九、苦难者为何要迎击更多的孤寂？——诘问“来自陌生人的照顾”

哈佛大学查尔斯·罗森伯格教授的医院批判专著《来自陌生人的照顾》（The Care of Strangers）揭示了200年来医院制度的变迁，由诊所巡诊医到医院坐诊医，标志着医患关系的根本转变，也造就了现代医院服务的先天缺陷，在他看来，现代医患关系本质上是“陌生人”对“陌生人”的求助与救助，也是一次“陌生人”之间涉及药品与医疗服务的交易活动。他一直不能理解的是，健康的人们生活在适意、温情的家庭和社区氛围之中，尽情的享受来自亲人和友朋的照顾与心灵抚摩，而一旦病魔缠身，躯体与心理遭受打击，发生困厄时，恰恰要撤走原有的亲情支撑，将他从原来的生活圈中推出，交给一群陌生的人们，去接受“孤寂”“落寞”，重新适应一切，甚至连获得一次额头抚摸的机会都显得十分奢侈（ICU病房里出来的病人最希望得到的是拥抱）。毫无疑问，科学的医学有千百条颠不可破的理由来解释这种选择，如传染病隔离的需要，技术设施便捷使用的需要。专业化与职业服务的需要等等；甚至连人文医学也来打圆场，许诺医护从业者们早已向希波克拉底神圣宣誓，他们心中有百倍于常人的同情心和人性、人情，只需插上针头或掀动按钮就会适时足量地、不分彼此地输送给患者，即使遭遇上情感的“冬季”，也会有“代价论”出来说话，像劝说孩子打针一样，“有点痛，没什么，过一会就好了”。其实，这一切理由都难以自圆其说，为什么苦难者要迎击更多的苦难？在技术并不发达的巡诊时代不是这样的，那时医生的服务半径小，对患者及其家族的病史、社会角色、心理负荷了如指掌。无论是躯体呵护，还是心理疏导、社会支持系统的调摄，都处在泛亲情格局与友善之交的融融暖意之中。两种医患格局之间，在亲合度、信任度、满意度与忠诚度方面的落差不小。对于后者，需要有庄严的个体承诺（契约），更需要有制度弥合与文化弥合的补救措施。

其实，全球化时代的商业交易活动，绝大多数都发生在“陌生人”之间，“坑蒙拐骗”的危机时时刻刻都需要防范。于是，交易前会安排冗长的谈判期，交易双方的信息知晓度落差相对不大，同时为规避交易风险，会有精细的防范措施，譬如订立严密的贸易合同，对货物、服务数量、质量、交割时间进行严格的核定，对价格、付账有细密的规定。即使双方诚信不足，交易制度与商业法律也会充当“守护神”。

但是，医患之间的“交易”就显得十分“异常”。

首先，我们不把医疗活动视为一次纯粹的“交易”，而是一次涂有强烈公益色彩的人道主义服务（即便是西方资本主义国家也如此），就医行为本身带有强烈的突发性、偶在性，不可能有事前的充分沟通和谈判，也不会有合同文本，其实，即使安排谈判也无法进行，因为医患双方在医学、医疗服务的知识、信息占有上落差太悬殊，诊断、用药、手术、护理的等级价格决定权全操控在医生手中，病家无可选择。作为制度缺陷，医疗设备、药品、病房等硬件定价是刚性的，而医生、护士的智力、情感服务作价却是弹性的，无法反映真实的付出，使得这部分人力成本常常隐匿、转移到刚性成本中，由于医患双方信息的不对称，使得医患之间的博弈出现巨大的“剪刀差”，一方面病家期许以最小的现实支付获得超值的服务，常常以“道德偶像”的人格标准来衡量现实的服务质量，以“人道主义”概念来抵付救助成本，甚至逃费赖账。另一方面，也有不少心存不善的医家为获取技术、药品“红利”，而肆意滥用技术、新药，以科学的名义“坑蒙”病家，攫取不义之财。加之交易过程的制度监管缺位，各自人性的弱点张扬无敛。

其次，这种“陌生”情境下互不信任的交易关系无法承受“医疗意外”和“医疗事故”的服务与道德清算。在今天，医学仍然是一项生命科学的探索事业，医生、医院、现代医学本质上都无法逆转生命的衰亡，死神的眷顾，都难以完全杜绝过程中的概率失误与探索挫败，在一般商业交易中，结果的失败可以导致项目清盘，支付归零，但医疗活动却不同，它需要委托方（病家）承担诊疗失败的悲痛与医疗成本支付的双重责任。当然，在法律上有必要划分职业责任事故与不可抗力意外的责任，但是，这也是一道无法简单厘清的是非边界，从临床案例的分析看常常是既有责任因素，也有不可抗力成分，孰轻孰重，需要公正、专业的第三方法律介入，以明辨是非、责任，需要公正、理性的大众媒体进行公众“讲述”，然而，我们无法得到这种“质朴”、“纯粹”的法律、舆论环境，于是，社会的“仇医”情绪在一个个偶然事件中积蓄，爆发。

究其源头，医患双方闯入“陌生化”情境，带来一个巨大的心理失落、价值迷乱。健康人生活在适意、恬静的家庭氛围之中，尽情地享受着亲人的眷顾与温情，而一旦病魔缠身，躯体与心理遭受伤害时，却要暂别亲情的环绕，把他抛入“陌生”的环境，去向“陌生人”求救，并接受“陌生人”的救助与照顾，这始终是一个悖论，越需要亲情的时候，越是要隔绝亲情，当然，职业理由振振有辞，譬如传染病隔离的需要，有利于技术设施的便捷使用，专业化、职业化服务的集中召集等等，况且我们的宣传机器曾经一再承诺，这些为病人服务的“陌生人”实在不寻常，他们都是职业的人道主义者，都身怀绝技，又慈悲为怀，他们中的许多人像白求恩一样，“毫不利己，专门利人”，是一群“高尚的人，纯粹的人，脱离了低级趣味的人”。而市场机制下的医生、医院无法扮演人道主义“圣徒”的角色，病人也无缘接受到战时“白求恩”式的服务，病家一旦遭遇现实的“冰霜”，立即化为心头的“火焰”。

医患双方闯入“陌生化”情境，还面临一个巨大的文化习俗落差，中国沿袭传统的宗法社会结构，倚重血缘、亲情，信任“熟人”，迷信“关系”。君不见，医院的走廊里，“一类”病人都是在白衣天使的“陪伴”下步入诊室，经过“同事”一番郑重“托付”之后才进入诊疗环节，“二类”病人也是手握某关系人的便条，或事先的电话“托付”，经过一番交代核实之后方才谈论病情。随后，医患双方轻松交谈，坦诚诉说，气氛怡然。

我们无法弄明白每一对“托付”与“受托”者之间的“特别关照”内容，细究起来一定十分丰富，但总归有一些“公共原则”，一是“认真”原则，促使受托者发挥其医术的极致，二是“适度支付”原则，请求受托者不要上那些心知肚明的“高创收”诊断项目与药品。三是“超值选择”原则，譬如选择一些花费不多，但诊断、治疗效果可靠的检验指标与药品，同等价格安排安静、通风，宽敞的病床等等。而这三项基本诉求在“陌生人”的诊疗关系中是不容易获得满足的。其实，现实生活中，从“陌生人”到七拐八托的“熟人”诊疗关系的建立也需要巨大的支付，但是，病家宁肯花费巨大，也要寻求“熟人”诊疗，因为这不只是医疗服务质量的高低选择，而是在选择一份心灵的安妥，一份与医者平等对话的尊严，相互信任，拒绝欺瞒的和谐。