八、葫芦里卖的什么药？——“哑谜医疗”的前世今生

在中国古代，老百姓对于医生的言行心生疑虑，有一个经典的发问：“不知他葫芦里卖的什么药？”以表达对医生、医学的不安与不满。不过，这种疑虑似乎还只是表现在药物属性上？真药假药？贵药贱药？价格是否诚实？是否贱药贵卖？如今这种知情诉求可是大大拓展了，不仅关心药物的疗效与毒副作用，还要关心诊断、预后、护理细节、康复举措，还有费用标准与合理性。现代医学本是沟通的艺术，医患之间需要病情告急，知识、技术告知与反馈，费用告白，同时需要价值共识的建立，形成共同认定的底线伦理，共同价值，终极关怀。

无庸讳言，在当下，医患沟通存在巨大的障碍，病人的知情权被深深遮蔽，许多时候，他们不仅看不清大口罩后面医生的脸，也没能跟医生有充分的交谈，几句话之后就被打发去看机器，医生在想什么？怎么想？都在猜度之中，更无从知道医生“葫芦里卖的什么药”。

医患之间的“失语”原因何在？

民谚中有“话不投机半句多”之说，将交流中的“失语症”归咎于“话不投机”的语境和心境，不过，医学职业生活中的“程式化沟通”、“职务性交谈”，不能混同于朋友交心，而是疾病信息采集与知情同意的必要流程。因此，“失语”可以等同于“失职”，那么，为什么医患之间常常会“寡言少语”呢？难道他们遭逢到一种“绝妙”的信任和默契，进入那种无须“沟”即“通”的境界，显然不是。

临床沟通不善的改观远非培训医护人员这么简单。妨碍沟通改进的深层原因也不只有“技术崇拜”与“家长制”，还有错误的医疗观念、严重的制度（经济、管理）缺失、离奇的“负激励”和几近毒化的社会诚信体系等等。

首先应该检讨的是我们的健康传播，长期以来，科学的“魔术师”与技术的“乌托邦”宣传将国人引入医疗万能与康复完美的误区，林林总总的医疗广告更加剧了对临床疗效的过度承诺与夸耀。不恰当地拉高了百姓对医学的功能，治愈率、康复程度与进展的过度期许，使得实事求是的临床评估成为不可接受的现实，甚至是怀疑医护人员无能和失职、渎职的“托词”，坏消息的告知更成为医患冲突的“导火线”，在这里，沟通失败完全归因于双方疗效期待和医学功能理解上的巨大落差。

其次要检讨的是我们的医疗服务定义和计价、计酬系统，在许多人眼里，“医疗=强力干预”（手术、服药、注射），轻微技术干预（理疗）、零技术干预（心理、行为治疗），非技术干预（谈话治疗，充分沟通）都是失职，等同于零服务，非服务。如果某位医生经过缜密检查和分析，告知病友：“对于您的病，目前这个时期最好的治疗是不治疗”，或者劝慰癌症晚期病人，“最佳的选择是放弃无谓的伤害性治疗，回家将息，以提高有限生命历程的生存质量为好。”患者和同行一定都会拿“白眼”扎你。正应了那句民谚：“好心当作驴肝肺”。这份不理解也源于计件服务与计时服务，技术服务与心理服务的“混账”，以及服务成本、收益、计酬、定价制度的“荒唐”，还有卫生资源配置的不合理，病人要求“三好”（好医生、好医院、好药），专家门诊超负荷运转，这是发生在身边的情形：一位名医一天接诊高达130号，按8小时计，每位病人只有3分多钟，哪有条件充分沟通呀，长此以往，医疗服务将失去从容和优雅，沦为“哑巴医疗”。

其三要检讨的是沟通的社会“负激励”，一段时期内，媒体对医疗机构实施密集的妖魔化“轰炸”，扭曲了社会心理和社会情绪，诚信指数几乎降到“冰点”，使得一部分人心理的变得更加阴暗险恶。医院成为医闹、讼师作乱、牟利的场所，病人成为他们的“当事人”“委托人”，沟通=套取证词，甚至有家人动用刑侦器材，全程录音录像，专挑医生不慎的、不严密的言语瑕疵，漏洞，以及与同行观察、评判的言辞差异，作为敲诈医院的“举证”，以及要挟、威胁医生的“利剑”，使得医生感到“言多必失”。医生告知坏消息之后遭遇的过度反应，过激言行，虽然总体上发生的几率不大，也许只有0.1%，但对于某一位值班大夫来说就是100%。使医生们感到“言多必凶”，一句“很遗憾”的表达也会误以为病人遭遇了医疗失职与事故。近年来社会仇医情绪的“发酵”，使得医生的职业风险急剧增加，无辜被殴，致死致残，伤身又伤心，许多就发生在沟通进程中，因此，有人提议，医生此时应该有终止沟通，紧急避险的权利，以维护职业尊严，保护自身的生命安全。

最后要检讨医生自己。很显然，病历本上的“主诉”是医生的职业归纳，虽然它离不开病人的“倾诉”。一般情况下，先有“倾诉”，后有“主诉”，前者是冰山底座，后者是冰山之尖，但现实中，一个要充分“倾”诉，一个要简约“主”旨，反映了医患之间高度分离的两厢心愿，要弥合起来实在不容易。表层的原因是现行的门诊考量制度不允许有太多的“倾”诉，如果改成心理医生的“计时”收费，或者网络的按流量计费办法，医生们也许会有更多的耐心去接纳病人的“倾诉”。深层次的问题则是技术崇拜与客观性优越。在大多数现代派医生眼里，病人满嘴都是罗嗦、非专业的、主观的痛苦体验，惟有仪器探测与实验报告才能提供确切可靠的病况依据。于是，对病人或明示，或暗示，自我归纳，简明诉说，“知趣”的病人常常很克制，也很郁闷。这是一幅典型的以医生为中心的医疗图景。

对于具备基本医学心理学训练的专业人士来说，倾诉的心理宣泄与治疗意义是不言而喻的。而且包含个体痛苦与个人隐私的“倾诉”是对医生，乃至医学的信任。依照人文主义的观点，病人是医疗活动的中心，求医不仅是缔结服务契约，也是一次人性的“相遇”，病人支付所获得的第一份权利就是自我的“倾诉”与医生的“倾听”。人道主义的观点以为病患伤残皆是人生旅途中的不幸故事，病家（不幸者）讲故事是一份权利，也是一场仪式。医生（救助者）就是听故事的人。高明的医生从不回避“倾诉”，不仅善于从倾听故事中分析、寻找疾病的因果关系。同时，还会因势利导，主动开掘立体的、多向度的“倾诉”通道。

作为社会学意义上的医者，他们应该是病人“倾诉”的积极规划者、组织者、接纳者、欣赏者，而不必是“唯一”的倾听者。他们的使命是建构一整套对“人”、对“己”、对“神”的倾诉体系。这个体系的建立对于慢性病（癌症、心血管疾病、糖尿病等），伤残者的医疗、康复意义尤其重大。因为在他们的日常生活里，不适、痛苦与残障、不便可能终身相随，医疗的目的不是治愈，而是提高生存与生活质量。自主诉说不仅是医患交流的节目，也是生存质量的指标。

针对“他人”的倾诉一般按照场景细分为院内倾诉与院外倾诉，后者又可分为社群倾诉、社区倾诉与家庭倾诉。电子通讯技术的进步还创造了虚拟空间里（如各地的癌症俱乐部网站、博客，院内的病友网络社区）跨地区社群之间相互倾诉的机会，倾听者分别为经治医生、主管护士、同一病患与病区的病友、社区医生、社工、家人、亲朋。他们的角色也有差别，有服务者，相同体验者，亲情血缘相系者。在医疗的社会化转型中，院长、医生必须转变心态和姿态，从逃避、拒绝“倾诉”到研究、管理“倾诉”，努力成为倾诉活动的总设计师与总召集人，致力于培训倾听者，制造、安排机会，布置话题，收集反馈信息。这样一来，不仅可以提高个体疗效，融洽医患关系，还能提升整个医院的服务绩效与市场竞争力。

针对“自己”的倾诉是具有某种心理、人格与文化特质的个体的行为，其特点是非言语，倾诉与倾听者的同一。常见的方式是“疾病日志”，除坦诚地记录躯体、心理、行为的细微变化之外，还会自我阐释，生物学、心理学、社会学向度的自我求解，思想型的病人还会将自我的体验与疾病的意义引向哲学与宗教，咀嚼苦难，叩问生与死的归途与意义，重建健康信仰。文化史上，哲人、学者的疾病日志日后常常会成为穿越苦难的思想著作。

一般认为，针对“神灵”的倾诉是那些身居草根阶层，经济与卫生资源短缺，有朴实宗教情怀病人的自发选择。作为疾病恐惧阴影之下的羸弱个体，乞求超自然力量的庇护与拯救，具有一定的心理疏泄与治疗功能，也不构成反社会效果，因而并非道德罪人，其实，这些人也并不排斥医疗技术服务，关键是无力支付，适时向他们提供社会医疗救助，引导他们转向科学信仰并不难。但是，对于有宗教生活的知识个体来说，他们以病患的身心面对神灵倾诉，本质上是对苦与乐、命与运，生与死的哲学反省。与叩击心灵的精神倾诉别无二致。