第2章 常见症状及可能病因(1)

§§§第一节头痛与头晕

头痛与头晕是大家在日常生活中经常遇到的情况。因为每个人的医学知识不同，居住地的医疗资源也不尽相同。因此，每个人对头痛和头晕的认识和处理也不相同。为了让大家更好的认识和了解头痛及头晕，下面对头痛和头晕做一下介绍。

一、头痛及头痛相关知识

（一）发病机制及常见致病因素

1．发病机制头痛是指局限于头颅上半部疼痛（眉毛、耳轮上缘及后枕以上）。引起头痛的原因是多种多样的。由于头颅内外组织结构中的痛觉末梢（即痛觉感受器）受到某种物理的、化学的（包括某些生物化学的）或机械性刺激，产生异常的神经冲动，经感觉神经通过相应的神经传导通路，传至大脑而感知。许多全身性疾病也可出现头痛。所以头痛是最常见的症状之一，各种各样的原因，只要对头部（包括颅内的或颅外的）的痛觉感受器构成刺激，均可产生头痛的症状。

2.头痛的常见致病因素头痛的主要致病因素包括：

（1）物理因素。颅内外疼痛敏感组织受到炎症、损伤或肿物的压迫等因素而致头痛。

①血管被牵引、伸展或移位。颅内血管的牵引或移位时出现头痛，叫做牵引性头痛，主要见于以下情况：脑肿瘤、血肿、脓肿、脑水肿、静脉窦血栓、脑积水、脑肿瘤或脑囊虫压迫堵塞影响脑脊液循环，有时腰椎穿刺或腰椎麻醉后，由于脑脊液失去较多，颅内压降低，使颅内静脉窦及静脉扩张或牵引而引起头痛。

②血管扩张。各种原因引起颅内、外动脉扩张可以产生头痛。例如颅内外急性感染时，病原体毒素可以引起动脉扩张；代谢性疾病如低血糖、高碳酸血症与缺氧；中毒性疾病如一氧化碳中毒、酒精中毒等皆因颅内、外血管扩张而致头痛。

③脑膜受刺激。颅内炎性渗出物如脑膜炎，或出血性疾病的血液刺激脑膜，如蛛网膜下腔出血，因脑膜受刺激或脑水肿牵引脑膜而发生头痛。

④头颈部肌肉收缩。因头颈部肌肉持续性收缩而引起的头痛，称紧张性头痛。可以分为两类：一是原发性，原因不明，头颈部肌肉持续收缩引起头痛，称紧张性头痛；二是症状性，由于颈部疾病引起反射性颈肌紧张性收缩，如颈椎性关节病、颈部外伤或颈椎间盘病变等。

⑤神经刺激或病损。颅神经、颈神经压迫性病变或炎症，如三叉神经炎、枕神经炎、肿瘤压迫。颅神经刺激性病变如三叉神经痛等。

⑥牵涉性头痛。眼、耳、鼻、鼻旁窦、牙齿、颈部等处的病变，可扩散或反射到头面部，产生牵涉性头痛。

（2）内分泌因素。从很多临床病例中可以看到头痛的缓解和发作与内分泌有密切的关系。例如偏头痛，多见于妇女，初次发病常在青春期，而且有在月经期好发，妊娠期缓解，更年期停止的倾向。紧张性头痛在月经期、更年期往往加重。

（3）神经精神因素。主要由于外界环境的各种刺激，使病人产生忧虑、焦急情绪等结果。

（二）头痛患者应了解的几个问题

1．头痛性质头痛是病人对致痛因素的客观反应，凭借健全的感觉系统而体验，医生必须依靠病人生动形象的传述才能知道。头痛在每个病人身上表现有所不同，有时病人也很难说清楚疼痛的具体滋味，常常辅以形象的手势或比喻。对头痛性质的描述与病人的年龄、经历、文化素养、精神和社会背景有关。根据众多病人的重复和经验，可把头痛的性质归纳如下：

（1）胀痛。为一种钝性疼痛，多呈性全头痛，疼痛的同时伴有头胀大的感觉，或伴以头昏、头沉。常见于神经性头痛、普通型偏头痛、脑积水、头部器官疾病所致的头痛及高血压、脑慢性缺血、头部外伤后头痛等。

（2）钝痛。痛势缓慢，呈持续性，是多种疼痛的概括（如胀痛、紧压痛等），多见于慢性疾患所致的头痛，系由不敏感的致痛组织所致。

（3）搏动性痛（跳痛）。疼痛呈规则的搏动性，与脉搏跳动相一致。常见于血管性头痛以及感染、中毒、中暑、头部器官疾患引起的头痛等。

（4）紧压痛。头痛伴有束紧感、压迫感。见于肌紧张性头痛、癔症性头痛、颈椎病性头痛等。

（5）锥痛（或钻痛）、刺痛。在持续性隐痛的过程中，出现的尖锐的、不连续的快速疼痛，重者如锥，轻者如刺。多见于神经血管性头痛、颅神经痛等。

（6）灼痛。在尖锐疼痛的同时伴有灼热感。见于颅神经痛（如三叉神经痛）、偏头痛、癔症性头痛。

（7）牵拉痛。头痛连及周围组织，如有物牵拉，相互加重，甚至有抽动样痛。见于肌紧张性头痛、占位病变所致的压迫性头痛等。

（8）刀割样痛。系尖锐连续性剧痛，似刀割样，呈持续性疼痛阵发性加剧。见于蛛网膜下腔出血、急性脑膜炎等疾病的早期。

（9）电击样痛：为短促而剧烈的锐利疼痛，持续时间为数秒至数分钟不等。见于颅神经病，如三叉神经痛、舌咽神经痛、枕大神经痛等。

（10）捶打痛。为一种不连续的、似重物敲打一样的钝性疼痛。较搏动性头痛之频率为慢，疼痛程度更重。见于高血压性头痛、月经期头痛、偏头痛等血管性头痛。

2．头痛患者如何向医生叙述病情病史对头痛的诊断较为重要。有些头痛患者，体检无异常，实验室和影像学检查均正常，完全依靠病史而做出头痛的定性和病因诊断。头痛患者应从以下几个方面向医师叙述自己的病状。

（1）头痛本身的特点。头痛是由什么原因引起的（头痛起因，比如感冒、血压高等）？头痛有多久了？是几天、几个月还是几年了（病程）？是持续性疼痛还是阵发性头痛？如果阵发性头痛，每次头痛持续多长时间（头痛发生的时间）？头痛的性质——刀割样？烧灼痛？刺痛？钻痛？跳痛？胀痛还是捶打痛？头痛加重或减轻的因素——服什么药可以减轻？月经期加重吗？生气和劳累后加重吗？和气候变化有关吗？和头位改变有关吗？饮酒后加重吗？吃巧克力糖后加重吗？上午重还是下午重等等因素。

（2）头痛时伴有的症状。

①中枢神经系统症状。意识障碍、感觉障碍、失语、言语含糊不清、走路不稳、肢体瘫痪、大小便失禁、颈部僵硬、手脚控制不住的乱动、抽搐等。

②视觉系统症状。视力减退、视有重影、冒金光、畏光、一个东西仅看半个（偏盲）、眼斜等。

③植物神经症状。出冷汗、面色苍白和潮红、手脚发冷、血压波动、心悸、呕吐、恶心、腹泻等。

④全身症状。发热、咳嗽、乏力、消瘦、全身不适等。⑤精神障碍——失眠、焦虑、记忆减退、烦躁不安、抑郁等。

（3）还要介绍以往看病时医师对其头痛的诊断，用药治疗情况及其疗效如何。

（4）如患者因头痛严重而厌烦应答，或因颅内病变，或因意识障碍而不能详述其患头痛病史，可由陪伴者代诉或对患者叙述的病史加以补充和核实。

5.头痛患者应做的检查

（1）急性突发性头痛。除详细询问病史、全面的体格检查外，还需要相关的实验室检查，包括眼底检查、脑CT扫描、脑MRI/MRA、脑血管造影、脑电图、多普勒超声和血常规、生化检查等。

（2）慢性头痛。病因十分复杂，除详细询问病史、体格检查外，常需要做如下检查：

①血压及眼底检查；

②血沉、C反应性蛋白、血常规等；

③脑CT扫描或脑MRI/MRA检查；

④脑血管造影（DSA）；

⑤脑电图；

⑥颈椎X线摄片；

⑦脑脊液检查；

⑧耳鼻喉科及口腔科检查；

⑨颞动脉活检等。

6.头痛与年龄的关系头痛在不同的年龄段是有区别的。最常见的偏头痛，自发病年龄最小开始，其发病随着年龄增长而增加，至30岁左右达到高峰，然后逐渐下降，老年人偏头痛发病人数较少。中年以后，因高血压病、颈椎病引起的头痛较常见。对于中老年人，脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血引起的头痛增加。颅内肿瘤所致头痛以青壮年多见，颅内动脉瘤则多发生于20～60岁，紧张性头痛、神经症引起的头痛多见于青壮年，颞动脉炎则多见于老年人，而感染性疾病（如脑炎、脑膜炎）所致的头痛常常见于儿童和青少年。不同年龄的人群中，其头痛的发生有所侧重，这对头痛的防治和自我诊治是有意义的。

7.头痛与环境因素的关系头痛的发生与环境有关吗？答案肯定的。科学家们发现，除去器质性病因（如肿瘤、脑血管意外、脑感染性疾病等），环境因素是导致头痛的主要因素。环境因素具体包括以下几方面：

（1）气候。温度及湿度与头痛发生有极密切的关系，因为随温度和湿度增加头痛患者人数增加。在我国南方春季及我国北方夏季均是患病高峰，恰好此时气候特点为温度高、湿度大。另外头痛常发生在一天中温度最高的白天，提示温度改变对头痛的影响较湿度更为显著。

（2）食物结构。喜食高脂性食物，特别是动物脂肪如肥肉等易患头痛；喜甜咸食者比素淡食者容易患头痛。沿海渔民或城市中喜食鱼虾者头痛患病率低，可能与海洋生物体内含有抗血小板聚集功能的物质有关。

（3）工作、职业：凡从事脑力劳动者（如教师、科研人员、学生等），生活不规律者（如三班倒工人、战士、司机等），精神高度紧张者，或是在高噪声、光线过强或过暗的环境中长时间工作者，头痛患病相对较高。而从事农业、机关和管理工作者头痛患者相对较少。

（4）生活习惯：生活相对规律，按时起居者头痛患病率低，而长期睡眠不良者患病率高；工作劳累、用脑过度又得不到及时休息者容易出现头痛。此外，生活不规律伴有不良嗜好（吸烟、酗酒）者，更容易诱发头痛。

（5）社会环境：由于高速度、快节奏的工作，单调的生活方式，或是社会不安定、生活缺乏保障等，以及人际关系中的猜疑、不信任、妒忌，都会造成人们精神上长期压抑、紧张和焦虑，从而诱发头痛。

以上因素常相互依赖和相互制约，甚至多种因素共同参与，在头痛发生中所起的作用不容忽视，故常把它们作为头痛的“危险因素”来看待。

8.引起头痛的常见脑血管疾病头痛是脑血管疾病最常见的症状，不同种类的脑血管疾病其头痛的特点是不同的。

（1）急性缺血性脑血管病.急性缺血性脑血管病主要指我们常说的脑梗死或脑血栓形成等，这类疾病头痛发生率大约为17％～36％，可呈刀割样剧痛、跳痛、紧箍痛、胀痛、头重、神经痛样头痛。

（2）脑出血。脑出血是指脑实质内的非外伤性出血，这类头痛发生率一般认为在50％～60％，可能会更高，而且头痛剧烈，可为跳痛、胀痛、紧箍样痛，其主要病因为高血压。

（3）慢性硬膜外血肿。多由外伤引起，少数见于血管畸形成动脉瘤破裂等，好发于婴幼儿及老年人，表现为头痛、恶心、呕吐、视盘水肿等颅高压症状。

（4）慢性硬膜下血肿。也常由外伤引起，以40岁以下的男性较多见，头痛部位可在额部、蹑部、顶部等。

（5）蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。除少数高龄者外，蛛网膜下腔出血的患者100％有头痛表现，一般是突然发病，头痛剧烈，伴有恶心呕吐，呈喷射状呕吐。

（6）脑动脉炎。这也是引起头痛的原因之一。脑动脉炎常包括巨细胞动脉炎、血栓闭塞性脑动脉炎、风湿性脑动脉炎。

（7）颅内静脉血栓形成的头痛。多有颅高压的表现，即头痛、眩晕、恶心、呕吐，还有视盘水肿及其他局灶性神经受损体征。引起本病的原因很多，如感染、颅脑外伤、严重贫血、血液高凝状态、机体脱水、器质性心脏病、脑瘤、妊娠、人工流产、分娩、口服避孕药等。

（8）脑供血不足的头痛。50％的椎－基底动脉狭窄、闭塞的病人、35％左右的颈动脉供血不足的病人可见有头痛，可有跳痛和胀痛。而脑动脉硬化头痛多为轻度持续性钝痛、紧缩感、沉重感或昏痛，可能与缺血缺氧、脑血管扩张及慢性脑功能障碍有关。

9.引起头痛的颅内感染性疾病任何原因、任何部位的颅内感染，其主要及首发的症状就是头痛，常见的有脑膜炎和脑炎。

（1）脑膜炎。包括化脓性细菌、病毒、结核杆菌、螺旋体、真菌等病原体感染，不论何种病原体所致的脑膜炎，头痛常常是病人非常突出的临床表现。脑膜炎引起头痛主要是由脑膜受炎症侵犯，发生脑膜、脑组织水肿，炎性渗出，颅内压增高，引起牵涉性头痛；另外炎性渗出物、病原体毒素及感染过程中产生的有害物质可使颅内血管扩张而头痛，还有脑膜本身直接受到刺激，继发颈肌强直收缩，产生头痛。

（2）脑炎。是指病原体侵犯脑实质而引起的炎症，常常引起头痛，一方面是脑炎患者多有高热，发热时脑血流量增加，各种病原体的毒素刺激血管，使颅内血管弥漫性扩张，引起血管性头痛；另一方面由于脑实质的炎症，进而发生广泛性脑组织坏死、软化、出血、肿胀、颅内压增高，牵拉了颅内痛觉敏感组织而头痛；另外脑实质的炎症可波及脑膜产生反射性肌收缩性头痛。常见的脑炎有流行性乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎。