第113章 医案（19）
方解 方中之义，用台参以回阳，生怀地黄以滋阴，萸肉以敛肝之脱（此证吐泻之始，肝木助邪侮土、至吐泻之极，而肝气转先脱），炙甘草以和中气之漓。至于生山药其味甘性温，可助台参回阳，其汁浆稠润又可助地黄滋阴。且此证胃中毫无谷气，又可惜之以培养脾胃，俾脾胃运化诸药有力也。
效果 将药两次服完，脉出周身亦热，惟自觉心中余火未清，知其阴分犹亏不能潜阳也。又用玄参、沙参、生山药各六钱，煎汤服下，病遂全愈。
4．霍乱暴脱证
邑北境刘氏妇，年近四旬，得霍乱暴脱证。
病因 受妊五六个月，时当壬寅秋令，霍乱盛行，因受传染，吐泻一昼夜，病似稍愈，而胎忽滑下。自觉精神顿散，心摇摇似不能支持。遂急延为诊视。
证候 迨愚至欲为诊视，则病势大革，殓服已备，着于身将舁诸床，病家辞以不必入视。愚曰：此系暴脱之证，一息尚存，即可挽回。遂入视之，气息若无，大声呼之亦不知应，脉象模糊如水上浮麻，莫辨至数。
诊断 此证若系陈病状况，至此定难挽回，惟因霍乱吐泻已极，又复流产，则气血暴脱，故仍可用药挽救。夫暴脱之证，其所脱者元气也。凡元气之上脱必由于肝（所以人之将脱者，肝风先动），当用酸敛之品直趋肝脏以收敛之。即所以杜塞元气上脱之路，再用补助气分之药辅之。虽病势垂危至极点，亦可挽回性命于呼吸之间。
处方 净杭萸肉（二两） 野党参（一两） 生怀山药（一两）共煎汤一大盅，温服方虽开就而药局相隔数里，取药迫不及待，幸其比邻刘××是愚表兄，有愚所开药方，取药二剂未服，中有萸肉共六钱，遂急取来暴火煎汤灌之。
效果 将药徐徐灌下，须臾气息稍大，呼之能应，又急煎渣灌下，较前尤明了。问其心中何如，言甚难受，其音惟在喉间，细听可辨。须臾药已取到，急煎汤两茶杯，此时已自能服药。俾分三次温服下，精神顿复，可自动转。继用生山药细末八钱许，煮作茶汤，调以白糖，令其适口当点心服之。
日两次，如此将养五六日以善其后。
帮助 按人之气海有二，一为先天之气海，一为后天之气海。《内经》论四海之名，以膻中（即膈上）为气海，所藏者大气，即宗气也，养生家及针灸家皆以脐下为气海，所藏者元气，即养生家所谓祖气也。此气海之形状，若倒提鸡冠花形，纯系脂膜结成而中空（剖解猪腹者，名之为鸡冠油），肝脏下垂之脂膜与之相连，是以元气之上行，原由肝而敷布，而元气之上脱，亦即由肝而疏泄也（《内经》谓肝主疏泄）。惟重用萸肉以酸敛防其疏泄，借以杜塞元气上脱之路，而元气即可不脱矣。所最足明征者，若初次即服所开之方以治愈此证，鲜不谓人参之功居多，乃因取药不及，遂单服萸肉，且所服者只六钱即能建此奇功。由此知萸肉救脱之力，实远胜人参。
盖人参以救无气之下脱，犹足恃，而以救元气之上脱，若单用之转有气高不返之弊（说见俞氏《寓意草》），以其性温而兼升也。至萸肉则无论上脱下脱，用之皆效。盖元气之上脱由于肝，其下脱亦由于肝，诚以肝能为肾行气（《内经》谓肝行肾之气），即能泻元气自下出也。为其下脱亦由于肝，故亦可重用萸肉治之也。
或问 同为元气之脱何以辨其上脱下脱？答曰：上脱与下脱，其外现之证可据以辨别者甚多。今但即脉以论，如此证脉若水上浮麻，此上脱之征也。若系下脱其脉即沉细欲无矣。且元气上脱下脱之外，又有所谓外脱者。周身汗出不止者是也。萸肉最善敛汗，是以萸肉亦能治之。来复汤及山萸肉解后载有治验之案数则，可参观也。
（十八）妇女科
1．怀妊受温病
何姓妇，年三十二岁，受妊五月，于孟秋感受温病。
病因 怀妊畏热，夜眠当窗，未上窗幔，自窗纱透风，感冒成温。
证候 初病时调治失宜，温热传里，阳明府实，延医数人皆言病原当用大凉之药，因怀妊实不敢轻用，继延愚为诊视，见其面红气粗，舌苔白浓，中心已黄，大便干燥，小便短赤。诊其脉左右皆洪滑而实，一息五至强。
诊断 据此证状脉象观之，不但阳明胃府之热甚实，即肝胆之热亦甚盛。想其未病之前必曾怒动肝火，若不急清其热，势将迫血妄行，危险即在目前。治以白虎加人参汤，以白虎汤解其热，加参以保其胎，遂为疏方俾急服之。
处方 生石膏（三两捣细） 野党参（四钱） 生怀地黄（一两） 生怀山药（一两）生杭芍（五钱） 甘草（三钱）共煎汤三盅，分三次温服下。
方解 按此方虽非白虎加人参汤原方，而实以生地黄代知母，以生山药代粳米，而外加芍药也。盖知母、地黄同能滋阴退热，而知母性滑，地黄则饶有补肾之力，粳米与山药皆有浓汁能和胃，而粳米汁浓而不粘，山药之汁浓而且粘，大有固肾之力。如此通变原方，自于胎妊大有益也。外加芍药者，欲借之以清肝胆之热也。
复诊 将药分三次服完，翌日午前大便通下一次，热已退十之七八，脉象已非洪实，仍然有力，心中仍觉发热，拟再用凉润滋阴之品清之。
处方 玄参（一两） 生怀地黄（一两） 天花粉（五钱） 生杭芍（五钱）鲜茅根（四钱） 甘草（二钱）共煎汤两盅，分两次温服下。
效果 将药煎服两剂，病遂霍然全愈。
帮助 凡外感有热之证，皆右部之脉盛于左部之脉，至阳明府实之证，尤必显然于右部见之。
因胃府之脉原候于右关也。今此证为阳明府实，其右部之脉洪滑而实宜矣。而左部之脉亦现此象，是以知其未病之先肝中先有郁热，继为外感之热所激，则勃然发动而亦现洪滑而实之脉象也。
2．受妊呕吐
天津王氏妇，年二十六岁，受妊后，呕吐不止。
病因 素有肝气病，偶有拂意，激动肝气，恒作呕吐。至受妊后，则呕吐连连不止。
证候 受妊至四十日时，每日必吐，然犹可受饮食，后则吐浸加重，迨至两月以后勺水不存。
及愚诊视时，不能食者已数日矣。困顿已极，不能起床。诊其脉虽甚虚弱，仍现滑象，至数未改，惟左关微浮，稍似有力。
诊断 恶阻呕吐，原妊妇之常，兹因左关独浮而有力，知系肝气胆火上冲，是以呕吐特甚。有谓恶阻呕吐虽甚剧无碍者，此未有阅历之言。愚自行道以来，耳闻目睹，因此证偾事者已有多人，甚勿忽视。此宜急治以镇肝降胃之品，不可因其受妊而不敢放胆用药也。
处方 生赭石（两半轧细） 党参（三钱） 生怀山药（一两） 生怀地黄（八钱）生杭芍（六钱） 大甘枸杞（五钱） 净萸肉（四钱） 青黛（三钱） 清半夏（六钱）药共九味，先将半夏用温水淘三次，将矾味淘净，用煮菜小锅煮取清汤一盅，调以面粉煮作茶汤，和以白糖令其适口，服下其吐可止。再将余药八味煎汤一大盅，分三次温服。
复诊 将药连服两剂，呕吐即止。精神气力稍振，可以起坐，其脉左关之浮已去，六部皆近和平。惟仍有恶心之时，懒于饮食，拟再治以开胃、理肝、滋阴、清热之剂。
处方 生怀山药（一两） 生杭芍（五钱） 冬瓜仁（四钱捣碎） 北沙参（四钱）碎竹茹（三钱） 净青黛（二钱） 甘草（二钱）共煎汤一大盅，分两次温服下。
效果 将药连服三剂，病遂全愈，体渐撤消，能起床矣。
3．怀妊得温病兼痰喘
天津董姓妇，年三十四岁，怀妊，感受温病兼有痰作喘。
病因 受妊已逾八月，心中常常发热。时当季春，喜在院中乘凉，为风袭遂成此证。
证候 喘息有声，呼吸迫促异常，昼夜不能少卧，心中烦躁。舌苔白浓欲黄。左右寸脉皆洪实异常，两尺则按之不实，其数八至。大便干燥，小便赤涩。
诊断 此证前因医者欲治其喘，屡次用麻黄发之。致其元气将脱，又兼外感之热已入阳明。其实热与外感之气相并上冲，是以其脉上盛下虚，喘逆若斯迫促，脉七至即为绝脉，今竟八至恐难挽回。欲辞不治而病家再三恳求，遂勉为拟方。以清其热，止其喘，挽救其气化之将脱。
处方 净萸肉（一两） 生怀地黄（一两） 生龙骨（一两捣碎） 生牡蛎（一两捣碎）将四味煎汤，送服生石膏细末三钱，迟五点钟若热犹不退。
煎渣再服，仍送服生石膏细末三钱。
复诊 服药头煎次煎后，喘愈强半，遂能卧眠，迨至黎明胎忽滑下，且系死胎。再诊其脉较前更数，一息九至，然不若从前之滑实，而尺脉则按之即无。其喘似又稍剧，其心中烦躁依旧，且觉怔忡，不能支持。此乃肝肾阴分大亏，不能维系阳分而气化欲涣散也。当峻补肝肾之阴兼清外感未尽之余热。
处方 生怀山药（六两） 玄参（两半） 熟鸡子黄（六个捻碎） 真西洋参（二钱捣为粗末）先将山药煎十余沸，再入玄参、鸡子黄煎汤一大碗，分多次徐徐温饮下。每饮一次，送服洋参末少许，饮完再煎渣取汤接续饮之，洋参末亦分多次送服，勿令余剩。
三诊 翌日又为诊视，其脉已减去三至为六至，尺脉按之有根，知其病已回生。问其心中已不怔忡，惟其心中犹觉发热，此非外感之热，乃真阴未复之热也。当纯用大滋真阴之品以复其阴。
处方 玄参（三两） 生怀山药（两半） 当归（四钱） 真西洋参（二钱捣为粗末）将前三味共煎汤一大碗，分多次温饮下。每饮一次送服洋参末少许。
四诊 前方服一剂，心中已不觉热，惟腹中作疼，问其恶露所下甚少，当系瘀血作疼。治以化瘀血之品，其疼当自愈。
处方 生怀山药（一两） 当归（五钱） 怀牛膝（五钱） 生鸡内金（二钱黄色的捣）桃仁（二钱） 红花（钱半） 真西洋参（二钱捣为粗末）将前六味共煎汤一大盅，送服洋参末一半，至煎渣服时再送服余一半。
效果 前方日服一剂，服两日病遂全愈。
或问 他方用石膏皆与诸药同煎，此证何以独将石膏为末送服？答曰：石膏原为石质重坠之品，此证之喘息迫促，呼吸惟在喉间，分毫不能下达，几有将脱之势。石膏为末服之，欲借其重坠之力以引气下达也。且石膏末服，其退热之力一钱可抵半两，此乃屡经自服以试验之。而确能知其如斯，此证一日服石膏末至六钱，大热始退。若用生石膏三两，同诸药煎汤，病家将不敢服，此为救人计，不得不委曲以行其术也。
或问 产后忌用寒凉，第三方用于流产之后，方中玄参重用三两，独不虑其过于苦寒乎？答曰：玄参细嚼之其味甘而微苦，原甘凉滋阴之品，实非苦寒之药。是以《神农本草经》谓其微寒，善治产乳余疾，故产后忌用凉药而玄参则毫无所忌也。且后世本草谓大便滑泻者忌之，因误认其为苦寒也。而此证服过三两玄参之后，大便仍然干燥，则玄参之性可知矣。
或问 此证之胎已逾八月，即系流产，其胎应活，何以产下竟为死胎？答曰：胎在腹中，原有脐呼吸，实借母之呼吸以为呼吸，是以凡受妊者其吸入之气，可由任脉以达于胎儿脐中。此证因吸入之气分毫不能下达，则胎失所荫，所以不能资生也。为其不能资生，所以下降，此非因服药而下降也。
4．怀妊受温病兼下痢
天津张氏妇，年近三旬，怀妊，受温病兼下痢。
病因 受妊已六个月，心中恒觉发热，继因其夫骤尔赋闲，遂致激动肝火，其热益甚，又薄为外感所束，遂致温而兼痢。
证候 表里俱壮热无汗，心中热极，思饮冰水，其家人不敢予。舌苔干而黄，频饮水不濡润，腹中常觉疼坠，下痢赤多白少，间杂以鲜血，一昼夜十余次。其脉左部弦长，右部洪滑，皆重诊有力，一息五至。
诊断 其脉左部弦长有力者，肝胆之火炽盛也。惟其肝胆之火炽盛下迫，是以不但下痢赤白，且又兼下鲜血，腹疼下坠。为其右部洪滑有力，知温热已入阳明之府，是以舌苔干黄，心为热迫，思饮冰水。所犹喜者脉象虽热，不至甚数，且又流利无滞，胎气可保无恙也。宜治以白虎加人参汤以解温病之热，而更重用芍药以代方中知母，则肝热能清而痢亦可愈矣。
处方 生石膏（三两捣细） 大潞参（五钱） 生杭芍（一两） 粳米（五钱） 甘草（三钱）共煎汤三盅，分三次温饮下。
复诊 将药分三次服完，表里之热已退强半，痢愈十之七八，腹中疼坠亦大轻减，舌苔由黄变白，已有津液，脉象仍然有力而较前则和缓矣。遂即原方为之加减俾再服之。
处方 生石膏（二两捣细） 大潞参（三钱） 生怀山药（八钱） 生杭芍（六钱）白头翁（四钱） 秦皮（三钱） 甘草（二钱）共煎汤三盅，分三次温饮下。
方解 按此方即白虎加人参汤与白头翁汤相并为一方也。为方中有芍药、山药，是以白虎加人参汤中可省去知母、粳米；为白虎加人参汤中之石膏，可抵黄连、黄柏，是以白头翁汤中止用白头翁、秦皮，合用之则一半治温，一半治痢，安排周匝，步伍整齐，当可奏效。
效果 将药如法服两剂，病遂全愈。
或问 《伤寒论》用白虎汤之方定例，汗吐下后加人参，渴者加人参。此案之证非当汗吐下后，亦未言渴，何以案中两次用白虎皆加人参乎？答曰：此案证兼下痢，下痢亦下之类也。
其舌苔干黄毫无津液，舌干无液亦渴之类也。且其温病之热，不但入胃，更随下痢陷至下焦永无出路。惟人参与石膏并用，实能升举其下陷之温热而清解消散之，不至久留下焦以耗真阴。况此证温病与下痢相助为虐，实有累于胎气，几至于莫能支，加人参于白虎汤中，亦所以保其胎气使无意外之虞也。
5．产后下血
天津李氏妇，年近四旬，得产后下血证。
病因 身形素弱，临盆时又劳碌过甚，遂得斯证。
证候 产后未见恶露，纯下鲜血。屡次延医服药血终不止。及愚诊视，已二十八日矣。其精神衰惫，身体羸弱，周身时或发灼，自觉心中怔忡莫支。其下血剧时腰际疼甚，呼吸常觉短气，其脉左部弦细，右部沉虚，一分钟八十二至。