一、总论

指导防洪斗争的人们不但需要总结防洪斗争成功的经验，还要善于总结防洪斗争失败的教训，因为在人类与洪水作斗争的全部实践活动中，水利工程失事（堤坝决口、水工建筑物倒塌）的教训是值得我们去认真总结的。在一定意义上讲，总结失败的教训比总结成功的经验更为重要，也更加困难。迄今为止，人类与自然灾害作斗争的历史已经证明，每当一次重大灾害（包括水利工程失事）发生之后，人们便会进行反思，寻找防灾减灾的办法，以使人类自身能够更好地生存和发展，否则，就总是逃脱不了自然灾害的“折磨”，影响人类自身的生存和发展。这个道理已被人类几千年的文明史所证明。后人正是不断吸取历史上水利工程失事的惨痛教训，才使自己变得更加聪明起来，不但敢于而且还更善于与洪水作斗争了。

总结水利工程失事的教训之所以重要，是因为水利工程失事，除极个别的事例之外（例如极短时间内出现大量的超额洪水，人力确实无法抗御等），大多数水利工程的失事是可以防止的，是不应该出事的。那么，为什么又出了问题呢？问题在于对水利工程汛前疏于防范，乃至出险之后，指挥决策者未能及时采取有力的抢护措施。事后，对于事故没有彻底弄清楚当时出险失事的原因，今后应如何防止再出现此类事故的详细办法，而是偏重于个人应负的责任（当然追究失职者的责任是应该的），同时，对防洪工程未能采取有效的措施，对险工险段也未能及时进行整险加固，而且新建工程又不能保证质量，管理工作依然是薄弱环节，防汛工作并未做到经常化、制度化，以致后来又重犯此类错误，并未收到“吃一堑，长一智”的目的。

修建水利工程的目的是要变水害为水利，而一旦发生溃口，水利就成了水害。所以，研究溃口是为了防止溃口，如同研究战争是为了赢得战争的胜利一样。

一个省，一个地区（或市）乃至一个流域的防洪斗争属于战略的问题，而处理一个险情则属于战术的问题。重大险情，对于全局讲虽是一个局部问题，但一旦出事，可能影响全局，乃至打乱和破坏全局的部署。“一着不慎，满盘皆输”，如荆江大堤、长江干堤、分洪区围堤、大型水库等等，一旦失事，就会破坏防洪全局。“铜山西崩，洛钟东应。”重大事件是会彼此互相影响的，全局和局部是紧密相连的。

水利工程失事的原因各不相同，各有其特点。即使是同一类型的险情，也因为时间（白天和夜晚，夏汛和秋汛）、地点（险工险段，交通条件不同，周围社会经济状况，城市与乡村）、水文气象（涨水与退水，高水位维持时间长短，晴天，雨天）、水利工程自身的抗洪能力、处置方法、指挥水平以及抢险队伍的素质的差别等而各有其特点。切不可不加分析地把异地抢险的经验教训应用于处置别的险情。甲地成功的经验到了乙地并不一定能获得成功；甲地失败的教训，到了乙地是不是也一定会失败？这当然不是指处理险情的具体方法问题。处理险情成功与失败，包含的因素是很多的。每一处水利工程失事，每一处重大险情都有其共性（普遍规律），也有其个性（特殊规律）。不了解每一次水利工程失事或重大险情的一般规律的情形和性质，不了解它的特殊规律的情形和性质，便不能指挥防汛抢险。

社会在不断进步，科学技术日新月异。总结历史上水利工程失事的教训，总是不能离开当时的环境、当时的社会经济状况以及该水利工程应用科学技术的程度。今天办得到的事，当时不一定能办得到，这是不可以苛求于前人的。

对于每一处水利工程失事和重大险情的抢护情况，要具体问题具体分析。拒绝吸取历史上水利工程失事的教训当然不好，但是，不加分析，全盘接受也是不可取的。吸取那些有益的用得着的东西，发展防汛抢险技术，这便是我们总结、研究历史上水利工程失事的目的。

历史固然给了我们许多启迪，但那毕竟是过去的事了。但是如果我们忘记了历史上水利工程失事的深刻教训，甚至拒绝接受这些教训，那么我们便有可能冒重蹈覆辙的危险！只有既重视成功的经验，又重视失败的教训，才能正确指导防洪斗争，把洪水造成的损失减少到最低的程度。

任何成功的东西都包含着失败的因素，失败的东西也蕴藏着成功的机遇。“失败是成功之母”。总结教训是为了吸取教训，不吸取教训，犯错误也就难免。对于失败的教训，“后人哀之而不鉴之，亦使后人而复哀后人也”, 即人们尽管知道了事情失败的原因在哪里，却只知道叹息、难过，不愿意接受教训，不引以为戒，免不了重蹈覆辙，这是值得我们从事防洪斗争的人们认真思考的。水利工程失事的历史教训是以很大的代价换来的，是留给我们的血的教训，我们应当认真吸取这些来之不易的成功经验和失败的教训，并应用于防洪斗争的实践，减少损失。防洪斗争的指挥者如果一定要亲身经历失败的教训，才能成为一名合格的指挥员的话，那将是十分糟糕的事。但是如果不善于吸取历史上已经出现的水利工程失事的教训，那么，重蹈覆辙就是不可避免的事了。

荆江两岸的堤防（荆州市境内），自1954年以后，情况比较清楚的大小溃口有9次（主要指水文、地质资料）。虽说这9次溃口造成的损失有轻重之分，但教训都是十分深刻的。认真总结这9次溃口的原因，从中吸取有益的教训，不断检讨和改进我们的工作，是完全必要的。“前事不忘，后事之师”，不论这9次溃口在当时有哪些主观和客观方面的原因，但有一点是应该肯定的，那就是这9次溃口事故是可以防止的，是不应该发生的事故。这就需要我们认真总结教训，特别是多从主观方面找原因，努力防止这类事故重演。15次溃口事故列表如下：

这15次溃口事故给了我们哪些启示呢？我们应该吸取哪些教训？

1．溃口事故是可以防止的

前述15次溃口，有9次属于荆江两岸，这9次溃口事故是可以防止的，是不应该发生的，为什么又发生了呢？其原因是人们未能及时发现和消除各种不利于防洪安全的隐患，疏于防范，及至险情发生，又未能采取正确的抢护方法，因而造成溃口。未能及时发现险情，抢护不力，放松对于险情的观测、监护都是属于麻痹大意。险情已经发生了，却没有查出来，任其扩大恶化，等到发现，已经来不及了，例如蔡田湖溃口就是这样造成的。判断险情不准，抢护方法不当，是属于决策失误。出了险，把险情的性质搞错了，这就可能引起实施错误的抢护方法，造成严重的后果，例如马家外垸溃口就是这样（1954年高水位未溃口），当时尽管在堤外临时填筑很多土方，但进水洞口的位置没有弄清楚，倒下去的土没有起多大的作用。有的险情尽管判断是准确的，抢护的方法也是正确的，但是在具体实施的时候，行动太慢，拖拖拉拉，延误了时间，终于出了事。如果抢护方法正确，采取的措施又有力，行动也很迅速，那么就可能遏制住险情的发展，避免溃口。这就好比战争中，敌我双方争夺高地，谁能先占领高地就能控制局势，转危为安。例如田家口和黄四咀就是因为没有足够的劳力和器材，以及具体实施时犹豫不决，因而未能控制险情发展。八宝垸翻闸是属于判断险情失误，抢护方法不当，放松了对险情的观测监护所造成的。出现这些问题的原因，主要是当时的指挥决策者，在险情的性质，具体抢护的方法，以及如何组织实施等方面拿不定主意，特别是在意见、主意多的时候，不能把正确的意见高度集中，甚至不知所措，当然也就谈不上实施强有力的指挥控制险情，出事也就是难以避免的了。尽管这些地方溃口的原因各异，如果我们能够做到及时查险，一旦发现险情，便果断采取正确的决策，溃口是可以避免的。

有的人认为，前述9次溃口是在堤防抗洪能力低的情况下发生的，现在不会了，不可能再出现那样的事故。对于这个问题需要认真探讨。

我们必须看到，只要有水利工程存在，只要有堤防存在，发生险情的可能性总是存在的。原有的险情处理了，新的险情还会出现。总结历史上水利工程失事的教训，不外乎存在以下四个方面的原因。

（1）工程在修建时，不注重质量，留下隐患，难以根治。例如堤防、水库（特别是小水库）的地基是一个十分复杂的问题。有的暗险（隐患）是一般查治方法不能发现的。要把荆江几千千米堤防的暗险（隐患）查清楚，不是一件容易的事。

（2）忽视对工程的运用管理，甚至遭到人为地破坏，如破坏覆盖层，没有及时采取补救措施，工程的抗灾能力不断下降。

（3）工程出险之后，决策失误，采取的抢护措施不得力。

（4）遇到不可抗御的灾害（地震、大量超额洪水）。

历史已经证明，出险不等于就会溃口，但是处理不好就会溃口。抢护任何险情都必须把五个环节掌握好。这五个环节就是查险、定性、决策、抢护、观测。随着社会的发展，科学技术的进步，新技术、新材料不断应用于水利建设，水利工程的抗灾能力正在不断得到改善和加强。总体上说，出险的概率是少了。因此必须反复宣传，使大家建立起一种信心，即在大多数情况下，溃口事故是可以防止的。但是又必须明白，这并不是说所有的水利工程经过加固之后，就万无一失了，不会出问题了。就目前乃至今后一个时期，我们没有能力把现有的堤防、水库、涵闸、泵站等水利工程采取措施，全面加固，达到很高的防御标准，这是有困难的。“一寸不牢，万丈无用”。这就是矛盾，这个矛盾要存在相当长的一个时期，就是现在三峡工程建成了，这个矛盾仍然存在。今后只要放松了对水利工程的管理和建设，或者遇到险情马虎了事，还有可能出事，更不要说目前还存在有严重问题的水利工程了。前述15次事故已经证明，在大多数情况下，水利工程之所以失事，主要的因素是人而不是物。只有从思想上充分认识到这一点，才能在防汛抗灾斗争中，充分发挥人的主观能动作用，把灾害造成的损失减少到最低限度。