出增长更快。这使城镇医疗保险陷入财政危机，加剧了政府卫生投入的压力，迫使多数国企不得不用自身利润来补贴医保。[8][9]为了应对城镇医保的财务危机，1994年，国务院下发《关于职工医疗制度改革的试点意见》，将医保由非缴费制改为缴费制。[10]然而，这些改革措施虽然大大降低了政府和国企的医疗财政负担，但同时也降低了企业为员工缴纳保险费用的积极性。
2.组织基础和激励机制的双缺失
除了对经济发展和市场化的偏重以及随之带来的政府卫生投入不足，医疗保险制度的崩塌还源于制度环境的快速变迁。改革开放后，经济体制改革分别在农村和城市铺展开来，人民公社的消失和国有企业改革分别摧毁了农村和城市医疗保险制度赖以存在的组织基础。医疗保险制度随之损坏。
在农村，随着家庭联产承包责任制的实施，人民公社不复存在，合作医疗随之丧失了组织载体。尽管新成立的乡镇政府和村委会仍具有极强的资源动员能力，然而由于医疗卫生事业并非政府工作重点，基层组织缺乏相应的激励机制自发开展合作医疗。[11]组织和激励问题并存，使得合作医疗的覆盖率快速降低，从1976年的90.0%降低至1989年的4.8%，如图2-3所示。尽管在20世纪90年代各级政府为振兴合作医疗做过不少努力，但其覆盖率依然维持在低位。
图2-3 农村合作医疗覆盖率趋势
资料来源：顾昕：《自愿性与强制性之间——中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析》，《社会学研究》2004年第5期。
在城市，伴随着经济体制改革的启动，城镇医疗保险从1986年开始进行改革。然而，组织基础和激励机制的双缺失同样困扰着城镇医保改革。民营企业的崛起和外资企业的引入对城镇医保首先产生冲击。由于这些企业并不被强制要求为员工缴纳医保，后者常常得不到充分的医疗保障。此外，随着国有企业改革的进行，大量国企面临裁员和破产的冲击，许多工人因而面临下岗和失业的艰难境地。没有了工作身份，也就丧失了参加医保的资格和资金保障。城镇医保在这些类型的企业中丧失了必要的组织基础。此外，在计划经济转向市场经济的过程中，劳动保险的筹资机制也面临着从“软预算约束”向“硬预算约束”的转变，中央政府不再为地方国企参保承担埋单责任，财政分权使参保缴费责任更多由地方政府和企业承担，国有企业不得不从自身企业盈利中抽取医保费用，这也使这些企业缺乏必要的激励机制继续为职工缴纳保费。[12]劳保医疗的覆盖率因而持续下降。调查显示，1992—1993年，由于企业负债或破产的原因，有约1/3的国有企业职工并没有劳动保险的实际覆盖。[13]