第3章 常见症状及可能病因(2)
（三）几种常见的顽固性头痛
1．偏头痛王某是一位20岁的女大学。自从她上高中一年级开始出现头痛，每个月都有l～2次剧烈的头痛，在每次头痛前，她都有一种预兆，先感到全身乏力，眼前闪光，有时像闪电，有时像坠落的流星，这种情况持续10分钟左右，随即出现头痛，有时是一侧，有时两侧头部疼痛，好像血管在跳动似的，伴有恶心，头痛最严重时，会有呕吐。如果不服“去痛片”，这样的头痛一直持续4～5小时才能逐渐减径。在头痛时，王某一般都用被蒙着头睡觉，因为她既怕光，又怕声音吵闹，考试紧张或过度疲劳时头痛比较容易发作。王某很苦恼，作过许多检查，如脑电图、颅脑CT、磁共振等检查，结果均无异常发现。医生诊断：偏头痛。偏头痛病人的头痛发作常在白天，但夜间仍可发作。头痛发作时，一般都局限于头的一侧，有的病人每次发作时头痛的部位可有变化，有时可见枕部和头顶疼痛，也有的病人表现为面部和颈部疼痛。但不能只从头痛部位作出是否偏头痛的诊断。病人头痛发作时，疼痛逐渐加重，几分钟到1～2小时头痛达到高峰，可持续几个小时乃至几天，随后头痛逐渐减弱或消失。也有少数病人，无明显诱因突然出现剧烈头痛，在几秒钟内即达到高峰，疼痛可持续数小时甚至几天。疼痛时常有搏动感，有些病人表现为非搏动性钝痛，少数病人表现为头部刺痛，或有打击感。压迫头痛部位的动脉或病侧颈动脉或眼球可使头痛减轻，不压迫后疼痛恢复原状。活动可使头痛加剧，卧床休息可使疼痛减轻，短期睡眠可使疼痛完全消失。
其实偏头痛根据其症状的不同，还可分成不同的类型，如无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、眼肌瘫痪性偏头痛、视网膜性偏头痛等，王某实际上属有典型先兆的偏头痛。
2．丛集性头痛李师傅是一位36岁的男公交司机，近10余天他不能上班了。因为近10余天，他每天凌晨左眼后部都会出现剧烈可怕的疼痛。疼痛发作时间像钟表一样准时，会把他疼醒。疼痛非常剧烈，伴有流泪、鼻塞、睛发红。疼痛偶尔也在日间出现。在发作间期他变得非常焦躁。疼痛持续时间一般不超过1小时。5年前，他曾有过类似症状，当时这种发作性头痛持续了4～5周。查电图、颅脑CT、磁共振等检查，结果均无异常发现。医生诊断：丛集性头痛。丛集性头痛的发病率比偏头痛低，而且以男性多见，其发病年龄在20～50岁，平均30岁左右。这种头痛若为女性则与月经无关，有家族史的病人也比偏头痛少得多。大约有一半的病人在丛集性头痛发作期间对乙醇敏感，在间歇期转为正常，这种特征对丛集性头痛有诊断意义。
丛集性头痛的主要临床症状有：阵发性、爆炸性的一侧性地眶周疼痛；定时发作，多在夜间；每次发作持续半小时至3小时左右，连续发作可持续数周至数月；而且疼痛程度很重，难以忍受，以致病人撞头、局部搓揉等；常伴有一侧眼结膜充血、流泪、流鼻涕、眼跳水肿、面部出汗等；头痛的特点是突然发作又突然消失，每年发作似乎有一定的周期。
3．三叉神经痛张婶是一位48岁的家庭妇女，在10年前出现左侧颊部发作性电击样疼痛。发作前无预兆，但行走、咀嚼、洗脸、刷牙时常可诱发。发作间期一切正常。神经系统查体正常。头MRI、脑电图检查正常。起始治疗给予卡马西平片600毫克/天。这一剂量有效，但为防止复发，需把剂量调整至1000毫克/天。虽然头痛被控制住了，但由于剂量较大，患者出现易醒及健忘。神经外科建议患者做微血管减压术。开颅后发现，小脑上动脉形成的环明显压迫了三叉神经后支。动脉被轻轻重置，在动脉和三叉神经间垫入聚四氯乙烯。术后患者病情明显改善，停用卡马西平片，原有生活质量恢复。5年后，疼痛再次出现，虽然开始时轻微，但很快变得严重。经神经外科诊治，建议做经皮射频治疗。术后疼痛消失，但出现左颊部和唇部的轻微感觉缺失。疼痛未在复发。医生诊断：三叉神经痛。三叉神经痛可分为原发性和继发性两种。原发性三叉神经痛一般检查不出病因，认为可能由下列因素引起：①血管压迫，可能因为搏动的颈内动脉与半月神经节长期密切接触而使三叉神经受压产生疼痛。②机械压迫，可能由于三叉神经根受到岩骨嵴的压迫所致。③缺血，中老年人易发生动脉粥样硬化，可能造成三叉神经节的神经细胞供血不足、缺血所致。④可能由感染微生物的毒素、气体、分解和对谢产物的刺激所致。继发性三叉神经痛的病因常见于：延脑和脑桥的血管病、炎症及肿瘤，可由延髓空洞症、多发性硬化、桥小脑角肿瘤、蛛网膜炎、颅底肿瘤、颞叶下部脑膜瘤、转移瘤、带状疱疹、眶内肿瘤等引起。所以对于继发性三叉神经痛，一般均可查明病因，而且只有明确了病因，治疗上才有的放矢。
4．枕神经痛枕神经痛是指枕骨下和后头部的疼痛，包括枕大神经、枕小神经和耳大神经疼痛。一般以枕大神经痛为主，可累及枕小神经和耳大神经。引起枕神经痛的原因很多，有各种原因引起的枕神经炎，如病毒感染、着凉受潮后、鼻咽部存在感染病灶等，此时病人可出现一侧或双侧后枕部、颈部发作性剧痛，咳嗽、喷嚏、转动颈部均可使疼痛加重或引起疼痛发生，在发作的间歇期，病人也有颈枕部的不适或钝痛。
颈椎病的病人有时可表现为枕神经痛，这与增生的骨赘压迫上颈段的神经很有关。另外，颈枕部肌纤维组织炎、肌肉紧张、劳损外伤、颈椎结核、强直性脊柱炎、环枕部先天畸形、枕下关节韧带损伤、颅底陷入症、后颅窝的肿瘤、后颅窝蛛网膜炎等也可导致后枕部及颈部的疼痛，需要在医院就诊确定病因。
二、头痛的治疗治疗及预防
头痛治疗包括药物治疗和非药物物理治疗两部分。治疗原则包括对症处理和原发病治疗两方面。原发性头痛急性发作和病因不能立即纠正的继发性头痛可给予止痛等对症治疗以终止或减轻头痛症状，同时亦可针对头痛伴随症状如眩晕、呕吐等予以适当的对症治疗。对于病因明确的继发性头痛应尽早去除病因，如颅内感染应抗感染治疗，颅内高压者宜脱水降颅压，颅内肿瘤需手术切除等。
1．药物治疗止痛药物包括：非甾体抗炎止痛药、中枢性止痛药和麻醉性止痛药。非甾体抗炎止痛药具有疗效确切，没有成瘾性优点，是头痛最常使用的止痛药，这类药物包括阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛等。以曲马多为代表中枢性止痛药，属于二类精神药品，为非麻醉性止痛药，止痛作用比一般的解热止痛药要强，主要用于中、重度程度头痛和各种术后及癌性病变疼痛等。以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表麻醉性止痛药，止痛作用最强，但长期使用会成瘾。这类药物仅用于晚期癌症病人。除此，还有部分中药复方头痛止痛药，这类药物对于缓解和预防头痛有一定帮助。
2．非药物物理治疗头痛非药物物理治疗包括：物理磁疗法、局部冷（热）敷、吸氧等。对慢性头痛呈反复发作者应给予适当的治疗，以控制头痛频繁发作。
头痛的防治应减少可能引发头痛的一切病因，包括避免头、颈部的软组织损伤、感染、避免接触及摄入刺激性食物、避免情绪波动等，同时还应及时诊断及治疗继发头痛的原发性疾病。镇静药、抗癫痫药以及三环类抗抑郁药物对于预防偏头痛、紧张性头痛等原发性头痛发作有一定效果。
头痛患者应减少巧克力、乳酪、酒、咖啡、茶叶等易诱发疼痛食物。同时口味饮食应清淡，忌讳辛辣刺激、生冷的食物，头痛发作期应禁食火腿、干奶酪、保存过久的野味等食物。
四、头晕及头晕相关知识
（一）头晕相关知识
1．头晕概念头晕是人们日常生活中的经常体会到的一种头部不适，一般人常用的口头词语。人们习惯性描述有头昏、头晕、眩晕、晕厥几种含义。日常生活中很少有人刻意区分这些概念。病人就诊时也很容易把头晕说成眩晕，把眩晕说成头晕。临床上则要把这些概念区别清楚，以免导致误诊。
2．头晕症状眩晕是一种自身或自身以外的周围物体在“旋转、移动、摇晃、倾斜”的平衡失稳感觉，是前庭神经系统功能障碍的症状。可伴有明显的恶心呕吐，不敢睁眼，心慌出汗。眩晕往往是外周或中枢前庭系统病变所导致的症状。眩晕除可发生于疾病中，也可见于自身旋转运动的娱乐活动中、乘车、船、飞机等情况下。感觉自身在空间内转动者为主观性眩晕，而周围物体围绕自己在转动者为客观性眩晕。
头晕没有自身或外界物体的旋转移动平衡失稳感觉，只有头重脚轻晃晃忽忽不稳定的感觉，不会倾倒，多于行走起立时加重，有心下三种情况：
（1）眼性头晕。有视力或眼肌障碍，睁眼、用眼加重，闭眼减轻或消失。
（2）深感觉性头晕，头晕在起立行走时出现，闭眼或暗处加重，睁眼或亮处减轻。
（3）小脑性头晕，有小脑病变引起的共济失调，站立不稳，行立时出现头晕，睁眼不减轻。
头昏含义是指头昏脑涨、头脑发蒙，可以伴有头重脚轻，头脑昏昏沉沉，如同一夜不睡觉次日上午的感受。头昏常常不是前庭系统的毛病，而贫血、高血压、体位性低血压、心脏病、心律失常、眼科疾病、精神疾病（抑郁、焦虑）、失眠等原因都可能引起头昏。
晕厥由一过性脑缺血引起，有短暂意识丧失倒地，数十秒自动清醒，如站立过久导致的直立性晕厥等。
3．眩晕的常见病因
（1）耳源性疾病。症状多较严重，多伴有听力障碍、恶心、呕吐等，一般没有脑损害表现，常见有外耳病变，如耵聍压迫，异物阻塞等；中耳病变，如中耳炎，鼓膜内陷或钙化，耳硬化症，耳咽鼓管阻塞等；内耳病变，如迷路炎，迷路外伤、美尼尔病、耳石症、运动（晕动）病、位置性眩晕、变态反应，药物中毒性迷路炎、内耳特殊感染等。
（2）脑血管疾病。由椎基底动脉病变引起的较颈内动脉病变引起的多见，前庭神经核在脑干是最大核群，对缺血缺氧极为敏感，易于受损引发眩晕，常见有迷路卒中、延髓背外侧综合征、椎基底动脉供血不足、锁骨下动脉盗血综合征、小脑出血。
（3）颈部病变。颈椎退行性病变、肿物、畸形等压迫椎动脉；颈交感神经丛刺激性病变。
（4）脑肿瘤。肿瘤压迫前庭神经及传导通路引起眩晕，常见有小脑脑桥角肿瘤；脑干肿瘤；小脑肿瘤；第四脑室肿瘤或囊肿。
（5）颅脑外伤。外伤损及迷路，听神经，脑干等前庭神经系统传导通路均可引起眩晕。
（6）感染。各种类型的脑炎，脑膜炎，脑膜脑炎，前庭神经炎，流行性眩晕（脑干下部病毒感染）；全身感染的高热刺激迷路；颅底蛛网膜炎。
（7）药物中毒。一些耳毒性药物损及听神经如链霉素，新霉素等；长期大量服用苯妥英钠等抗痫葯引起小脑中毒均可引起眩晕。
（8）癫痫。发作性眩晕发作，多伴短暂意识丧失。
（9）脱髓鞘疾病。如多发性硬化损及前庭传导通路。
（10）全身性疾病。几乎全身各系统疾病，只要造成内耳和前庭系统缺血缺氧能量供应障碍都可引起眩晕，常见有阿-斯综合症、颈动脉窦过敏综合征、直立性低血压（以上轻者眩晕重者晕厥、中重度贫血、低血糖、高血压、高黏稠血症、一氧化碳中毒。
（二）与眩晕有关疾病的临床表现
1．耳源性疾病
（1）外耳道耵聍栓塞性眩晕。外耳道耵聍在洗头洗澡有水进入后膨胀，外耳道堵塞出现耳闷耳鸣听力下降甚至眩晕。有时哺乳儿童因呕吐等是使奶液集聚外耳道亦可引起眩晕，表现啼哭不安等。这类眩晕清除外耳道阻塞即愈。注意卡塞紧固的耵聍需要耳鼻喉科医师予以取出，以免意外。
（2）鼓室负压性眩晕。由咽部急慢性炎症或咽壁淋巴细胞增多引起，导致咽鼓管阻塞或通气不畅，鼓室内气体吸收形成负压，进而鼓膜塌陷，内耳缺血缺氧水肿，出现眩晕、耳鸣、听力下降。本病临床多见，男女老少均可得病，冬季节多病较多，常因上感、咽炎复发、疲劳等诱发加重，眩晕可一日数次，或数日一次。轻者仅有短暂头晕。不稳或轻微外物旋转感，随咽部炎症消退而好转。重者有典型眩晕，伴恶心、呕吐，病侧耳鸣、耳闷、听力下降，需卧床休息数天及相应治疗而愈，病后可残留听力下降。