第二节　生长发育

生长与发育存在于受精卵到成人的整个成熟过程。生长是指随年龄的增加，各器官、系统细胞的增殖、分化致身体形态或重量的改变，可反映器官成熟状况，生长状况可用数值表示，是量的变化。发育是细胞、组织、器官功能上的分化和成熟，是质的变化，代表器官功能成熟过程，包括神经心理行为发育。发育水平可用生理成熟或心理成熟状况评估。体格生长和发育过程同时存在，共同反映身体的动态变化。

一、生长发育规律

生长发育，总的速度或各器官、系统的发育顺序，都遵循一定规律，具有可预测性，以指导临床工作。

（一）生长发育的连续性、非匀速性、阶段性

生长发育在儿童生长过程是连续不断进行的，但连续过程中生长速度并不完全相同，呈非匀速性生长，形成不同的生长阶段。

一般年龄越小生长越快，出生后以最初6 个月最快，尤其是前3 个月；后半年逐渐减慢，到青春期又猛然加快。

各年龄段按顺序衔接，前一年龄期的生长发育为后一年龄期发育奠定基础。任何一期的发育都不能跳跃，任何一期的发育异常，都会影响后一阶段的发育。

（二）生长发育的程序性

身体各部的生长发育有一定程序。就身体形态发育而言，遵循躯干先于四肢，下肢先于上肢，肢体近端先于远端的程序。

（三）生长发育的不均衡性

人体的生长发育快慢交替，呈波浪式的速度曲线。在生长全过程，神经系统发育最早，脑在生后2 年内发育较快，6～7 岁神经系统发育基本达到成人水平。淋巴系统在儿童期迅速生长，到青春期前到达高峰期，以后逐渐下降。生殖系统发育较晚。体格和体重存在两个生长高峰期，第一次是从胎儿中期（孕4—6 月）到1 岁；第二次是青春期。其他系统，心、肝、肾、肌肉的发育与体格生长相平行。各系统发育速度的不同与儿童不同的年龄阶段的生理功能有关。

（四）生长发育的相对稳定性

生长发育具有轨迹现象，当无显著外环境条件改变时，每个儿童的生长发育的实际程度在各个时期都相对稳定于同一等级。

（五）生长发育的个体差异

儿童生长发育虽按一定的总规律发展，但因在一定范围内受遗传、环境的影响，存在相当大的个体差异。儿童的生长发育水平有一定的正常范围，所谓的正常值不是绝对的，评价时必须考虑个体的不同的影响因素，才能作出正确的判断。

（六）生长发育的一般规律

生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。出生后运动发育的规律是：先抬头，后抬胸，再会坐、立、行（由上到下）；从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）；从全掌抓握到手指拾取（从粗到细）；先画直线后画圈、图形（由简单到复杂），认识事物的过程是：先会听、感觉事物，逐渐发展到有记忆、思维、分析、判断（由低级到高级）。

二、体格生长常用指标

体格生长应选择易于测量、有较大人群代表性的指标来表示。常用的形态学指标有体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围等。

（一）体重

体重为各个器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。体脂与体液变化较大，体重在体格生长指标中最易波动。体重是衡量儿童生长和营养状况最重要的指标。图1-1 所示为电子婴儿秤和体重的测量。

新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别及宫内营养状况有关。一般早产儿体重较足月儿轻，男童出生体重略重于女童。我国正常男婴平均出生体重为3.30kg，女婴平均出生体重为3.20kg。新生儿出生后数日内可因多睡少吃、吸乳不足、胎粪排出及水分丢失等所致的“生理性体重下降”。体重下降一般在出生后3～4 天降至最低点，以后逐渐回升，多在7～10天内恢复出生时的体重。失去的体重一般不超过出生体重的6%～9%，当体重丢失大于10%或恢复至出生时体重缓慢时（＞2 周）需仔细进行临床评估和喂养技术评估，分析体重不增加是否由于母乳不足、喂养不合理，或由于疾病等原因，并及时采取措施。给予母亲正确的喂养和护理指导，在正常育婴工作中起到重大作用。

体重的增加速度与年龄相关，呈非等速的增加。最初3 个月内增长迅速，每月平均增加约800～1 200g，在第二个3 个月内，增长速度减慢一半，每月约增加400～600g；生后6个月至1 岁生长速度再减慢一半，每月约增加250～300g。生后第一年总共增加6.5kg，体重增加显著，是第一个生长高峰。1 岁以后体重增长变慢，1～2 岁内体重增长约2.0～2.5kg，2 岁以后至青春前期儿童的体重稳步增长，年增长约2.0kg。青春期体重增加较快，男孩体重每年增加约5.0kg，女孩约4.0kg，为体重增加的第二个高峰。总而言之，与出生时的体重相比，3 个月时约为2 倍，1 周岁时约为3 倍，2 周岁时约为4 倍，4 周岁时约为5 倍。

（二）身高

1.身高（长）

为头部、脊柱、下肢的总长度。＜3 岁的儿童测身长，仰卧位测量为身长。＞3 岁的儿童测身高，立位测量为身高。立位测量值比仰卧位少1～2cm。

身高（长）存在婴儿期和青春期两个生长高峰。出生时平均为50cm，生后第1 年身体增长最快，前3 个月身长增长约11～13cm，后9 个月身长增长也约11～13cm，1 岁身长增长约25cm，即1 岁时身长约75cm；第2 年身长增长速度减慢，约10～12cm，即2 岁时的身长约87cm；2 岁以后身高每年增长6～7cm，如低于5cm，为生长速度下降。

身高（长）的增长受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响较明显，短期的疾病与营养波动不易影响身高（长）的生长。图1-2 所示为身高的测量。

2.顶臀长（坐高）

从头顶到坐骨结节的长度，反映头颅、脊柱的生长。与身长（高）测量体位一致，＜3 岁的儿童测顶臀长，＞3 岁的儿童测坐高。图1-3 所示为顶臀长的测量。

3.指距

为双上肢与躯干纵轴垂直伸展时，中指间的距离，反映上肢的生长。正常儿童指距小于身长（高）1～2cm。

（三）头围

头围是指自眉弓上缘最突出处经枕后结节绕头一周的长度。头围表示头颅的大小和脑的发育程度。正常新生儿头围平均34cm 左右，与体重、身长增长相似，第1 年前3 个月头围的增长值约等于后9 个月头围的增长值（6cm），即1 岁时头围约为46cm；生后第2 年增长缓慢，约为2cm，2 岁时头围约为48cm；2～15 岁头围仅增加6～7cm。头围的测量在2 岁以内最有价值。婴幼儿期定期测量头围，可以及时发现头围过大或过小的异常现象。如果头围过大，要注意有无脑积水、佝偻病等疾病；头围过小常常伴有智力发育迟缓，如天使综合征等。图1-4 为头围的测量。

（四）胸围

平乳头下缘经肩胛角下缘平绕胸一周为胸围。胸围代表肺和胸廓的生长。出生时的胸围为32cm，略小于头围1～2cm。1 岁左右胸围约等于头围。1 岁至青春前期胸围应大于头围（约为头围+年龄-1cm）。1 岁左右头围与胸围的增长在生长曲线上形成头围、胸围的交叉，此交叉时间与儿童营养、胸廓的生长发育有关，生长较差者胸围、头围交叉时间延后。图1-5为胸围的测量。

综合上述，儿童体格生长呈非等速增加，进行评价时应以个体儿童自己体格生长的变化为依据，不可以把“公式”计算的体格生长指标的数值或人群均数（所谓“正常值”）当作“标准”进行评价，应根据体格生长曲线图的走向了解儿童的生长趋势，评估儿童的体格生长。

三、口腔器官的发育

（一）舌发育

1.舌功能

舌的主要功能是参与咀嚼食物、帮助形成食物团块吞咽；舌也是重要的感觉器官（味觉），同时也有清洁牙齿的功能。人类的舌也参与语音发音。

2.舌发育

舌是口腔底部一骨骼肌肉性器官，有丰富的神经和血管。舌发育来源于第1、2、3 鳃弓的原始口腔和咽侧形成的隆起，在胚胎第4 周时，左右两侧第1、2 鳃弓在中线处联合，下颌突的原始口腔侧，内部的间充质不断增生，形成3 个隆起，头侧左右隆起较大，称侧舌隆起，尾侧中线隆起一个较小突起，称奇结节。约在胚胎的第6 周，左右侧舌隆起生长迅速，很快越过奇结节，并在中线融合，形成舌体；奇结节由于被侧舌隆凸所覆盖，仅形成盲孔前方舌体的一部分，或退化消失，不形成任何结构（图1-6）。

舌根来自第2、3、4 对鳃弓形成的一个大的位于中线的突起，这个突起由一个来自第2鳃弓的联合突和一个较大第3、4 鳃弓形成的鳃下隆起构成。随着舌的发育，鳃下隆起掩盖了联合突（最后消失），形成舌根。第4 鳃弓后部发育为会厌。舌根与舌体的愈合线为一条“V”形界沟。界沟所在部位就是口咽膜所在的位置。

胚胎第7 周中胚层头端体节的生肌节细胞迁移分化形成舌肌，舌肌的发育至出生前咀嚼肌完全发育。

胚胎第11 周时，来源于外胚层的第一咽弓围绕口咽膜原口形成口腔上皮层、唾液腺、牙的釉质、舌体上皮细胞。胎儿第7 周已有舌上皮细胞味蕾发育，第12 周有成熟的受体。无数个乳头状突起味蕾分布于舌背侧上部表面复层鳞状上皮中；舌界沟前方有8～12 个形状较大、顶端平坦的轮状乳头，形成倒“V”。轮状乳头周围的黏膜凹陷形成环沟，沟两侧的上皮内有较多味蕾。固有层中有较多的浆液性味腺，导管开口于沟底，味腺分泌的稀薄液体不断冲洗味蕾表面的食物碎渣，以利味蕾不断接受物质刺激。胎儿7 周可证实味蕾出现，12周有成熟的受体。

系带是胎儿3 月龄面部形成后残留的胚胎期组织。口腔有7 个系带，即上颌中系带、下颌中系带、上下左右唇系带和下舌系带。舌系带是舌下延伸到口腔底的具有弹性的条索状的、被黏膜覆盖的小肌肉组织。舌系带基本功能是维持胎儿唇、舌与骨的协调生长。不影响呼吸、进食、从牙齿清理食物时，舌的运动为正常舌系带。儿童的舌系带长于2cm 不会发生语言与进食技能问题。舌系带过短使舌的活动受限，包括舌系带的结构异常，使口腔肌肉运动不协调，致进食或说话困难。

（二）腭发育

1.腭功能

与舌抵抗、咀嚼、食物团块形成、吞咽、说话有关。

2.腭发育

胚胎早期原始鼻腔和口腔彼此相通，腭的发育使得口腔与鼻腔分开。腭的发育来自原发腭（又称前腭突）和继发腭（又称侧腭突）。腭的发育过程分为三个阶段：①胎儿5～6 周来自鼻突的球状突形成两个前腭突；②胎儿第9 周前舌窄位高，充满口-鼻腔；前腭突向下与上颌突形成左右两个侧腭突会合，两个侧腭突与前腭突从舌的两边自向外、向内、向后方以倒“△”方式发育逐渐致两侧的腭融合，并与向下生长的鼻中隔融合；③12 周腭的口腔顶部发育完成，形成前硬腭（骨性部分）与后软腭（肌肉部分），被黏膜组织覆盖，使口、鼻腔隔开，上颌牙弓增大。三叉神经分支分布于腭。鼻中隔支持鼻腔的顶部，不影响硬腭发育。但鼻中隔长度发育在一定程度有助于上腭穹窿拉平。因上颌骨生长发育（上牙弓）与骨、鼻中隔软骨与硬腭的同时发育，可影响硬腭发育。一侧侧腭突和对侧侧腭突及鼻中隔未融合或部分融合可导致腭裂，常伴有唇裂或颌裂。

腭的发育为倒“△”的发育方式，故不同年龄阶段儿童硬腭发育水平不同，年龄越小腭弓越高。如新生儿腭高可达7.45mm，腭宽30.99mm；9 月龄时腭高增加，维持至12 月龄；32 月龄后腭宽增加至38.44mm，腭高降低。婴儿期腭的最大宽度和腭长度的生长速度相同，即随年龄增长宽度/长度指数不变。婴儿腭的发育存在个体差异，约7%的婴儿有腭宽、长差别，10%～12%的儿童有腭高差别（文末彩图1-7）。

（三）牙齿

1.牙齿的功能

人类有乳牙和恒牙两副牙齿，共同的功能是咀嚼食物、参与发音与颅面发育。牙齿正常发育有助语言发育，缺失切牙影响发音。上下颌排列整齐牙齿使口唇、颊面部丰满。牙齿排列不整齐、反咬合、缺齿使面部变形，影响美观。

（1）乳牙功能：

乳牙是婴幼儿时期的咀嚼器官，颌骨发育成熟前，婴幼儿口腔小，20枚乳牙可完成半固体食物的咀嚼，正常的咀嚼对咀嚼肌、颌骨、牙弓的发育起着生理刺激作用，同时咀嚼食物促进乳牙牙根的生长发育以及自然吸收、脱落，2～5 岁儿童食物质地太软，咀嚼不足可导致换牙期出现双排牙（恒牙萌出、乳牙滞留）；学龄前期颅面骨、颌骨发育成熟，乳牙逐渐过渡为恒牙。乳牙对恒牙的萌出位置有向导作用，继承恒牙循着乳牙原来的位置生长、萌出，最后代替乳牙。乳牙发生龋齿或感染可导致恒牙以后黑斑。乳牙也是辅助语言的重要器官，能使语言清晰。

（2）恒牙功能：

最早萌出的第1 恒磨牙（6 龄磨牙）对儿童颌面部的生长有定位、定高的作用，同时亦影响其他恒牙的萌出和排列。不同形态的恒牙处理食物的功能不同，共同完成咀嚼功能，适应固体食物消化。如切牙的功能是切断食物，尖牙的功能是撕裂食物，前磨牙的功能是撕裂和嚼碎食物，磨牙的功能是将各类食物磨碎、磨细，有助于营养吸收。

2.牙齿的发育

牙齿解剖学上分为牙冠、牙颈、牙根，漏出在口腔的部分为牙冠，包埋在牙槽骨内的部分为牙根，牙冠和牙根交界处为牙颈部。牙齿组织结构包括：牙釉质、牙本质、牙骨质、牙髓四部分。牙齿的排列上、下、左、右对称，乳牙依次排列为乳中切牙、乳侧切牙、乳尖牙、第一乳磨牙、第二乳磨牙，共20 个。恒牙依次排列为中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，有的人还有第三磨牙，共28～32 个。牙齿的发育包括牙齿矿化、萌出和脱落。每个牙齿的发育时间不同，总的规律是牙齿发育有一定的时间、一定的顺序和左右对称性发育，同名牙下颌先于上颌、由前向后进行。

骨骼（中胚层）与牙齿的胚胎（外、中胚层）来源发育不完全相同，成分亦不完全相同。骨骼和牙齿中的主要矿物质均为羟磷灰石，但骨骼含50%的羟磷灰石，牙齿牙釉质含96%羟磷灰石，为牙和全身最坚硬部分，其余4%是水和有机物；牙本质含70%的羟磷灰石，20%有机物（主要为蛋白质），10%水；牙骨质含45%的矿物质（主要为羟磷灰石），33%的蛋白质（主要胶原蛋白），22%的水；牙髓是由结缔组织、血管、神经、淋巴和牙髓细胞所组成。

（1）乳牙发育：

始于胎儿期，经历4 个阶段。

1）乳牙胚形成：

胚胎6 周时口腔黏膜细胞迅速增生，形成上下两个弧形的牙板；上下颌牙板中部神经嵴间充质和外胚层之间开始增厚，逐渐向后形成乳牙的原基，8 周时形成上下各10 枚牙苞；牙苞外部的外胚层部分形成牙釉质，内部的神经外胚层形成牙髓腔；因牙釉质外部发育快于中间部分，形成帽形牙苞、钟形牙苞。

2）矿化：

胎儿14 周左右乳牙胚从中切牙开始至18-20 周第2 乳磨牙逐渐矿化；生后1.5～11 月龄牙冠逐渐矿化，出生后牙根开始发育，1.5～3.5 岁矿化完全。

3）萌发：

出生时有20 枚乳牙胚，隐藏在颌骨中，被牙龈所覆盖；乳牙从婴儿期6 个月左右开始萌出，萌牙顺序为下颌先于上颌、由前向后进行，3 岁内20 枚乳牙完全萌出，乳牙萌出时间、萌出顺序和出齐时间个体差异很大，13 个月龄后仍未萌牙称为萌牙延迟。萌牙延迟的主要原因可能是特发性的，也可能是遗传、某些全身疾病（严重营养不良、先天性甲状腺功能减退症、21-三体综合征等）、局部牙龈黏膜肥厚及食物性状有关。

4）乳牙脱落：

6 岁左右随着恒牙胚的移动，乳牙牙根开始生理性吸收，随之乳牙根牙骨质和周围牙槽骨吸收，牙周膜和牙髓组织也被吸收，乳牙松动、脱落，12 岁左右全部被恒牙替换。图1-8 为乳牙发育示意图。

（2）恒牙发育：

每枚恒牙的发育经历8～14 年。乳牙胚形成后，在乳牙胚腭侧，从牙板的游离缘下端形成新的牙胚，形成相应的20 枚恒牙胚，其发育过程同乳牙胚。恒磨牙牙胚的发生自胚胎20 周一直持续到出生后第4 年，第一磨牙的牙胚在胚胎第4 个月时形成，第二恒磨牙的牙胚在出生1 年后形成；第三恒磨牙牙胚在4～5 岁形成。

恒牙的矿化从胎儿后期开始，出生时第1 恒磨牙已矿化，其他恒牙矿化从3～4 月龄始至2.5 岁，顺序与换牙顺序相同；2.5～3 岁第2 恒磨牙、7～9 岁第3 恒磨牙开始矿化。恒牙牙冠的矿化从2.5～3 岁至12～16 岁；恒牙牙冠的矿化从9 岁至25 岁。

6 岁左右在第2 乳磨牙之后萌出第1 恒磨牙，下颌多于上颌；7～8 岁时乳牙一般开始脱落而代之以恒牙，换牙顺序与乳牙萌出顺序相同；12 岁左右第2 恒磨牙萌出；17～18 岁以后萌出第3磨牙（智齿），一般于20～30岁时32枚恒牙出齐，也有终生不出第3恒磨牙齿者。

3.影响牙齿发育的因素

萌牙为生理现象，可伴有低热、流涎、拒食、烦躁及睡眠不安等症状，牙齿萌出后可自行缓解。健康的牙齿生长与蛋白质、钙、磷、氟、维生素C、维生素D 等营养素和甲状腺素有关。某些药物，如四环素可影响胎儿牙齿发育。咀嚼运动有利于牙齿的生长。牙齿发育异常时应该考虑外胚层发育不良、钙或氟缺乏、甲状腺功能减退症等。牙齿发育异常包括萌芽延迟、排列紊乱、缺牙和牙釉质异常。