第一章 口腔黏膜感染性疾病
第1单元 口腔单纯疱疹
病案1 原发性疱疹性龈口炎（幼儿）
图1-1-1 病案1患儿的口腔黏膜病损
A. 上颌牙牙龈黏膜广泛红肿
图1-1-1（续） B. 下颌牙牙龈广泛红肿，牙龈、舌背前份和下唇内侧黏膜见成簇糜烂，有黄白色假膜覆盖
患儿，男性，1岁11月龄。
主诉
发热7天，口腔长疱3天。
病史
7天前开始“发热”，最高体温40℃，于当地医院输液（具体药物不详）后体温降低，尚未完全退热。3天前口腔开始起疱，牙龈红肿，口腔疼痛，拒食。否认系统性疾病史及药物过敏史。
检查
全口牙龈黏膜红肿，上下颌牙唇颊侧及腭舌侧牙龈、上下唇内侧黏膜、舌背前份黏膜均见成簇糜烂，有黄白色假膜覆盖（图1-1-1）。体温38.1℃。
诊断
原发性疱疹性龈口炎。
诊断依据
1.发热史。
2.牙龈红肿糜烂，口腔黏膜糜烂具有成簇的特点。
疾病管理
1.药物治疗
口炎颗粒3g × 10包Sig. 1.5g t.i.d. p.o.
维生素C 0.1g × 100片Sig. 0.05g t.i.d. p.o.
复方氯己定含漱液300mL × 1支Sig. 1∶1稀释后局部清洗t.i.d.
口腔炎喷雾剂20mL × 1支Sig.局部挤喷t.i.d.
2.嘱多饮水，注意休息。
病案2 原发性疱疹性龈口炎（成人）
图1-1-2 病案2患者口腔黏膜病损
A. 上颌牙牙龈黏膜广泛红肿 B. 上颌牙腭侧牙龈广泛红肿，牙龈和硬腭黏膜见成簇水疱和糜烂，糜烂表面有黄白色假膜覆盖
患者，男性，22岁。
主诉
口腔疼痛4天。
病史
4天前开始牙龈红肿溃烂、疼痛，之前有“感冒史”并口服“头孢”治疗。否认系统性疾病史及药物过敏史。
检查
全口牙龈红肿，腭侧牙龈及硬腭黏膜见成簇分布的水疱和糜烂，糜烂表面有黄白色假膜覆盖（图1-1-2）。
诊断
原发性疱疹性龈口炎。
诊断依据
1.感冒样症状史。
2.牙龈红肿，牙龈和硬腭黏膜的水疱、糜烂病损均具有成簇的特点。
疾病管理
1.雾化治疗 布地奈德混悬液和注射用水各1支行雾化治疗，1～2次/d，连续3天。
2.药物治疗
口炎颗粒3g × 10包Sig. 6g t.i.d. p.o.
维生素C 0.1g × 100片Sig. 0.2g t.i.d. p.o.
复方氯己定含漱液300mL × 1支Sig.含漱t.i.d.
地塞米松针剂1mL × 5支Sig. 1∶50稀释后含漱t.i.d.
复方甘菊利多卡因凝胶20g × 1支Sig.局部涂敷q.d.
3.嘱多饮水、注意休息。
病案3 复发性单纯疱疹（复发性唇疱疹）
图1-1-3 病案3患者的口腔黏膜病损：下唇左份近口角处唇红黏膜及其邻近皮肤见成簇小水疱，邻近水疱可见糜烂，有黄痂覆盖
患者，女性，29岁。
主诉
下唇起疱1天。
病史
2天前“感冒”，后觉下唇左侧烧灼感及紧张感，1天前该处起疱。近6年间，“感冒”或进食辛辣刺激食物后易出现唇周反复起疱，1周左右会自行好转。否认系统性疾病史及药物过敏史。
检查
下唇左份近口角处唇红及邻近皮肤见成簇小水疱，邻近水疱可见糜烂，有黄痂覆盖，周围皮肤黏膜发红（图1-1-3）。
诊断
复发性单纯疱疹（复发性唇疱疹）。
诊断依据
1.唇部黏膜或口周皮肤反复起疱史。
2.水疱分布具有成簇的特点。
疾病管理
1.药物治疗
阿昔洛韦滴眼液8mL × 1支Sig.局部涂敷t.i.d.
醋酸泼尼松龙注射液125mg × 1支Sig.局部涂敷t.i.d.（勿涂于口周皮肤）
2.嘱少食辛辣、注意保暖以减少复发。
病案4 复发性单纯疱疹（硬腭）
图1-1-4 病案4患者的口腔黏膜病损：硬腭右份黏膜见成簇点状糜烂
患者，女性，53岁
主诉
唇部反复起疱2年，口内起疱2天。
病史
2年来唇部或口角反复起疱，疱破溃后可自行愈合，每4～5个月发作1次，每次一般持续1周。2天前无明显诱因口内出现起疱、破溃和疼痛。否认系统性疾病史及药物过敏史。
检查
硬腭右份黏膜见成簇分布点状糜烂，部分糜烂有黄色假膜覆盖，伴充血（图1-1-4）。
诊断
复发性单纯疱疹。
诊断依据
1.唇部或口周反复起疱史。
2.病损部位为硬腭黏膜。
3.糜烂分布具有成簇的特点。
疾病管理
1.药物治疗
复方氯己定含漱液300mL × 1支Sig.含漱t.i.d.
醋酸泼尼松龙注射液125mg × 1支Sig.局部涂敷t.i.d.
2.注意排查复发诱因，并加以避免。
【述评】口腔单纯疱疹
口腔单纯疱疹（herpes simplex）是1型单纯疱疹病毒（type 1 herpes simplex virus，HSV-1）感染所致。HSV是有包膜的DNA病毒，根据血清型的不同，分为HSV1和HSV2两型。HSV1主要引起腰部以上皮肤黏膜，包括口腔黏膜、口周和面部皮肤的感染。HSV2主要引起腰部以下皮肤黏膜及生殖器的感染[1]。近年来，HSV2引起的口面部感染逐渐增多，两型的部位特异性逐渐发生变化，可能是由于性行为方式的多样化所引起[2-4]。
该病具有传染性，患者和无症状带病毒者为传染源，主要经飞沫、唾液或疱液直接接触传播，在托儿所等儿童密集封闭场所易传播，且不同性别和季节间的感染率无差别[5]。流行病学资料表明，50岁以下人群中有90%的人血清中有抗HSV1抗体，说明曾发生或正在发生单纯疱疹病毒感染[6]。HSV的传播主要发生在原发感染的前驱期，免疫功能不全或经口腔手术者更易感染。
HSV1感染黏膜表面并进入细胞，经复制产生病毒颗粒，引起核仁肿胀破碎，最终导致细胞死亡，造成原发感染症状[1]。随后，HSV1进入感觉神经末梢，沿神经轴突逆行至神经元。由于机体免疫系统抑制感染，限制病毒播散，病毒在免疫豁免部位（immunoprivileged site）维持复制周期，但不破坏神经元，进入潜伏期，潜伏的部位在口面部多为三叉神经节。复发性单纯疱疹一般发生在30%～40%的血清HSV1阳性者，诱发因素包括日晒、压力、劳累、感冒、进食辛辣食物、经期和颌面部创伤等[2]。复发时，病毒颗粒从感染神经元顺轴突前行到皮肤黏膜，并释放到唾液中，一般仅引起轻微皮肤黏膜病损。
单纯疱疹病毒引起的原发感染称为原发性疱疹性龈口炎（primary herpetic gingivostomatitis），又称为急性疱疹性龈口炎，通常以6月龄～3岁的儿童较多见，尤以9～28月龄儿童高发[7,8]。但在年轻成人也不少见。潜伏期一般2～12天（平均4天），期间可有感冒、发热或咳嗽等症状。1～3天后，皮肤黏膜水疱产生，常发生于舌、唇、牙龈、软硬腭和颊黏膜。口腔黏膜病损表现为直径1～2mm的水疱，多成簇分布，不久后破裂融合形成浅表而不规则的糜烂，上覆黄色假膜，周缘充血发红。10～14天逐渐愈合，不留瘢痕。全口大部分牙龈红肿也是其特征性损害之一，有时会被误诊为因菌斑和牙石所致的牙龈炎。口周皮肤病损见于2/3的感染儿童。一般会伴随发热，大部分会持续4天体温高于38℃，唾液分泌增多、脱水、颈淋巴结肿大、舌苔厚腻、口臭、皮疹等。症状的严重程度与宿主免疫反应相关[1]。仅有极少数会出现病毒在体内广泛播散或继发细菌感染[7]。
复发性单纯疱疹的累及部位多为唇红部、口角及口周，称为复发性唇疱疹（recurrent herpes labialis，RHL）[9]。复发性唇疱疹的前驱症状包括病损区烧灼感、麻刺感、张力增加[2]。约6小时内，唇周出现红斑，随即变为水疱，后破溃变为溃疡或形成脓疱。从前驱期到愈合约10天，病损愈合不留瘢痕[1,2]。复发性单纯疱疹若发生在口内，通常累及的部位是硬腭（如本单元病案4）和牙龈，表现为小面积成簇点状糜烂。
口腔单纯疱疹一般根据典型的临床表现即可诊断[7]，实验室检查如病毒的分离培养、病毒DNA检测等均属非常规诊断方法。本单元病案均为根据典型的病史及临床表现作出的诊断。
原发性疱疹性龈口炎的治疗包括全身治疗和局部治疗。复发性单纯疱疹的治疗以局部治疗为主。
口服药物包括抗病毒药物阿昔洛韦或伐昔洛韦、口炎颗粒和维生素C。若就诊时病程已超过5天，不建议使用抗病毒药物。阿昔洛韦的用法为：患儿< 2岁，口服，每次100mg，5次/d，5天一个疗程；患儿≥2岁，口服，每次200mg，5次/d，5天一个疗程[10]。因该病具有自限性且病程不长，若患儿病情轻微，不建议服用阿昔洛韦。成人剂量为口服，每次200mg，5次/d，服用5～7天。成人亦可口服伐昔洛韦，每次300mg，饭前空腹服用，服用7天。口炎颗粒的用法为：每次3～6g，3次/d，3～5天一个疗程，儿童患者根据体重和年龄酌减。
局部用药包括含漱（清洗）液、涂敷制剂和喷剂。含漱液可选用复方氯己定含漱液（儿童1∶1稀释），3次/d。涂敷制剂可选用复方甘菊利多卡因凝胶或重组人表皮生长因子凝胶，1～2次/d；或糖皮质激素制剂如曲安奈德口腔软膏、0.1%地塞米松软膏、醋酸泼尼松龙注射液、曲安奈德注射液（1∶5稀释），涂敷患处，3次/d。喷剂可选用口腔炎喷雾剂，3次/d。唇疱疹还可用阿昔洛韦滴眼液涂敷患处，3次/d。因糖皮质激素可造成儿童生长发育迟缓及骨质流失，6岁以下儿童慎用，即使是局部应用也不宜长期大面积使用。糖皮质激素制剂在应用于唇疱疹时，勿涂于口周皮肤上，以免引起面部皮肤色素沉着。
对于口腔病损严重者，可配合超声雾化治疗，药物可使用布地奈德混悬液和注射用水各1支，1～2次/d，连续3天。
口腔单纯疱疹预后良好。
参考文献
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[6]WUTZLER P，DOERR H W，FÄRBER I，et al. Seroprevalence of herpes simplex virus type 1 and type 2 in selected German populations-relevance for the incidence of genital herpes. J Med Virol，2000，61（2）：201-207.
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[8]KIDERMAN A，FURST A L，MILLER T，et al. How successfully do general practitioners diagnose herpetic gingivostomatitis clinically? Br J Gen Pract，2002，52（479）：481-482.
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