第四节 IgA肾病

【概述】

IgA肾病（IgA nephropathy, IgAN）是一组免疫病理特征以肾小球系膜区IgA沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白沉积的临床综合征，是最常见的肾小球疾病之一。原发性IgA肾病多见于年长儿童，男女比例约为2∶1，起病前多有上呼吸道感染等诱因。

【病因】

IgA肾病起病前多有上呼吸道感染，也可由腹泻、泌尿道感染等诱发，故认为与黏膜免疫相关。诱因还包括某些食物因素（含有卵白蛋白、酪蛋白等）、受凉、过度劳累等。

（1）与免疫系统的关系：IgA肾病主要是以多聚体IgA （PIgA）在肾小球沉积，也可伴有IgG、IgM及C3沉积。

（2）与骨髓的关系：肾小球系膜区沉积的IgA1，提示IgA肾病患儿沉积在肾小球系膜区的IgA为骨髓源性IgA。

（3）与细胞因子的关系：IgA肾病患儿系膜区沉积的IgA1引起系膜细胞分泌炎症因子。

【临床表现】

类型多样，以发作性肉眼血尿和持续性镜下血尿最为常见，可以伴有不同程度的蛋白尿、腹痛及腰痛，部分患儿表现为肾病综合征、急性肾炎综合征，甚至急进性肾炎综合征，可合并高血压及肾功能减退。本病临床呈现慢性进展，25%～30%的患儿20～25年后出现终末期肾脏病（ESRD）。参照中华医学会儿科学分会肾脏病学组2010年制定的儿童常见肾脏疾病诊治循证指南，将IgA肾病临床表现分为以下7种类型：

（1）孤立性血尿型：包括复发性肉眼血尿型和孤立性镜下血尿型。

（2）孤立性蛋白尿型：24小时尿蛋白定量＜50mg/kg，不伴血尿。

（3）血尿和蛋白尿型：24小时尿蛋白定量＜50mg/kg，伴有血尿。

（4）急性肾炎型：除血尿外还伴有水肿及高血压、血尿素氮及肌酐可升高，少数还可表现为可逆性少尿型急性肾衰竭。

（5）肾病综合征型：大量蛋白尿，伴有或不伴有镜下血尿。

（6）急进性肾炎型：肾功能进行性恶化，有进行性少尿，蛋白尿（+～++），伴或不伴肉眼血尿，多有高血压、贫血。

（7）慢性肾炎型：镜下血尿，伴或不伴蛋白尿（+～++），常有高血压，肾功能可能有下降。

【诊断要点】

1．诊断标准

年长儿童反复发作性肉眼血尿，并多有上呼吸道或肠道感染的诱因，应考虑本病。表现为单纯镜下血尿，或肉眼血尿或伴中度蛋白尿时，也应怀疑IgA肾病，争取尽早肾活体组织检查。以肾病综合征、急进性肾炎综合征、高血压伴肾功能不全为表现者，也应考虑本病，确诊依赖肾活体组织检查，并注意除外能引起系膜IgA沉积的其他疾患。肾活检病理检查是确诊唯一手段。

（1）光镜：系膜增生，局灶节段性肾小球改变。

（2）免疫荧光：肾小球系膜区IgA弥散性沉积。

（3）电镜：肾小球系膜区电子致密物的沉积。此外需排除过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、慢性肝病等疾病所致IgA在肾组织沉积者。

2．病理分型

目前国际上有多种版本的IgA肾病病理分级的标准，其中以1982年Lee分级系统采用最为普遍。1982年Lee分级标准具有着重肾小球急性损伤程度、有利于选择治疗方法的特点，因此现行指南推荐其为现阶段我国儿童原发性IgA肾病病理分级参照标准。

Ⅰ级：绝大多数肾小球正常，偶见轻度系膜增宽（节段），伴/不伴细胞增殖。

Ⅱ级：半数以下肾小球局灶节段性系膜增殖或硬化，罕见小的新月体。

Ⅲ级：轻至中度弥漫性系膜细胞增殖和系膜基质增宽，偶见小新月体和球囊粘连。

Ⅳ级：重度弥漫性系膜细胞增殖和基质硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体（＜45%）。

Ⅴ级：病变性质类似Ⅳ级，但更严重，＞45%肾小球伴新月体形成。

【实验室检查与病理检查】

（1）免疫学检查：50%的患儿血清IgA水平升高，37%～75%患儿测到含有IgA的特异性循环免疫复合物。

（2）蛋白尿：蛋白尿定量和分型对IgA肾病病情判断、估计预后很重要。蛋白尿＜1g/24h者常为轻微病变及病灶性系膜增生为主。中、重度蛋白尿多为弥漫性系膜增生，常伴新月体及肾小球硬化。

（3）肾功能：血肌酐上升到1.5mg/dl（132.6μmol/L）多为病情进展。GFR＜20ml/（min·1.73m2）时，病理改变属Ⅲ级以上。

（4）血尿：尿RBC形态呈多形性，提示血尿来源是肾小球性。

（5）皮肤活检：20%～50%患儿皮肤毛细血管壁上有IgA、C3、备解素的沉积，Hene等报告皮肤活体组织检查的特异性和敏感性分别为88%和75%。

【治疗原则】

根据不同的临床表现及病理改变决定治疗方案。

（1）处理原则：防治感染；控制高血压；减少蛋白尿；保护肾功能；避免劳累、脱水及肾毒性药物的使用；定期复查。

（2）常用的治疗方法包括：ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）, ARB（血管紧张素受体阻断剂），糖皮质激素和其他免疫抑制剂，抗血小板聚集、抗凝及促纤溶药、中药的应用以及扁桃体摘除。

1）以血尿为主要表现的原发性IgA肾病的治疗

（a）持续性镜下血尿：目前多数观点认为孤立性镜下血尿、肾脏病理Ⅰ级或Ⅱ级无需特殊治疗，但需定期随访，如随访中出现病情变化（如合并蛋白尿、持续性肉眼血尿、高血压等）应重新评价。

（b）肉眼血尿：对与扁桃体感染密切相关的反复发作性肉眼血尿，可酌情行扁桃体摘除术。对临床持续2～4周以上的肉眼血尿者，专家建议可试用甲泼尼松龙（MP）冲击治疗1～2疗程。

2）合并蛋白尿时原发性IgA肾病的治疗

（a）轻度蛋白尿：指24小时蛋白尿定量＜25mg/kg，以及肾脏病理I级、Ⅱ级患儿，可考虑应用ACEI（如福辛普利），此外一般认为抗氧化剂维生素E有降尿蛋白的作用。

（b）中度蛋白尿：指24小时尿蛋白定量25～50mg/kg，或肾脏病理仅显示中度以下系膜增生，建议应用ACEI类药物降低尿蛋白，也可以联合应用ACEI和ARB以增加降低蛋白尿的疗效，注意当内生肌酐清除率＜30ml/（min·1.73m2）时慎用。

（c）肾病综合征型或伴肾病水平蛋白尿：指24小时尿蛋白定量＞50mg/kg，或肾脏病理显示中度以上系膜增生，在应用ACEI和（或）ARB基础上，采用长程激素联合免疫抑制剂治疗。关于免疫抑制剂的应用问题，首选环磷酰胺（CTX），也可以采用多种药物联合治疗。免疫抑制剂或联合糖皮质激素、肝素、华法林、双嘧达莫，其疗效显著优于单独应用糖皮质激素的疗效。激素为泼尼松口服1.5～2mg/（kg·d）,4周后可改为隔日给药并逐渐减量，总疗程1～2年。

3）伴新月体形成的原发性IgA肾病的治疗

新月体肾炎或肾脏病理中新月体形成累及肾小球数＞25%～30%时，可以考虑首选大剂量甲泼尼龙冲击治疗，15～30mg/（kg·d），连续3天，继之口服泼尼松（用法同上），并每2周CTX冲击两次，每次8～12mg/kg，累积剂量不超过150mg/kg。

（3）IgA肾病进展的危险因素常指伴高血压、尿蛋白＞1g/24小时或诊断时就有肾功能不全的病例。由于病情进展缓慢，对于治疗方案的评价是很困难的，需积极控制蛋白尿及保护肾小球及肾小管功能，目前提倡需要更严密的监测和控制血压。

【预后】

IgAN的预后受多种因素的影响，在临床上判断疾病的预后要从各个方面综合考虑。疾病的预后有较大的异质性，部分患儿可完全缓解，治疗不佳的患儿有15%～40%发展为慢性肾衰竭。持续性镜下血尿伴有蛋白尿、肾功能不全、高血压，特别是难以控制的严重高血压，预后较差。

【主要护理问题】

（1）排尿异常：与应用利尿剂及肾功能损害有关。

（2）有感染的危险：与大量蛋白尿导致机体抵抗力下降有关。

（3）疲乏：与体内代谢产物积聚、肾功能损害有关。

（4）血压升高：与水钠潴留有关。

（5）疾病知识缺乏：与缺乏对疾病的接触，缺乏信息来源以及对信息误解和认知有限有关。

【护理目标】

（1）排尿次数每日4～6次，尿量正常。

（2）患儿无感染发生。

（3）精神状态良好。

（4）血压在正常范围。

（5）家长掌握疾病相关知识及护理要点。

【护理措施】

1．一般护理

（1）保证充足的睡眠，每天应在8小时以上，卧床休息至肉眼血尿消失。

（2）病室经常开窗通风，与感染性疾病患儿分室而居，每日紫外线空气消毒一次，减少人员探视，预防感染的发生。

（3）多与患儿及其家长沟通，告知疾病的相关知识、药物治疗重要性及药物的不良反应，日常的护理方法及要点，帮助其树立战胜疾病的信心。

2．病情观察

（1）监测血压变化，每4～6小时测血压1次。

（2）注意尿量、尿色的变化，维持水电解质平衡。

（3）观察疼痛的性质、部位、强度、持续时间等。有腹痛或腰痛症状时，注意更换患儿的体位，多与患儿沟通，分散其注意力，以减轻疼痛症状。必要时遵医嘱给予止痛药物，注意观察用药后的效果。

3．饮食护理

（1）给予低盐低脂优质蛋白饮食，一般以每日食盐量不超过2g为宜，禁用腌制食品，少用味精及食用碱，摄入优质动物蛋白0.6～1g/（kg·d）为宜。

（2）以清淡饮食为主，少食用辛辣、油脂、油腻食物，限制动物内脏、肥肉、某些海产品等食物摄入。

（3）血钾偏高者少摄入一些含钾过多的水果，如哈密瓜、西瓜、香蕉等。

（4）可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮等。

4．用药护理

（1）观察用药后患儿的反应，血尿、蛋白尿的进展情况。

（2）使用激素类药物或免疫抑制剂药物治疗要根据医嘱服用，不可自行停药或减量。

（3）应用利尿剂时，注意观察药物的副作用及患儿血压、尿量的变化。

5．健康指导

（1）积极预防上呼吸道感染，保持皮肤及会阴部清洁。

（2）坚持药物及饮食治疗，不可随意中断，服用激素时，应在医师指导下递减激素用量与次数，切不可随意停药。

（3）避免服用对肾脏有毒性的药物，如庆大霉素、卡那霉素等。

（4）定期复查，如再次出现血尿、水肿、少尿应及时就诊。

（5）恢复期可适当参加力所能及的体育活动，但不可做剧烈运动。

【知识拓展】

（1）新型免疫抑制剂的应用：日本的研究显示用咪唑拉宾替代硫唑嘌呤联合治疗2年，多数患儿蛋白尿明显减少，肾活检未见肾小球硬化率显著增加，而且治疗期间患儿耐受性好。我国的一些研究显示来氟米特和雷公藤多甙用于治疗IgA肾病能较好地降蛋白、维持肾功能。

（2）关于儿童IgA肾病行扁桃体切除术：有研究者提出IgA肾病扁桃体切除术的适应证为慢性扁桃体炎或扁桃体激发试验阳性。对于儿童IgA肾病患儿，如果1年内多次发生扁桃体炎，并因此引起IgA肾病，反复出现发作性血尿甚至肉眼血尿时，专家建议可以考虑进行扁桃体切除术，一方面有助于减少血尿反复发作，另一方面也减少了IgA肾病患儿扁桃体中有更多产生IgA分子的淋巴细胞的机会，降低血清IgA水平。