第18章 内科类（9）

一曰辨证精确，二曰用药精当。本症之辨证，其标在肺，其本在肠。师以咳声“空空”然若出瓮中辨为肺中浊气壅塞清道，与外邪袭肺、化热作咳者迥异，足气壅而非热郁。两者于治法上亦自不同：气壅须开，热郁宜清。可见原用宣肺泄热，是隔靴搔痒，其不效也宜矣。师以藿香、橘红、桔梗辛香引气之品重开肺气，佐蝉蜕、牛蒡、银花轻清宣泄以解气热。此为肺中标病之治。

此病之根在于肠中积滞化热，师以证见腹中隐痛绵绵，而即慧眼识真情，投知母、枳实以泄热清肠。师曾告余曰：知母、枳实同用最清肠热是乃师丁甘仁先生所授之法，用之得当，病去如扫。

张师于整个诊治过程中，未见病人，仅听余转述病情，不切脉，不观舌，竟如此识病真，用药准，除先生精研医理，学验丰富外，可见精于问诊，善于把握主症、主因及证情演变规律，亦是医家之基本功大。余昔年读书，见近代名医恽铁樵先生治病，不用脉诊，必待于问，深为不解，今见张师治此症，始自解悟。

心房纤颤

心房纤维性颤动为成人常见之心律失常病症，以惊悸、胸闷为患者主要自觉症状，房颤时心房发生每分钟350～600次不规则之冲动，引起不协调之心房颤动。本病无论急性与持久性，轻者易愈，重者难疗。虽临床见证多端，然余所见病例，多呈虚性脉症，于气、血、阴、阳四者之中，以气虚为其主体。而常兼阴血亏损，时或兼挟心火、痰涎或虚阳扰动、或血行阻滞、或心阳不振，如何立法主治，又当临证权衡，当机立断。当房颤影响及肺时，亦可导致喘息危象。今随文报告治愈房颤及房颤喘息各一例。

例一房颤例。三年前，有科技人员曹某前来就医，年龄约五十七岁，自诉无慢性病史，近年来常觉心悸怔忡，胸背间有跳突感，心动过速及早搏时作时止。经西医检查，拟诊心肌炎后遗症。余切其脉小而带数，指下按之不足，舌质淡红，苔薄净而干。证属气阴两虚。心失所养致心神不宁，治以两调气阴兼以宁心安神为法，用生脉散加昧。药如党参、麦门冬、五味子、生地、当归、白芍、朱茯神、炒枣仁、龙齿骨、炙远志、甘草、夜交藤、丹参之属，服第一帖后，即觉心胸间舒适异常，诸症尽失。于是连服十四剂，前十三剂，剂剂均觉有非常之效，自谓药后病已痊愈。不意服至第十四剂时，虽在春夏之交而天气燠热异常，突觉心跳不止，一分钟可达百跳以上，于是疑为用药不当所引起，因而自动停服前方，不再服余之药。心速一症持续半月后始渐平复。所幸以后．二、三年间，心律失常竟未复发。去岁冬杪，一日夜间子时，勃然心悸异常，胸闷窒塞，有惊慌恐惧之感。于是仰卧不敢稍动，静以待之，自觉心胸间如气轮机之发动。“突！突！突！突！”震跃不已。经二、三小时，渐渐缓解，次日白天，除胸膺不宁之外，深感疲劳乏力，动辄汗出。如此夜夜举发，三日后去长寿医院作检查，诊断为“心房纤维性颤动。”建议住院治疗，曹婉谢之，转来我处服中药。余诊其脉两寸小而有力，左关及右关尺均小而按之软。舌质淡红，苔薄净。据此脉症，仍属气虚阴血不足，而心火偏旺。治拟益气养血，清心宁神。方为：

黄芪24g党参15g炒白术9g茯苓9g甘草3g当归9g麦冬15g生地20g炒白芍9g苦参4．5g丹参9g生龙牡各30g炒枣仁15g五味子1．5g

前药服后，依然夜夜发病，但发作渐轻渐稀，脉则渐现小脉，数象自除。两周后诸症消失，心胸安适。前后服药37剂，病不发作。随之则退休，退休后继续发挥余热，曹素勤勉，花甲之年，仍操劳不止，而心君竟亦泰然，未见与之抗衡也。

前方之立，是经“辨证求因，审因论治”而后所拟订，故能见速效，正是前方切中病机，药物与药物之间配合默契之结果。然若于调整心律一端而论，亦无不借重于苦参一物。近年来苦参能治心律失常之报道甚多，皆从实验而得，确有见地。余谓心律失常原因不一，虚证有气血阴阳之偏衰，实证则痰瘀火郁各不相同，原因不同，调整心律之主药亦不同，是以临证时务宜推敲斟酌，随证选药。若因心火盛者，黄连与苦参均为首选之药，而验之临证，则苦参较黄连更为应手也。关于苦参之剂量，诸书多用15～20g，甚则30g。而据余个人体会剂量以切中病机，恰到好处为宜，中病即可，不要过量。盖苦参乃苦寒之物，极易败胃．心律失常者每多气虚，此时顾护胃气甚属紧要，若胃气重伤，未有不功败垂成者。此余一得之见，亦一孔之见也，仅供读者参考。

例二房颤喘息例。某区粮食局科长杨某，年过不惑之后，即患心房纤维性颤动。经两度住院治疗，仍无明显好转，在某专家处服补养气血之中药百剂，如石投水，不见效机，出院后回郊区家中休养。忽一日下午二时许，急电促余往诊，云病人喘息数日，入夜不能平卧，坐以达旦，已三、四夜矣，故已将病人送回市区。俗语云：救病甚于救火，故余随即驰往。见患者靠坐床褥，气喘吁吁，似难接续。与之交谈，亦断续不能成句。其妻示余一纸药方，谓是患者十余岁时得气喘症，久治不愈，经乡下一老中医用方三帖即平。以后四十年中，病未复发。可谓神方矣，是故信之极深，藏之极妥。认为此方仍可救治其夫之病，欲余审阅后转抄是方。余睹方中诸品，乃三拗汤加味，药有麻黄、杏仁、甘草、苏梗、桔梗、紫菀、款冬、半夏、贝母之属，尽是开肺、降气、化痰、平喘之物。而患者之脉散乱无序，舌淡苔白，一派心肺虚耗之象。余谓杨妻曰：“乃夫幼时之喘，因于肺金痹郁，痰气交阻，以致肃降无权，肺气上逆而喘，是实证也。今日之喘，因于心力耗衰，心火不能下降于肾以温养肾水，致使肾不纳气；肾水不能上交于心以济心火，如易卦之‘火水未济’，由心肾不交而成喘促，是虚证也。一虚一实，悬若霄壤；一补一泻，生死反掌。尔夫此时病势已极，用药稍有不当，毫厘之差，必酿千里之失，抱憾终生，追悔何及！”反复与之陈明利害，劝导一小时后，方勉强允余用药，于是振笔直书：

党参15g淮小麦30g炙甘草10g大枣30g五味子10g补骨脂10g枸杞子15g

遣人配药已下午四时，是夜服一帖。次日清早，余复前往诊察，患者及其妻笑逐颜开，置谢不止。谓昨晚药后幸得一宿安卧，气不喘，心不慌，胸也不闷。服药三帖，呼吸平匀，精神渐振，仍回乡休养。返乡后房颤屡发，又数次住院，惜终未得救，然喘促一症始终未见复发。

心衰愈后呃逆

退休干部王某，祖籍山东，形躯魁梧，性格爽朗。中年得高血压病，逐渐发展为高血压性心脏病。血压常在190～210／120～130mmHg之间。严重时舒张压可高达140mmHg。二十年间屡现高血压危象，必经医院抢救始能脱险。久而久之，渐渐形成冠心病。年至五十上下，继发心力衰竭，每年须住院数次，始可苟延残喘。平素人参不离于口，一年内须服用生晒参500g以上。至三年前来余处服用中药。当时见症：自感头晕头痛，时作时止，心悸慌乱，胸闷气促，甚则略见喘息，全身乏力，精神萎顿，动辄汗出，夜梦频仍。腰脊酸软，胃纳不馨，但二便正常。脉大按之软，舌淡白无血色，略胖，苔薄净。据脉证而论，此证为气血亏损，心肾不交。头脑常痛而不甚，且时作时止者，是虚晕虚痛，气血失充，清阳不展之象也。全身乏力，动辄汗出，是气虚卫阳不固，以致津液外泄。精神萎顿，腰脊酸软，为先天受损，肾将惫矣。心悸慌乱，胸闷气促，乃血不养心，兼有心气不足之疾。心肾两脏为水火之脏，在生理情况下，心火下降于肾，肾水』二达于心，则水火既济而循环不息。今则两脏俱损，水升无力，火降不及，则火水未济，而成天地痞塞之象。恰如《周易》火下水上，卦成既济，水下火上则成未济之意相类。是以心火郁于上而胸闷心悸，肾水乏于下而腰脊酸软也。参酌脉象舌色，皆无：二致。治之之法，当两调气血，兼益心肾而交媾水火。药用：

党参、黄芪、白术、茯苓神、甘草、熟地、淮牛膝、杞子、麦门冬、五味子、当归、枣仁、姜枣之属，服数剂即见效验，诸证明显好转。续服数十剂后，症状缓解，停药不服。越年余，自觉一向安好，时已孟冬，一日夜间忽发呃逆。呃声频繁，昼夜不辍。因交通不便，至第三日下午始来余处就诊，诊得两手脉大而稍软。依然是元气不充体质，稍感寒邪则膈膜痉挛，致呃逆连声而作。拟旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤，益气温中，降逆止呃。方为：

旋覆花9g代赭石30g党参24g甘草3g姜半夏9g柿蒂9g丁香3g生姜二片大枣七枚

上方服三帖未知，其妻来告症情依然。余推敲此症诊断无误，用药恰当，当是患者元气素弱，尚不足以运药势、制病邪，应继续服药。于是宗原方，去丁香恐其太热，柿蒂用15g，又三帖，呃逆即除，隔年相见，知未复发。

胃痛慎用辛香温燥

余昔年读清代贤宿之书，每见胃痛慎用香燥之戒，初未介意，实亦未识真蒂所在。及至临证渐多，阅历稍广，方知深契病机，必自实践经验中来。如《程杏轩医案续录》治“秀翘兄肝气犯胃作痛案”云：“肝为将军之官，脏刚性急。医投辛香温燥，希图止痛，肝阴被劫，怒木益横，冲胃为呕，此肝为受病之源，胃为传病之所，医多药杂，胃气益伤。”吴达《医学求是》亦曰：“世之称肝气胃气痛者，每用香燥破气之药，以为平肝，初服亦觉有效，久则病变莫名。”叶天士为轩岐一代天骄，倡养胃阴，与香燥治胃更不相合，其《临证指南》卷八“胃脘痛”门范氏案后邵评曰：“阳明乃十二经脉之长，其作痛之因甚多。盖胃者，汇也。乃冲繁要道，为患最易。虚邪、实邪之乘机窃发，其问消长不一，习俗辛香温燥之治，断不容一例而漫施。”程杏轩、吴达、叶天士均为清代名医，于胃痛不宜辛香温燥之论，众口一词，其间必有原因。

辛香温燥之品，其弊有三：一者香燥之品，秉质刚燥而性多温热，最易损伤肝阴胃津。二者香燥药之功用，类多行气宽胀、化滞止痛，多用久用有伐胃伤中之过。三者香燥之品多兼辛散升扬，不合胃气以下行为顺之生理特点。

因此，凡胃气虚弱，或胃阴不足，或肝肾阴亏者，皆不宜辛香温燥之品。下文再就胃腑之主要生理特征加以探讨：

其一：胃为阳土，喜润而恶燥。人身之脾脏胃腑，皆属于土，然有阴阳之别，刚柔之分，秉性有燥湿之殊，喜好有润燥之异。盖脾为阴土而性柔多湿，故喜刚燥。胃为阳土而性刚多燥，故喜柔润。《临证指南》云：“胃属戊土脾属己土。戊阳己阴，阴阳之性有别也。”又曰：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”

胃为人体五脏六腑之海，主一身之津液。津液亦阴液也，易亏而难盈，故居常胃津不足者恒多，因而胃腑具喜润恶燥之特点。倘投以辛香温燥，是反其道而行之矣，能无伤津劫液而徒增病势乎！

此外，脾胃虽相为表里而性各不同，治法亦当有别。治脾宜温燥健运，而治胃宜甘凉濡润。《临证指南》叹惜世人以治脾温燥之药以治胃病，致使胃津更伤，而病反不治。故知辛香温燥之药可施于脾湿之证而不宜于胃燥之病，误投之有伤津劫液之弊。

其二：脾宜升则健，胃宜降则和。人身气机之升降运动，乃生命活动过程中之重要环节，故《内经》慎重而言之曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”于五脏六腑之气机升降运动中，脾升胃降为其他脏腑气机升降之枢纽，统领诸气之升降。而胃气主降，以下行为顺。如胃气上逆不仅变生胃腑诸病，如为胀满、为呕吐、为反胃、为疼痛等等，且能导致气机升降紊乱，如涉及他脏，则可变生诸病。故保持胃气之正常通降，为维护健康之重要一着。胃气当如何通降？《临证指南》详释曰：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气。不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”辛香温燥之品，多兼升扬上达之性，投剂不当，易致胃气逆上。故华岫云于《临证指南》“脾胃”门亦指出：“若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云：纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”现今生活水平大有提高，饮食多膏粱厚味，加之醇酒醪醴、烟云吞吐，胃中津气更易伤残而燥火易炽，若再误投温燥，何啻火上添油！因而胃气通降不足、易致上逆者切宜慎用香燥之品。