第三节 肾病综合征

【概述】

肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点。

【病因】

肾病综合征可分为原发性、继发性和先天性3种类型，而原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome, PNS）约占小儿时期NS总数的90%，病因不明。原发性肾病综合征的病理类型多种多样，以微小病变型肾病最为常见，系膜增生性肾炎次之。其他尚有：局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病和系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）等。

【PNS的诊断与分型】

（一）诊断标准

（1）大量蛋白尿：1周内3次尿蛋白定性（+++）～（++++），随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0;24小时尿蛋白定量≥50mg/kg。

（2）低蛋白血症：血浆白蛋白低于25g/L。

（3）高脂血症：血浆胆固醇高于5.7mmol/L。

（4）不同程度的水肿。

以上4项中（1）和（2）为诊断必要条件。

（二）临床分型

1．依据临床表现可分为两型

（1）单纯型肾病（Simple Type NS）：只有上述表现者。

（2）肾炎型肾病（Nephrotic Type NS）：除上述表现外，凡具有以下4项之一或多项者属于肾炎型肾病：① 2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/HP，并证实为肾小球源性血尿者。② 反复或持续高血压（学龄儿童≥ 130/90mmHg，学龄前儿童≥120/80mmHg，并除外使用糖皮质激素等原因所致）。③ 肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。④ 持续低补体血症。

2．按糖皮质激素反应可分为三型

（1）激素敏感型NS（Steroid-sensitive NS, SSNS）：以泼尼松足量2mg/（kg·d）或60mg/（m2·d）治疗≤4周，尿蛋白转阴者。

（2）激素耐药型NS（Steroid-resistant NS, SRNS）：以泼尼松足量治疗＞4周，尿蛋白仍阳性者。

（3）激素依赖型NS（Steroid-dependent NS, SDNS）：指对激素敏感，但连续2次减量或停药2周内复发者。

（三）NS复发与频复发

（1）复发（Relaps）：连续3天，晨尿蛋白由阴性转为（+++）或（++++），或24小时尿蛋白定量 ≥ 50mg/kg或尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0。

（2）频复发（Frequently relaps, FR）：指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。

（四）NS的转归判定

（1）临床治愈：完全缓解，停止治疗超过3年无复发。

（2）完全缓解（CR）：血生化及尿检查完全正常。

（3）部分缓解（PR）：尿蛋白阳性＜（+++）。

（4）未缓解：尿蛋白阳性＞（+++）。

【并发症】

（1）感染：是本症中最常见的合并症。可发生于呼吸道、泌尿道、皮肤以及腹膜。

（2）高凝状态及血栓、栓塞合并症：急性典型病例表现为突发肉眼血尿、腰痛，双侧者可有肾功能减退。

（3）钙及维生素D代谢紊乱：临床表现为低钙血症，甚者可出现手足抽搐。

（4）低血容量：表现有血压偏低、姿势性低血压、口渴、甲床微循环差、偶出现低血容量休克。

（5）急性肾衰竭：表现为尿量减少或无尿、尿素氮、肌酐短期内进行性升高。

（6）肾小管功能紊乱：表现有糖尿、氨基酸尿、肾小管性蛋白尿。

【治疗原则】

（一）一般治疗

（1）休息：水肿期、大量蛋白尿或严重高血压者需卧床休息，但长期卧床对预防血栓不利。症状控制，蛋白阴转，可恢复正常生活，但应避免过劳，病情缓解后可上学，但不宜参加体育活动。

（2）饮食：水肿、高血压者短期忌盐，适当限水。蛋白饮食应选用优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉等动物蛋白质。目前主张每日供蛋白1.5～2.0g/kg即可。此外应补充钙剂及维生素D。

（3）预防或控制感染：本病虽非感染性疾病，但与感染关系密切，常因合并感染使病情加重或导致本病复发。因此，必须认真寻找感染灶，及时选用对肾脏无损害的抗生素。

（4）利尿：可选用双氢克尿塞、安体舒通、速尿等。若存在低血容量，应于扩容后再利尿。可用低分子右旋糖酐5～10ml/（kg·次），静脉点滴，30～60分钟后再给速尿或无盐白蛋白0.5～1.0g/（kg·次），利尿期间应注意补钾。

（二）肾上腺皮质激素及免疫抑制剂治疗

1．初发NS的治疗

糖皮质激素是目前治疗肾病的首选药物，整个治疗过程分为诱导缓解和巩固维持二个阶段。

（1）诱导缓解阶段：足量泼尼松2mg/（kg·d）或60mg/（m2·d），最大剂量80mg/d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6周。

（2）巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5～2.0mg/kg或40mg/m2，最大剂量60mg/d，共6周，然后逐渐减量，每2～4周减5～10mg，总疗程9～12个月。

2．非频复发NS的治疗

（1）积极寻找复发诱因，积极控制感染，少数患儿控制感染后可自行缓解。

（2）激素治疗：① 重新诱导缓解：泼尼松2mg/（kg·d），分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴3天后改隔日顿服4周，然后用4周以上时间逐渐减量。② 在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染时，改同剂量隔日口服激素为每日口服，可降低复发率。

3．FRNS/SDNS的治疗

（1）激素应用

1）拖尾疗法：同上诱导缓解后泼尼松每周减0.25mg/kg，给予能维持缓解的最小有效激素量0.25～0.5mg/kg隔日口服，连用9～18个月。

2）在感染时增加激素维持量：患儿在隔日口服泼尼松0.5mg/kg时出现上呼吸道感染时，改同剂量隔日口服激素为每日口服，连用7天，可降低2年后的复发率。

3）改善肾上腺皮质功能：因肾上腺皮质功能减退，患儿复发率显著增高，对这部分患儿可用氢化可的松7.5～15mg/d口服或促肾上腺皮质激素（ACTH）0.4U/（kg·d），总量不超过25U静滴3～5天，然后激素减量，再用一次ACTH以防复发。每次激素减量均按上述处理，直至停激素。

4）更换激素种类：去氟可特（Deflazacort）与等剂量泼尼松比较，能维持约66%的SDNS患儿缓解，而副作用无明显增加。

（2）免疫抑制剂治疗

1）环磷酰胺（CTX）静脉冲击疗法：CTX 8～12mg/（kg·d），每2周连用2天，累积总剂量≤200mg/kg，或每月1次静注， 500mg/（m2·次）共6次。

2）环孢素A（CsA）：剂量3～6mg/（kg·d），调整剂量使血药谷浓度维持在80～120ng/ml，疗程1～2年。治疗中应注意CsA的肾毒性。如果患儿血肌酐水平较基础值增高30%，即应减少CsA用量。

3）霉酚酸酯（MMF）：剂量15～30mg/（kg·d），分2次口服（最大剂量1g，每天2次），疗程12～24个月。

4）他克莫司（TAC）：剂量0.1～0.15mg/（kg·d），维持血药浓度5～10 μg/L，疗程12～24个月。

5）雷公藤多甙：一般剂量每日1mg/kg，最大剂量≤60mg/d，疗程3～6个月，注意有无白细胞减少、肝功能异常和胃肠反应等，并可能对性腺功能有一定影响。

6）利妥昔布（rituximab, RTX）：剂量：375mg/（m2·次），每周1次，用1～4次。

7）长春新碱（VCR）：剂量：1mg/m2，每周1次，连用4周，然后1.5mg/m2，每月1次，连用4个月。能诱导80%SDNS缓解，对部分使用CTX后仍FR的患儿可减少复发次数。

4．SRNS治疗

激素耐药型肾病的治疗相对棘手，需结合患儿肾脏病理、药物治疗反应、药物毒副作用、患儿个体差异以及经济状况等多方面因素选择免疫抑制剂。

（1）在缺乏肾脏病理检查的情况下，首选激素序贯疗法与CTX冲击治疗。

激素序贯疗法：泼尼松2mg/（kg·d）治疗4周后尿蛋白仍阳性者，可给予大剂量甲泼尼龙（MP）冲击治疗：甲基强的松龙15～30mg/（kg·d）每天1次，最大剂量不超过1g。加入5%～10%葡萄糖溶液100～150ml内，静脉点滴，连用3天或隔日1次，3次为一疗程。一疗程结束后如果尿蛋白转阴，泼尼松按激素敏感方案减量；如尿蛋白仍阳性者，给予CTX冲击治疗（方法同上）或加用其他免疫抑制剂，同时泼尼松2mg/kg隔日晨顿服，随后每2～4周减5～10mg，并以一较小剂量长期隔日顿服维持，少数可停用。

（2）根据不同病理类型选择治疗方案。

1）微小病变型（MCD）:CTX冲击治疗为首选，其完全缓解率可达82.4%；其次可口服环孢素CsA，小样本研究发现对SRNS-MCD应用CsA3个月，完全缓解率为50%。另外，国内也有使用雷公藤总甙有效的报道。

2）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）:CsA目前为首选，有研究显示观察治疗后（至少应用3个月）36% SRNS-FSGS患儿完全缓解，57%部分缓解。在尿蛋白完全缓解后，CsA应逐渐减量，总疗程1～2年。其他免疫抑制剂可选用他克莫司（TAC）、或甲强冲击加CTX冲击。其他病理类型如系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、膜增生性肾小球肾炎（MPGN）、膜性肾病（MN）在儿童目前尚缺乏有效的治疗方案，可根据患儿情况酌情选择。

（三）其他辅助治疗

（1）免疫调节剂左旋咪唑：一般作为激素辅助治疗，适用于常伴感染的FRNS和SDNS。

（2）抗凝治疗：对于存在高凝状态的NS或当血浆白蛋白＜20g/L时，应给与抗凝（如低分子肝素皮下或静脉注射100U/kg/d）和抗血小板黏附治疗[双嘧达莫片3～5mg/（kg·d）]。

（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）:ACEI和（或）ARB是重要的辅助治疗药物，不仅可以控制血压，而且还可以降低蛋白尿和维持肾功能。

（四）免疫抑制剂使用注意事项

（1）CTX冲击治疗：应用本药注意近期毒副作用（如胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能受损、出血性膀胱炎等），并严格掌握总累积量（一般＜150mg/kg），以防远期对性腺的损伤，用药期间注意水化治疗。

（2）CsA:① 诱导缓解阶段：初始剂量4～6mg/（kg·d），每12小时1次，于服药后1～2周查CsA血药浓度，维持谷浓度100～200 μg/L，如 ＜ 100 μg/L时，可增加CsA剂量1mg/（kg·d）；如＞200 μg/L时，则减少CsA剂量0.5～1mg/（kg·d）。诱导期3～6个月，连续使用CsA 3个月尿蛋白减少不足50%，视为CsA耐药，应停用CsA改用其他治疗；有效则建议诱导6个月后逐渐减量维持。② 巩固维持阶段：CsA应缓慢减量，每月减少0.5mg/kg，减至1mg/（kg·d）时维持，总疗程1～2年。因本药可致肾间质小管的损伤，用药期间除监测药物浓度外，建议每3个月监测肾功能（包括肾小管功能）。当血肌酐较基础值增高＞30%或伴有小管功能异常时，应将CsA剂量减少25%～50%或停药。

（3）TAC：剂量0.1～0.15mg/（kg·d），每12小时1次，维持谷浓度5～10 μg/L，诱导期3～6个月，连续使用TAC 3个月尿蛋白仍较基线值减少＜50%，即认为TAC耐药，应停用TAC改为其他治疗；有效则建议诱导6个月后逐渐减量维持，每3个月减25%，总疗程12～24个月，注意事项同CsA。

（4）MMF：剂量为20～30mg/（kg·d）分2次口服，维持谷浓度在2.5～4.0mg/L，诱导期4～6个月，建议诱导剂量后每3～6个月减少10mg/（kg·d）维持治疗，总疗程12～24个月。连续使用MMF 4个月无效者视为MMF耐药。

（5）雷公藤多甙（TG）：剂量为1mg/（kg·d），分次口服，最大剂量≤60mg/d，疗程3～6个月。专家经验提示以下疗法可增加疗效：2mg/（kg·d）服用1个月，减至1mg/（kg·d）服用2个月。应警惕TG对性腺的抑制作用，尤其对青春期儿童。

【主要护理问题】

（1）体液过多：与水钠潴留和血浆白蛋白降低有关。

（2）有感染的危险：与抵抗力下降、激素与免疫抑制剂应用有关。

（3）有皮肤完整性受损的危险：与高度水肿有关。

（4）有水电解质、酸碱平衡失调的可能：与限制饮食或肾功能损害有关。

（5）有血栓形成的可能：与血液高凝状态、活动量减少有关。

（6）营养失调：与食欲减退、大量蛋白尿和饮食限制有关。

【护理目标】

（1）水肿减轻或消失。

（2）无感染发生。

（3）皮肤完整、无破损。

（4）水电解质及酸碱平衡失调症状及时控制。

（5）无血栓发生。

（6）营养状况良好。

【护理措施】

1．心理护理

（1）由于患儿及家长对肾病高度水肿都存在紧张及恐惧心理，且患儿多为学龄期儿童，正处于活泼好动的阶段，初次住院对于医院环境的不熟悉，面对陌生的病友及医务人员易产生惧怕心理。护理人员应多与患儿接触，关心安慰患儿，向他们介绍新病友，使其尽快融入医疗环境中。

（2）因长期激素的应用，患儿出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、毛发增多、易激动、烦躁等症状，应告知家长不可责备患儿，积极安慰并讲解疾病相关知识，告知以上症状只是暂时的，会随着水肿的消退和药物的减量而消失。且大多肾病预后良好，增强患儿及家长战胜疾病的信心。

2．一般护理

（1）严重水肿和高血压患儿需卧床休息，休息可减少心脏和肾脏的负担。腹水严重时，应取半卧位。高度水肿时协助患儿进食，大小便，提供必要的生活护理。

（2）做好保护性隔离，与感染患儿分室居住，限制陪护、探视人员，加强空气消毒。

3．病情观察

（1）观察水肿的部位、程度及进展情况，注意尿色、尿量变化及有无腹水、阴囊水肿表现，并监测体重、腹围的变化。

（2）观察有无胸闷、腰痛、肢体麻木、颜色改变等栓塞表现，如有异常应及时通知医生。

（3）监测体温、血压变化，注意有无感染征象。

（4）观察有无电解质紊乱表现，注意心律、心率的改变。

4．饮食护理

详见第四章。

5．皮肤护理

（1）保持床单清洁干燥、平整，着棉质内衣，更换衣物时，动作宜轻柔。

（2）对眼睑及面部水肿的患儿可抬高床头15°～30°，阴囊水肿者用棉垫或吊带托起，或用3%硼酸溶液湿敷，防止阴囊下坠加重水肿，并观察阴囊处皮肤有无破损及血液循环情况，发现异常及时与医师联系。

（3）鼓励患儿经常更换卧位，腋窝及腹股沟处随时保持干燥，避免局部受压过久而致淤血、破损，防止感染发生。

（4）每日用温水擦洗皮肤，以促进血液循环，擦洗时动作轻柔，避免皮肤破损。并尽量避免肌肉注射。

6．用药护理

（1）应用激素治疗时，注意观察有无消化道出血、感染及骨质疏松等症状。遵医嘱用药剂量准确，不可随便中断，有效者需用半年以上，并在医师指导下逐渐减量，防止激素反跳现象。严密监测血压、体重变化，并警惕有无潜在感染发生。注意补充钙片，以免发生骨质疏松或手足抽搐症。

（2）大量利尿剂应用时，应观察有无电解质紊乱及是否出现低血容量休克或静脉血栓形成的危险。

（3）应用免疫抑制剂如环磷酰胺时，注意观察有无出血性膀胱炎，嘱患儿多饮水，予以水化治疗。静脉输注时避免药物渗漏。

（4）抗凝和溶栓治疗能改善肾病的临床症状，在药物使用过程中应注意有无出血倾向，监测凝血时间，拔针和抽血时穿刺点处应适当延长按压时间。

7．并发症的观察及护理

（1）感染：感染是本症中最常见的并发症，也是本症死亡的主要原因。可表现为上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、蜂窝织炎，伴腹水的患儿还可出现原发性腹膜炎，此外还可出现水痘及带状疱疹等。

护理措施：① 保持病室空气清新，并定期紫外线消毒。② 与感染性疾病患儿隔离，并减少人员探视。③ 注意个人卫生，勤洗手，勤洗澡，做好皮肤及口腔护理。④ 防止受凉，预防感染。

（2）血栓形成：肾病综合征存在高凝状态，当治疗不当或已感染、血管穿刺时可诱发血栓形成。以肾静脉血栓最为常见，典型表现为突发腰痛、血尿、少尿，少数可出现急性肾功能不全，也可出现股静脉等下肢静脉血栓，表现为两侧下肢不对称肿胀和活动障碍。

护理措施：① 鼓励患儿适当下床活动，以促进血液循环。② 观察患儿肢体有无疼痛及皮肤颜色改变等血栓形成表现，发现异常及时通知医师处理。

（3）电解质紊乱与低血容量性休克：可有低钠血症、低钾血症和低钙血症（即“三低”），尤应警惕低钠血症及低血容量性休克，多因治疗不当所致。部分肾病综合征血容量低，即使血容量不低者，也因低白蛋白血症、血浆胶体渗透压低，在某些诱因下也易导致低血容量。表现有血压偏低、口渴、甲床微循环差甚至出现低血容量性休克。此类诱因有：① 导致体液丢失的因素：如呕吐、腹泻、强力利尿、失血等。② 患儿长期禁盐。③ 糖皮质激素使用不当。

护理措施：① 卧床休息，密切观察生命体征，尤其是血压的波动。② 合理饮食，避免不恰当的长期无盐饮食。③ 观察尿色、尿量变化，注意有无恶心、呕吐、腹泻、微循环差等表现，发现异常及时处理。④ 加强健康宣教，告知家长激素类服药的重要性及随意停药的严重性，定期复诊。

（4）急性肾功能不全：可因肾前性、特发性或病理转型所致。5%微小病变型肾病可并发急性肾功能不全，多在高度水肿期及合并感染时出现。

护理措施：① 密切观察患儿精神状态、生命体征、尿色、尿量变化，每日空腹测体重。② 定期复查尿常规、肾功能及电解质、尿素氮、血肌酐等变化。③ 给予低盐优质蛋白饮食，尽量避免食用含钾较多的食物（如蘑菇、冬菇、马铃薯等）。④ 加强口腔、皮肤护理。⑤ 严格控制液体入量，量出为入。

（5）肾上腺危象：见于糖皮质激素使用不当，当皮质激素突然撤减或发生感染应激时，因内源性皮质激素水平不足所致。临床表现为表情淡漠、剧烈呕吐、腹痛、血压降低甚至休克，易致死亡。

护理措施：① 严格遵医嘱正规化使用药物，防止滥用。② 不得随意更改用法、用量或者停药，也不能长时间不调整、不减量。③ 需在专科医生的指导下根据病情需要及时调整药物的用法与疗程，应遵医嘱定期复诊。

8．健康指导

（1）患儿在应用糖皮质激素过程中，会食欲大增，可因过度摄食导致体重剧增，小儿过度肥胖，故应适当限制热卡的摄入。

（2）向患儿及家长解释预防感染的重要性。肾病患儿由于免疫力低下易继发感染，而感染又可导致病情加重或复发，严重感染甚至可危及患儿生命，指导患儿家长应根据天气冷暖及时增减衣物，避免受凉。注意个人卫生，尽量少去公共场所等人员密集的地方，防止病原微生物入侵。

（3）向家长讲解激素治疗的注意事项及重要性，服药期间按时、按量，不可随意中断或调节药量。教会家长用试纸监测尿蛋白的变化。

（4）预防接种避免使用活疫苗，在使用激素和免疫抑制剂治疗期间一般需暂停接种。

【知识拓展】

1．先天性肾病综合征

通常指生后3个月内发生的肾病综合征，其中包括典型的芬兰型肾病综合征以及因新生儿感染等因素所致的肾病综合征。芬兰型肾病综合征在芬兰占新生儿1/8000，但不仅仅发生于芬兰人，也见于世界各地非芬兰血统的其他各族人群罹患家族性的或单发的先天性肾病综合征，该病的确切发病机制仍然不清。其临床表现：① 多数患儿生后3个月已表现典型的肾病综合征：大量蛋白尿、高胆固醇血症和水肿。② 芬兰型肾病综合征患儿常有早产史或胎儿窘迫史，常见臀位，大胎盘（胎盘重量＞胎儿体重的25%）。治疗要点：皮质醇激素和免疫抑制剂治疗无效，肾移植是最佳选择。

2．糖皮质激素治疗主要不良反应

（1）长期用药的不良反应

1）医源性肾上腺皮质功能亢进症：长期过量使用糖皮质激素，几乎所有患儿都出现不同程度的类肾上腺皮质功能亢进症（柯兴综合征）。为物质代谢和水盐代谢紊乱所致，表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤变薄、痤疮、多毛、骨质疏松、低血钾、肌无力、浮肿、高血压、糖尿、易致感染等，停药后可自行消退。

2）延迟伤口愈合：促进蛋白质分解和抑制组织修复而延迟外伤、手术创口的愈合，术后应慎用。

3）诱发或加重感染：降低机体防御功能，又无抗菌作用，可使细菌繁殖与扩散，从而使体内潜在病灶恶化或诱发新的感染，如结核病、化脓性感染以及真菌感染等。

4）诱发或加重溃疡：使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃黏液分泌，降低了胃粘膜的抵抗力，可诱发或加重溃疡。

5）心血管并发症：可引起高血压和动脉粥样硬化。

6）其他：还可诱发糖尿病、青光眼和精神失常，抑制儿童生长和发育。

（2）停药反应

1）医源性肾上腺皮质功能不全症：久用药理剂量的糖皮质激素，通过负反馈，可使垂体分泌ACTH减少，肾上腺皮质萎缩，若骤然停药或减药过快，外源性糖皮质激素减少，萎缩的肾上腺皮质又不能立即分泌激素，故可出现肾上腺皮质功能不全症。表现为疲乏无力、情绪消沉、发热、恶心、呕吐、肌无力等。

2）反跳现象及停药症状：久用激素因减量过快或骤然停药而使原有疾病复发或加重的现象，称为反跳现象，需增大剂量，重新治疗。若出现原有疾病所没有的一些症状，如肌痛、肌强直、关节痛、全身乏力、情绪消沉等，称为停药症状。需恢复原有剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢递减激素用量。