第二节 分子流行病学调查在地中海贫血调查中的应用

广东省在2012年开始启动地中海贫血预防控制项目时，为了更准确、全面地了解全省地中海贫血的流行病学状况，为项目实施和绩效考核提供科学的参考依据，在全省范围内进行了地中海贫血分子流行病学调查。

一、广东省地中海贫血分子流行病学调查的目的

广东省开展地中海贫血分子流行病学调查的主要目的是想了解不同地市、不同人群（孕产妇、丈夫、新生儿/胎儿）地中海贫血患病情况，基因突变情况以及地中海贫血基因型分布构成情况等。

二、广东省地中海贫血分子流行病学调查的方法

广东省地中海贫血分子流行病调查采用的方法是现况研究。现况研究（prevalence survey）又称横断面研究（cross-sectional survey），是按照事先设计的要求，在某一时点或短时间内，通过普查、筛检或抽样调查的方法，对某一特定人群的某种疾病或健康状况及有关因素进行调查，从而描述该病或健康状况的分布及其相关因素的关系。现况研究是常用的流行病学调查方法、适用于暴露因素不易发生变化的研究，也适用于暴露因素后期累积作用的观察。它的目的与用途包括描述疾病或健康分布、发现病因线索，适用于疾病的二级预防、评价疾病的防治效果、进行疾病监测以及评价一个国家或地区的健康水平。现况调查的种类包括普查（census）和抽样调查（sampling survey）。普查是指在特定时点或时期，特定范围内的全部人群（总体）均为研究对象的调查。抽样调查指通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本的调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围，即通过对样本中的研究对象的调查研究，来推论其所在总体的情况。

现况研究的研究设计要点包括以下几个方面：

1．明确调查目的 调查目的是考核预防、治疗措施的效果，还是探索病因或危险因素；描述疾病的分布是为社区诊断提供基线资料、为卫生保健工作决策提供参考，还是为确定高危人群等。

2．掌握有关的背景资料 掌握背景资料的途径通常包括自己经验的总结、向有关专家请教以及查阅文献资料。

3．确定研究人群

4．暴露的测量 暴露即我们所研究的因素，研究对象所具有的特征，所发生的事件。暴露并不仅限于与研究对象有关的外界因素，同时也包括机体内部的因素，如遗传因素、内分泌因素和精神因素等。暴露又称变量。暴露必须有明确的定义和测量尺度。应尽量采用定量或半定量尺度和客观的指标，用调查表、记录、实验室检查、体检和其他手段来测量暴露。

5．疾病发生的测量 在人群中进行现况调查时，应尽量采用简单、易行的技术和灵敏度高的方法。对疾病必须提前建立严格的诊断标准，标准要利于不同地区的比较。调查表、体检或一些特殊检查常联合应用。

6．拟定调查表 调查表又称问卷（questionnaire），是流行病学调查的主要工具。调查表设计的好坏，对调查结果有着举足轻重的影响。调查表没有固定的格式，内容的繁简、提问和回答的方式应服从于调查的目的，并适应于整理和分析资料的要求。调查表的主要内容分为两类：①一般性项目（识别项目），包括姓名、性别、年龄、出生年月、出生地、文化程度、民族、职业、工作单位、现住址等；②调查研究项目（研究变量），是调查研究的实质部分。

7．对调查员的要求 对调查员的最基本要求是实事求是的科学工作态度和高度的责任心。

三、广东省地中海贫血分子流行病学调查的抽样方法

广东省所开展的地中海贫血分子流行病学调查主要采用多阶段分层整群抽样方法确定调查样本地区。第一阶段是在每地市随机抽取1个区县作为样本地区；第二阶段是在每个样本区县抽取5～8家乡镇卫生院（或街道医院）和1～3家出生缺陷监测医院作为样本医院，抽样医院的入选条件为助产机构且年分娩量大于600例。

当抽样地区符合条件医院数达不到要求抽样医院总数时，以实际符合条件的医院数抽样，通过增加每家抽样医院的人群样本量以达到抽样区县所需总样本量。

四、广东省地中海贫血分子流行病学调查的对象

地中海贫血预防控制的根本目的是预防中重型地中海贫血胎儿的出生，孕期是地中海贫血预防控制的关键时期，孕妇及其丈夫是地中海贫血预防控制的关键人群。因此，广东省所进行的地中海贫血流行病学调查选择孕妇、孕妇丈夫、胎儿/新生儿为调查对象。

调查对象的入选条件为：2012年5月1日至2012年8月31日在抽样医院住院分娩和引产的孕产妇、配偶及其所生胎儿/新生儿，要求夫妇双方均为或有一方是广东省户籍（以身份证确认）。

五、广东省地中海贫血分子流行病学调查的样本量确定

根据公式［57.3uα/arc sin（δ/ p（1-p））］2, δ＝0.5P, α＝0.05, u＝1.96，以β地中海贫血基因携带率为P＝3%估算样本量，则每个地市需要样本量为n＝1280，全省样本量为N＝21×n＝26880例，按15%不合格采样估算，需调查和采血的总样本量为30000例（另15000份脐血），孕产妇和配偶各50%，每抽样区县分配样本量1500例（另750份脐血）。各抽样医院的样本量按实际分娩量比例分配。

六、广东省地中海贫血分子流行病学调查的资料收集方法

广东省地中海贫血的分子流行病学调查主要采用了两种方法：一是采用问卷调查收集相关的基本信息；二是采用实验室检测的方法获取调查对象的地中海贫血基因携带状况。

1．问卷调查法 采用自行设计的调查问卷，通过问卷调查了解孕产妇夫妇的基本信息、既往病史、孕产史、孕期接受地中海贫血相关筛查检测情况，以及本次分娩新生儿（胎儿）情况等，由接诊医护人员面对面调查完成填写。

2．实验室检测 地中海贫血基因检测由广东省妇幼保健院产前诊断中心地中海贫血检测实验室进行检测。

（1）基因检测范围

1）缺失型α地中海贫血检测指标：--（SEA）、-α（3.7、4.2）/突变基因；

2）非缺失型α地中海贫血检测指标：αt（CS、QS、WS）/突变基因；

3）β地中海贫血检测指标：41-42、654、-29、-28、71-72、17、43、E、27-28、31、-32、-30、14-15、IVSⅠ-1、IVSⅠ-5、Int、CaP等17种β珠蛋白基因突变。

（2）基因检测方法：提取采集血样的全基因组DNA后，采用广东省妇幼保健院自主研发的地中海贫血基因液相芯片检测技术进行地中海贫血基因诊断，此技术取得国家发明专利并已获得SFDA批准；再随机选取所测试样本总量3%DNA标本用GaP-PCR和反向斑点杂交（RDB）技术进行检测结果验证。

七、广东省地中海贫血分子流行病学调查的质量控制

1．调查表和血样统一编码。

2．对所有参与研究人员统一标准化培训。

3．每个抽样地区妇幼保健院设立调查负责人，对调查表质量进行审核，每张调查表缺项和错项应低于3%。

4．所有采样医院使用统一配发的血样采集管。

5．所有采样医院血常规检测项目均需通过国家级或省级临床检验质控。

6．对于不合格血样，需重新采集，或用同一地区符合条件的调查对象替换，重新调查和采样。

7．数据录入由省级统一进行双录入。

八、广东省地中海贫血分子流行病学调查的结果

1．样本分布情况 广东省地中海贫血分子流行病学调查最终抽取了14332个孕产妇家庭（夫妇双方之一或均为广东省户籍），其中孕产妇14332人、孕产妇丈夫14332人、新生儿（胎儿）14420人，共43084人（表3-1）。

2．地中海贫血基因突变的人群分布情况 在广东省户籍的孕妇和丈夫人群中，α地中海贫血基因的携带率为13.31%, β地中海贫血基因的携带率为4.53%，地中海贫血基因总携带率为17.83%（表3-2）。

3．地中海贫血基因突变的地区分布情况 在广东省各地区的孕妇和丈夫人群中，α地中海贫血基因携带率为6.83%～17.52%，其中阳江、云浮、清远、梅州的携带率较高，分别是17.52%、16.88%、15.59%、15.01%; β地中海贫血基因携带率为1.67%～5.77%，其中阳江、云浮、梅州、河源携带率较高，分别为5.77%、5.77%、5.59%、5.29%; α合并β地中海贫血基因携带率为0.14%～2.00%，其中云浮、阳江、肇庆和清远的携带率较高，分别为2.00%、1.22%、1.03%和1.03%（图3-1～图3-3）。

（赵庆国 梁志江 吴云涛 徐龙昌）