☆ 治疗儿童多动症的药物有哪些？

（一）中枢兴奋剂

1．中枢兴奋剂的种类 中枢兴奋剂是治疗多动症状核心症状（即注意力不集中、多动、冲动）最初、也最为有效的药物。根据药物成分的不同可分为苯哌啶醋酸甲酯（methylphenidate）类制剂与安非他明（amphetamine）类制剂两大类。每类药物又根据药物有效时间的长短，分为短效、中效、长效制剂。其中最为人们所熟知，也是临床上最常应用的有哌醋甲酯（ritalin）、专注达（concerta）以及苯丙胺（amphetamine）。哌醋甲酯为短效苯哌啶醋酸甲酯类制剂，专注达为缓释长效剂型，苯丙胺则为短效安非他明类剂。

2．中枢兴奋剂的作用机制 在听到中枢兴奋剂的名字后，许多家长的第一反应是吃惊：兴奋剂？这不会让孩子更兴奋、更多动、注意力更不集中了吗？答案当然是否定的。为了解释这个问题，首先要了解大脑是如何运转的，是如何指挥人体做出各种动作以及产生精神活动。如果将大脑比喻成身体的“司令部”，则这个“司令部”中有级别高低不同“部门”。其中大脑皮质属于较高级别的“部门”，在这个“高级部门”中有不计其数的神经细胞，它们共同工作，发出不同信号指挥“下级部门”工作。“下级部门”主要起到接收指令并传导指令的工作，如皮质下的锥体系、锥体外系、脊髓等。这些“下级部门”把运动的指令分派到更加细致的不同“单位”，如骨骼肌（可以让人体做出各种动作）、神经内分泌细胞（分泌不同物质使人精力充沛，提高注意力）。在工作的过程中，大脑皮质这个“高级部门”还起到管理的作用。就像在学校中经常看到的那样，当一个班级的老师管理有序时，同学们就会齐心协力，积极向上；而当老师的管理出现问题时，同学们就会一盘散沙，什么都做不好。当大脑皮质处于兴奋的状态时能够很好地管理“下级部门”，让它们认真、听话地工作，将发出的指令按要求分派到不同的“单位”；而当大脑皮质处于疲劳的状态时，“下级部门”就会各自为政，想怎么干就怎么干，就会出现动作过多、难以专心的情况。患有多动症的儿童其大脑皮质的工作能力下降，所以就会出现多动、冲动、注意力不集中的表现。中枢兴奋剂的作用就是兴奋大脑皮质，让大脑中的“高级部门”重振威望，管理好“下级部门”，让它们听话地工作。

从神经生物学的角度来看，中枢兴奋剂可以促进释放更多的多巴胺，或是减少多巴胺的转运与重吸收，从而提高大脑神经元突触间隙中多巴胺的浓度。高浓度的多巴胺使大脑皮质达到兴奋状态，更好地传达运动指令，控制过多的动作、减少冲动、提高注意力，达到治疗的作用。人的大脑中分布着许许多多的神经元突触，这些突触会分泌一些物质，在突触间起到互相传递信息的作用，多巴胺正是传递信息的“使者”之一，通过多巴胺的信息传递使人产生注意，使人执行各种各样的运动。当然多巴胺不会一直存在于突触间，否则人就会处于一种“疯癫”的状态，它会通过一种多巴胺转运体的运输重新回到突触内部，等待下一次分泌，或是被突触间隙中的酶类物质分解，这样信息的传递就被阻断了。在正常人的大脑中，这一套多巴胺分泌、转运、分解的流水线能够正常工作，而在多动症儿童的大脑中这套系统似乎失灵了，突触间隙中的多巴胺数量变少了，因此需要设法让多巴胺的数量重新变多，一种方法是使突触分泌更多的多巴胺，另一种方法就是让多巴胺不再回到突触内部。

服用哌醋甲酯或专注达后，药物就会比多巴胺更快速地占据大脑中的多巴胺转运体，这就好像抢座一样，转运体这辆小车被药物“装满”了就再也装不下多巴胺了。多巴胺停留在突触间，刺激附近的脑细胞，从而提高注意力及行为控制力。与之相比，苯丙胺类药物的效果更强，因为它具有双重作用，既可以增强突触释放多巴胺，在多巴胺释放出来之后又可以阻止多巴胺的重吸收。

医生给孩子服用中枢兴奋剂的目的就在于提高突触间多巴胺的含量。这会使负责注意力和注意力集中的脑区（额叶），控制情绪的脑区，以及控制执行功能的脑区中的多巴胺含量增加。尽管多巴胺并不是完成这些任务的唯一物质（后面的非中枢兴奋剂中会介绍其他有关化学物质），这类药物也已能够明显提高和改善多动症儿童的注意力与行为控制能力。

3．中枢兴奋剂的副作用 在给孩子用药治疗时，家长最担心的就是药物副作用，这也是很多人反对药物治疗的原因之一。中枢兴奋剂最常见的副作用包括胃疼或头疼、食欲不振、体重减轻、入睡困难，此外还有可能增加抽动和减缓生长，然而大部分的副作用会随着药物的持续使用而减轻。在专业机构接受治疗时，医生会在用药过程中监测药物副作用，一旦出现可疑症状就会立即进行处理，而且多数副作用在停药后会很快消失，并不会对孩子造成任何不良后遗作用，故不必“谈副作用即色变”。

常见副作用及解决办法如下：

（1）胃疼和头疼：通常并不严重，往往出现在服药的最初几天，只要继续坚持服用，当身体适应药物后这种副作用就会消失。对于胃疼，建议在饭后用药，或是在服药前进食少许，可缓解胃疼症状。

（2）食欲不振：往往表现为食欲延迟，即在白天药物起效高峰时吃得很少，到了傍晚才感到有些饥饿。因此，如果担心因食欲下降导致体重减轻或营养不足的话，可以考虑在晚间感到饥饿时进行加餐。此外，食欲不振也会随着持续用药而逐渐恢复正常，但所需时间会较长一些，一般在1～2个月。

（3）入睡困难：如果睡眠紊乱产生了明显影响，如因精力不足影响学习，可以在身体适应药物之前考虑合并使用助眠类药物。

（4）抽动问题：目前对中枢兴奋剂引起多动症儿童抽动的概率尚不清楚。如果患儿有抽动倾向，如不自主的动作或发声，那么服用中枢兴奋剂可能会加重抽动，但有时药物也会减轻抽动的发生。因此，如果患儿服药后出现抽动症状，并因抽动影响了社会功能或自尊，可以考虑更换其他中枢兴奋剂或非中枢兴奋剂药物来进行治疗，或者尝试合并合用α激动剂，如可乐定。

（5）生长速度：有认为长期用药可能会延缓儿童或青少年的生长发育，该类药物的说明书中也同样明确标明有此类现象。这种说法源于一项服用中枢兴奋剂儿童与对照组儿童身高的观察，结果显示前者的身高要比后者矮1厘米，但随着年龄增长，这种差异最终消失，故认为这种身高上的差异是由中枢兴奋剂造成的。而另一项研究中以服用中枢兴奋剂的多动症儿童与未服用中枢兴奋剂的多动症儿童为样本进行身高对比，发现两组儿童的身高发育较正常儿童均有延迟现象，但两组间并无差别。因此，这种身高的延迟发育可能是由多动症本身，而不是中枢兴奋剂造成的。身高发育延迟仅仅意味着多动症儿童会比正常儿童较晚的达到预期身高，并不意味着患儿在用药后会变矮。但如果患儿的家长对身高及发育问题十分关注的话，考虑在用药前咨询发育儿科医生。

4．中枢兴奋剂的疗效 自从中枢兴奋应用于多动症的治疗以来，数以千计的文献证明了其治疗的有效性。这些研究多从不同角度说明了中枢兴奋剂在多动症核心症状方面的改善，包括持续保持警觉与专注，维持完成任务的速度与准确性，即使对内心不感兴趣的任务也能努力完成；能根据任务调整注意力的分配，在需要快速完成任务时，提高加工速度，在需要更多专注与努力的复杂任务时，减低加工速度，以保证准确性；能在遇到困难与挫折时控制情绪继续工作。另外，当多动症的核心症状得到缓解后，患儿的一系列行为问题、社交问题以及学业问题都可能得到不同程度的改善。患儿可能会在学业上有突飞猛进的进步，可能会变得不那么惹眼，可能会更多地得到来自于父母和老师的表扬，可能会更容易亲近，受小朋友们的欢迎。

5．中枢兴奋剂的局限

（1）中枢兴奋剂的治疗效果仅限于治疗期间：在停止服用中枢兴奋剂后，儿童的症状即会恢复如初。这类药物并不能真正地治疗多动症，但的确能缓解症状。

（2）中枢兴奋剂并不能直接改善多动症的功能损害：尽管药物能够最大限度地缓解核心症状，但症状造成的功能损害并不一定都会迎刃而解。例如一个“调皮”的多动症儿童，其不遵守纪律的行为及过往发生的冲突已经存在于周围人的印象当中，即使这些症状通过药物治疗得以缓解，但先入为主的观念已经形成，可能仍会继续造成社会功能的不良。对于学习成绩也是如此，尤其是年龄较大的孩子，其功课上的落后已经形成，并且以往的经验并没有形成良好的学习方法。因此，想要改变这一现状，可能需要结合其他治疗或有针对性的训练，如社交技巧训练、心理治疗等。

（3）对多动症儿童的共病治疗效果不佳：多动症儿童中共病（即同时患有两种或两种以上疾病）的比例很高，如品行障碍、情绪障碍、学习障碍、抽动障碍等。中枢兴奋剂对这些共患病并没有直接的治疗作用，甚至可能会加重一些问题的出现。但这些共患病却会在一定程度上增加多动症治疗的困难性，甚至干扰中枢兴奋剂的治疗效果。因此，对于多动症儿童仍需要注意其是否有共病的可能，必要时要应用相应药物或其他治疗手段来改善共病症状。

（4）在确定的诊断及详细的评估下，中枢兴奋剂的确可以作为“首选”的治疗方法，但在治疗过程中仍需注意定期评价治疗效果，关注药物所不及的症状与功能损害，以及针对共患病的积极治疗。也就是说，可以将中枢兴奋剂作为整个治疗的基础，在此基础之上配合其他必要的辅助性治疗。

（二）非中枢兴奋剂

有10%～20%的儿童对中枢兴奋剂的治疗效果不佳，那么对于这些儿童来说，非中枢兴奋剂治疗可能有效。对于那些因服用中枢兴奋剂导致抑郁、焦虑、抽动症状加重的儿童，也可以换用非中枢兴奋剂治疗。下面介绍最常用的几种药物，如果想了解所有的药物，可以参考《中国儿童注意缺陷多动障碍防治指南》一书。

1．托莫西汀（atomoxetine） 是目前唯一经我国食品药品监督管理局批准，用于治疗儿童多动症的非中枢兴奋剂，而其他药物则作为适应证外的治疗选择。

托莫西汀属于去甲肾上腺素再摄取抑制剂中的一种，它通过降低突触对去甲肾上腺素的再摄取，来达到治疗多动症的目的，其主要疗效是增强患儿的执行功能。研究表明，用托莫西汀治疗多动症儿童与青少年时比安慰剂更有效。尽管目前并没有充分的托莫西汀与中枢兴奋剂的治疗效果比较，但实际的临床试验足以证明这种药物对多动症核心症状的改善效果。

托莫西汀常见的副作用有胃疼与困倦，但这基本都在连续服药几天或几周后逐渐消失。另一项让人担忧的安全隐患是，在其说明书中，特意附带了一个黑框警告，提示儿童用药后可能会增加自杀的风险。尽管这种可能性在实际上并不多见，但仍需要引起家长与医生的注意，在用药前进行充分的告知，并对患儿进行详细的精神评估，避免在有确定或可疑自杀倾向的患儿身上使用该种药物。

与中枢兴奋剂相比（尤其是短效制剂），托莫西汀的起效时间更长。这一优势使其服药更加方便，一天一次的使用频率就可以达到令人满意的效果。很多家长反映，孩子在服用托莫西汀后可以一整天都保持足够的专注度，更好地与人相处，即使到时第二天清晨依然能较少地表现出冲动、对立行为。此外，托莫西汀在治疗伴有抑郁、焦虑的多动症儿童时，同样有良好的表现。对于那些有物质滥用或抽动问题及风险的患儿，也更适于选择托莫西汀，而不是中枢兴奋剂。相比较中枢兴奋剂，托莫西汀的另一大优势在于它并不属于精神管制类处方药品。在医院开立中枢兴奋剂时需要手写处方，并严格限制药物的开立数量，而托莫西汀并没有这类限制，因此患儿可以更方便地获得托莫西汀。

托莫西汀在使用中也有一些不足之处。它起效的时间较晚，相比较中枢兴奋剂在服用后1小时就起效的快速效果，托莫西汀往往需要连续服用3～5天才能见效。此外，该药不能咀嚼，需要整片吞服。对于年龄较小或是不配合的儿童来说，正确服药可能存在一定困难。

2．三环类抗抑郁剂 治疗多动症的疗效主要体现在其抑制了去甲肾上腺素再摄取。大多数关于三环类抗抑郁剂治疗多动症的研究集中在去甲丙咪嗪与去甲替林两种药物。

三环类抗抑郁剂的副作用有口干、便秘、镇静、体重增加等。与托莫西汀类似，这类药物的优点主要有作用时间长，更适合于合并有抑郁、焦虑、抽动的患儿。然而，其安全性的问题极大地制约了使用，例如猝死。尤其对儿童来说，一般并不推荐。

3．非三环类抗抑郁剂 在治疗指南中，安非他酮（wellbutrin）也是一种多动症的二线治疗药物。它通过作用于去甲肾上腺及多巴胺系统，达到治疗效果。而且有研究表明，对于共患有双向情感障碍的儿童来说，安非他酮不失为一种好的选择。该药的副作用有易激惹（一点小事就能引起的过度的烦躁、激动、愤怒等情绪波动）、失眠、激越（指严重的精神焦虑、运动不安、思维不能集中的表现）。

4．抗高血压药 这类药物的代表药有可乐定（catapres）和胍法辛（Tenex）这两种药物本来是用于降低血压的，但在临床试验中发现，它们对减少多动及冲动症状也同样有效。在临床应用中，这类药物更适合于存在入睡困难、抽动症状的患儿。但使用的同时也需要注意血压与心率的变化。