第一章 导论
一 研究缘起与背景
（一）研究的缘起：调研中的困惑
在全国多地开展农村社会调查的过程中，疾病问题总是不断进入笔者的视野之中，并日益积累成为一个引人注目的研究议题。众所周知，21世纪以来，“打工经济”在全国兴起，此后，农村中的青壮年大都外出务工——客观上说，他们都是不太容易患病的人——而留下来的则主要是老弱病残妇幼，也被形象地称为“386199部队”，而他们正是农村中最容易患病的人。在这样的背景下，当我们在农村开展社会调查时，主要的访谈对象就是这些容易遭受，且有很多人当下正在遭受着某些疾病困扰的农民。因此，在他们的叙述中，疾病总是会直接或间接地出现：有时是以一种十分直接的方式被叙述出来，而另一些时候则是在低保、婚姻、老人自杀、扶贫等现象中间接地呈现——从这些现象之中可以看到疾病的重要影响。总体来看，打工经济不仅优化了农民的收入结构，提高了农民的生活质量，进而大大改善了农民长期以来营养不良的局面，而且大大改善了农民的社会关系（尤其是家庭关系）——年轻媳妇外出务工，此前主要以婆媳矛盾为主的家庭矛盾几乎是在一夜之间就被化解掉了。农民因为营养不良所患的疾病以及因社会关系紧张导致的悲剧越来越少。但是，因为生活方式不健康、卫生意识淡薄以及卫生知识匮乏等带来的疾病，则日益成为广大农民的主要困扰。
那么，当疾病来袭，农民是如何应对的呢？早在2008年，笔者所在的研究团队在江汉平原调研时便发现，当地农民主要以“自杀”的方式来应对疾病威胁。当调查人员问到最近村里有没有老年人“非正常死亡”时，有两位老年人回答道：“最近这些年，我们村民组就没有老年人是正常死亡的！”在当地，所谓的非正常死亡主要是指自杀行为。其中又分两种类型：一种是因为得了重病而自杀，另一种则是因为子女不孝而自杀（贺雪峰，2010）。值得注意的是，当地已经形成了一种鼓励农村高龄老人，尤其是因病丧失了劳动能力乃至自理能力的老人，采取这种令人震惊的应对方式的公共舆论，并转化成很多人的行动自觉，即构成了一种当地人普遍认同的人年老或得病以后没用了就该去死的“自杀秩序”。对此，贺雪峰（2009）、刘燕舞（2009，2012，2014）、杨华和范芳旭（2009）、陈柏峰（2009）等人分别从农村社会结构变迁、农民家庭关系变动、中国的传统社会文化价值生态等多个角度分析了这种“自杀秩序”的形成机制和社会后果，十分具有启发意义。不过，在笔者看来，上述研究都是将疾病作为一种预先给定了的影响因素和变量，将研究和分析的注意力主要放在了农民患病以后当地社会和个人的行为响应方面，进而考察当地的村庄社会性质和社会变迁。
笔者虽未参与上述调查，但2014年11月在江汉平原堤村开展村治模式调研时，也发现了几乎同样的现象。当地人表示，近些年来，由于农闲时还能打工，农民的收入增长较快，生活水平也越来越高。在这样的背景下，子女不孝顺老人的现象已经很少了，再加上国家的保障制度对老年人养老进行了兜底，老人靠养老金即可以解决基本生存问题，因此家庭关系也和睦了很多，因家庭关系紧张而自杀的老年人现在已经很少见到了。目前，老年人自杀的主要原因是疾病，尤其是大病或绝症。很多老年人出于不给儿女增加负担的考虑，往往自己主动选择自杀。这样的家庭老年人自杀的原因往往并非子女不孝，而是出于无奈：农村老人的病，往往一查出来就是大病或绝症，治病需要花很多钱，有可能影响家庭其他方面的计划和发展。为了不给子女增加负担，当地一些老年人在自己房屋内尤其是床边准备了农药，一般是用来控制和调节棉花生长的助壮素，以便以后自杀时无须求助于人。在对一位老年人进行访谈时，在笔者多次要求下，她给我看了早已准备好的三支助壮素，笔者至今想来都觉得后背发凉。
与上述学者将疾病作为一个给定因素不同，笔者的问题是：目前，农民的病——尤其是农村老年人的病——为什么一查出来就是大病或绝症？笔者出生于一个基层医生家庭，我的爷爷、父亲、姑姑和姐姐都是基层医务人员。因此，对笔者来说，疾病从来都不是一个预先给定的状态。疾病有一个从小到大的发展过程，而在这个过程中，疾病总是会以相应的症候表现出来，只要及时注意到这些症候，进而采取必要的干预措施，完全可以在疾病还没有恶化乃至演变成绝症之前进行治疗，根本不会发展到最终必须以自杀的方式来应对。那么，在当地农民从健康到生病最终到自杀的整个演变历程中，个体、社会、市场、国家（医疗卫生机构和医保制度等）究竟发挥了什么样的作用？众所周知，2009年，我国启动了“新医改”，在新医改的第一个阶段（2009～2012年），基层医疗卫生体制改革和建设是工作重点，相应的制度建设和财政投入的力度都是很大的。然而，我们2014年在农村调研却发现了与2008年在农村调研时几乎同样的问题，这些问题不仅没有得到解决或缓解，甚至还在加剧和扩大。这个现象引起了笔者对新医改在农村中的实践过程及其所发挥的作用与存在的问题的研究兴趣，并最终成为本书的主题。
（二）研究的背景：媒体的披露
“医改是一个世界性难题”（李克强，2011）。一直以来，世界上有很多的国家都在不遗余力地推进医疗卫生体制改革。然而，在改革的过程中，这些国家或多或少遇到了困难，有些国家甚至举步维艰。其中，负面典型当属美国，其高昂的卫生费用与相对低下的卫生绩效形成了非常鲜明的反差；尤其让人震惊的是，与其他发达国家相比，美国至今仍有10%以上（2900多万人）的居民没有获得任何形式的医保，是唯一未实现医保全覆盖的发达国家。与美国实行个人自愿参加商业保险的模式不同，英国采取由财政将国民卫生服务全包下来的办法，而德国则采取强制性地统一参加社会医疗保险的模式，这些是目前世界上最主流的三种卫生体制（乌日图，2003；宋其超，2009）。遗憾的是，后两种模式近年来也遇到了各自的问题：前者效率低下，后者则费用剧增。因而英国和德国也在进行着改革——而从目前的状况来看，两国医改所取得的效果均十分有限。
我国目前的医改一般被称为“新医改”，其标志是2009年3月17日由中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）。与新医改相对的是改革开放初期的“医改”——为了表述方便，笔者称之为“旧医改”，其标志是1985年4月由国务院转批卫生部的《关于卫生改革工作若干政策问题的报告》（国发〔1985〕62号），故而1985年也被称为“医改元年”。当然，旧医改以前，是现代医疗卫生事业在我国逐步建立的阶段，也可视为一种医改。旧医改的指导思想是“放权让利”，强调医疗卫生事业的商品性和市场机制的主导作用；新医改的指导思想则是“政府主导”，强调医疗卫生事业的公益性和政府的公共职责。新医改的思想早在2000年前后便已基本确立起来。1996年12月，中共中央、国务院召开“建国以来规格最高、层次最高的全国性卫生工作会议”，时任中共中央总书记和国务院总理出席并发表重要讲话（王绍光，2014）；1997年1月15日，中共中央、国务院颁布《关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）；2002年10月19日，中共中央、国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）等重要文件，因此，笔者将新医改的起点前移至“21世纪”。
新医改一个最基本而又直观的特征是国家大量的公共财政向城乡卫生事业领域不断涌入，并且财政投入至今仍在快速增长。2017年5月11日，财政部社会保障司的有关负责人表示，2017年全国财政医疗卫生支出预算为14044亿元。这个数据是2008年医改启动前的4.4倍，比2016年同口径支出增长5.1%，比同期全国财政支出预算增幅高出1.9个百分点，医疗卫生支出占全国财政支出的比重从2008年医改启动前的5%提高到了7.2%（刘慧娴，2017）。至此，自新医改启动以来的8年时间内，全国各级财政医疗卫生支出累计约7万亿元。与之相伴的是国家自上而下的一系列公共卫生制度的出台。具体到农村卫生事业领域，笔者认为，农村卫生人才制度、新型农村合作医疗制度和基本公共卫生服务均等化制度是最重要的三项制度供给。21世纪以来的农村新医改实践主要就是围绕这三项制度投入了大量的公共财政资金。截至目前，这三项基本制度已经初步建立起来，并取得了一定的成效，但与此前的预期相比仍然相差甚远。
国家卫计委公布的《第五次国家卫生服务调查分析报告（2013年）》（国家卫生计生委统计信息中心，2016）显示，当前我国医疗卫生领域存在的问题和挑战主要有以下四个方面：首先，医疗卫生服务需求迅速增加。城乡居民两周患病率从18.9%提高到了24.1%，15岁及以上人口中被医生明确诊断患有慢性疾病的比例从24.1%上升到了33.1%。其次，健康危险因素尚未得到较为有效的控制。15岁及以上人口饮酒率有所增加，不主动锻炼率达到了72.2%，18岁及以上人口超重和肥胖率分别为24.8%和5.4%。再次，住院服务利用率呈快速增长态势，尤其是住院率在10年内增长了150%。最后，医疗卫生费用控制面临着挑战。
对于新医改实施以来存在的问题，与官方的隐晦相比，原卫生部部长高强在2014年12月27日召开的“第七届健康中国论坛”上的发言则显得更为直白。他指出，2009～2013年，全国财政医疗卫生支出累计高达30682亿元；仅在2014年，财政预算安排的卫生支出便高达10071亿元，与2003年全国财政卫生经费的778亿元相比，11年间增长到了10000多亿元，国家财政的投入力度不可谓不大。然而，政府的财政投入并没有有效地减轻居民个人的负担，老百姓的获得感并不强（宣金学，2014）。那么，政府投入的钱究竟去了哪儿呢？
对此，有不少学者和官员认为，尽管新医改以来国家财政投入大幅度增加，但我国财政对医疗卫生事业的投入以及卫生总费用占国民经济的比重仍然偏低，这是造成新医改绩效不明显的主要原因。这个观点是值得商榷的。早在2013年3月，时任财政部副部长、国务院医改办副主任王保安便曾公开表示：由于我国的医保没有税收，与国际上通行的统计口径非常不同，存在医保收费与医保收税概念上的差别；如果同口径比较的话，我国医疗卫生支出占财政支出的比例在2013年便已经达到了12.5%左右，这一比例不仅高于希腊、瑞士等发达国家，同时也高于俄罗斯、巴西和南非等金砖国家（财政部，2013）。有研究进一步揭示，如果与国际数据做同口径比较的话，我国的实际财政投入水平并不算低：2013年，我国广义政府卫生支出占卫生总费用的比重为55.8%，虽然低于英国、加拿大、澳大利亚、德国、法国、日本等发达国家，但在俄罗斯（48.1%）、巴西（48.2%）、墨西哥（51.7%）、南非（48.4%）和印度（32.2%）等发展中国家中比重却是最高的，甚至还高于部分发达国家，如美国（47.1%）和韩国（53.4%），且已经十分逼近中高收入国家的平均值（56.2%）。此外，我国广义政府卫生支出占财政总支出的比重在2013年是12.5%左右，这个水平既高于全球中高收入国家的平均水平（11.4%），也高于俄罗斯（8.4%）、巴西（6.9%）、印度（4.5%）等发展中国家，甚至超过了韩国（11.5%）等少数发达国家（王敏，2017）。
然而，自新医改启动以来，群众对医改成效感觉不明显的报道便时时见诸公共领域，其中影响最大的是零点调查集团在2013年10月28日公布的一份调查报告（零点研究咨询，2013）。该报告认为：4年来，新医改所取得的“阶段性成效不明显”。具体来说，第一，有八成以上民众感觉看病难的问题并未得到有效缓解，“81.3%的公众表示目前看病难，与新医改启动之前相比，仅有两成（18.2%）的受访者表示比以前容易些，57.5%的受访者认为现在看病比以前更难”。其中，排队时间长（37.2%）、挂专家号难（33.4%）和看病流程复杂（24.2%）被认为是其中的三个主要原因。第二，有九成以上民众认为看病费用仍然居高不下：“95.6%的人认为目前看病较贵，其中有46.6%表示非常贵。与四年前新医改启动之前相比，仅3.5%的受访者认为看病便宜了，87.4%的人表示看病更贵了。而且，近两成的人表示‘目前看病的费用超出了自己的承受能力，付不起’（19.2%）”。其中，药品费贵（34.4%）和检查费贵（51.1%）被认为是看病贵的主要体现；在看病过程中存在的多开检查项目（59.9%）、开高价药（59.3%）以及开大处方（35.7%）等问题被认为“进一步加重了老百姓看病的负担”。公众对医保在缓解看病贵方面的评价不高，主要体现在医保个人缴费比例过高（56.8%）、医保报销起付线过高（54.3%）和报销比例偏低（62.7%）。看病难与看病贵导致了“公众有病不就医”，损害公众健康。有60.1%的人曾应就诊而未就诊，有26.9%的人曾应住院而未住院，有14.6%的人曾同时出现上述两种情况。其中应就诊而未就诊的主要原因是“随便看下就要耗费很多时间，没空去”（51.9%）和“随便看下就会花费很多钱，不舍得”（46.2%）；而应住院却未住院的主要原因是“住院费用太高”（73.9%）和“想住院但没有床位”（40.6%）。
实际上，早在2012年11月12日“十八大”新闻中心举办的第4场记者招待会上，时任国家发改委副主任朱之鑫在回答“如何看待群众对新医改感受不明显”的记者提问时便已经指出，“城市，特别是城市中的大医院看病还比较难、比较贵”和“我国的医保水平还比较低”，难以满足群众日益增长的卫生保健需求是两个最主要的原因。在2014年的全国“两会”期间，钟南山指出：“医改走到今天有点走不下去了，这当中有好几个标志：改了这么多年，看病贵、看病难、医患关系、医护人员积极性等问题基本没有解决”，关键是公立医院的公益性没有得到切实解决，医疗卫生在“体制上有着致命缺陷”。在2015年的全国“两会”期间，有医药卫生界的政协代表表示，“2005年政府对医药卫生的总投入是8000亿，2014年增长到了3.1万亿”，但老百姓却感觉不出来——至少感觉不明显，这是因为政府财政主要投在了医保和医疗卫生机构的硬件建设方面，严重忽视了对人的投入，从而导致虽然“政府投入多了，但老百姓看病，自己掏的钱也多了，所以就感觉不出来”（邢婷、雷宇，2015）。在2016年的全国“两会”期间，钟南山再一次提出：医改7年以来，公立医院的公益性这一最根本性的问题仍然没有得到有效解决和落实，医院仍没有“脱离市场化的引导和市场化的机制”；实际上，国家对医保（需方）的财政投入已经很多了，但由于供方的公益性问题没有解决，仍然采取市场化的发展方向，于是造成医保的钱很快就被供方及病人的过度消费而白白消耗掉了；在这种情况下，国家继续增加对医保的投入，根本无济于事，因为“供方没解决……公立医院的公益性首先表现在医务人员的工资是国家给的，医生不用考虑药的问题，也不用考虑要多看病人”，医生收入应与开药脱钩；“改革方向是更好地向公益性方向发展，而不是更好地向市场方向发展”（中国新闻网，2014）。
在公众反馈方面，2016年全国“两会”前夕，在参与人民网推出的“两会热点问题调查”的388万名网民中，有45.89万名网民选择了医改问题，使其成为排在2016年度两会“十大热点话题”第3高位的话题（人民网，2016）。在2016年的全国“两会”期间，也有不少媒体向相关官员提出了诸如“中国的医药卫生改革已经进行了一段时间了，作为普通老百姓还是不敢生病，好像获得感没有那么强烈”，以及“民众还是在说着看病难、看病贵这样的问题”等往往能引起广泛共鸣的问题（中国青年网，2016）。对此，时任全国政协常委、全国政协教科文卫体委员会副主任黄洁夫回应称：新医改以来，尽管“医改取得了重大的阶段性成果”，但“跟老百姓的需求还有很大的距离，就是看病难和看病贵的问题还没有缓解”（新华网，2016）。实际上，早在2015年的全国“两会”期间，时任全国政协委员、民建广西区委主任委员钱学明便已经明确指出，“最近几年，偏远农村农民看病实际上是越来越贵、越来越难了”（中经在线，2015）。
0显然，原本致力于解决看病难、看病贵问题的“新医改”，最终却出现看病更难、更贵的结果，其中缘由着实令人好奇。这也意味着新医改以来，国家公共财政投入的急剧增长并没有带来预期的效果，制度实践普遍遭遇到各种各样的困境和问题。具体到农村新医改中的两项重要制度实践来说，仍存在如下问题。
第一，尽管在新医改以后国家投入了大量的财政资金用于解决基层医疗卫生机构基础设施建设，大大改善了基层医疗卫生机构的工作条件和服务能力，但农村医疗卫生人才匮乏的问题依旧是制约基层医疗卫生事业建设和发展的关键因素。以海南省为例，据2014年底的《海口日报》报道，海口市有17家村卫生室因没有医生而闲置，129家村卫生室因村医业务水平或身体条件的限制而无法开展正常诊疗活动，形同虚设；在全省范围内，目前还有9个市/县共计232个村卫生室没有村医，按照国家规定的每千人口配备村医和卫生员1.53人的标准计算，村级医疗卫生人力资源的缺口达5200人（李晶晶，2014）。基层缺人才的困境在首都北京也不例外。据《新京报》报道，截至2015年，北京12个区/县的村医缺口为2080人（黄颖，2015）。在全国层面，据《中国青年报》的报道，截至2012年，我国农村地区全科医生的缺口高达53万人（韩妹，2012）。实际上，基层医生的缺乏并非因为我国各类医学院招生人数不足。李玲和陈育德教授的调查发现（中国青年报，2012）：我国每年约培养60万名医学生，但真正穿上“白大褂”的只有大约10万人，其他的医学生则往往经由各种渠道流失，说明我国卫生人才的培养存在明显的“广种薄收”困境。医学院培养出来的医学生，不是滞留在城市，就是流失到其他行业，导致我国医疗卫生人才呈现“倒金字塔”的分布结构。国家卫计委（2015）的公报也显示：2015年末，全国医院有613.3万人（占57.3%），比上年净增长40万人；而基层医疗卫生机构有360.3万人（占33.7%），比上年净增长仅约7万人。
第二，尽管新农合是新医改以来国家公共财政卫生支出的大项，但截至目前，新农合不但在帮助农民避免因病致贫、因病返贫方面的效果有待增强，而且新农合基金自身的运行也面临较大压力；更加引人注意的是，新农合基金遭到了医方、患方和经办机构等多方的蚕食。2015年8月17日的《人民日报》揭露，在贵州省毕节市、黔东南自治州、六盘水市等多个地区，从县医院到乡镇卫生院、村卫生室再到私立医院，均查出套取、骗取新农合资金的违规违法行为，甚至有医患合谋骗保。这种塌方式集体沦陷的现象十分突出，比如六盘水市抽查定点医疗机构135家，发现存在涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范的有107家，比例高达76.30%；而安顺市抽查定点医疗机构41家，均不同程度地存在套取新农合资金的行为，问题查出率达100%（郝迎灿，2015）。此外，媒体还披露了更多的新农合资金遭蚕食的消息：在安徽宿松县，一名医生与村干部伪造资料骗取医保金近20万元；在四川苍溪县，新农合管理人员骗取近百万元新农合资金；在四川达州，一乡村医生替20多人伪造病例，骗取新农合补偿费；在广西柳江，一乡镇卫生院职工违反规定虚开收费项目骗取新农合资金；在重庆巫溪县，一乡镇卫生院院长指使下属伪造虚报住院和门诊病历、处方，骗取新农合资金；在云南彝良县，三名村医共谋虚填就诊记录，骗取新农合资金；在山东日照市，一医院医保处工作人员伪造住院信息，骗取新农合基金；在湖北南漳县，一乡镇卫生院职工利用空挂床位、虚开天数及药品等手段骗取新农合和城镇医保基金（人民网，2015）。另据2016年12月4日的央视新闻调查报道，有票贩子开虚假住院发票套取新农合基金，农民的“保命钱”遭到了黑手的疯狂蚕食。
（三）问题的提出：医改向何处去？
显然，不管是民众的直观感受，还是两项重要制度实践出现的困境和乱象，以国家大量财政投入为显著特征的新医改确实没有取得令人满意的结果。一直以来，政府财政投入不足往往被认为是造成看病难、看病贵的根本原因；然而，随着新医改实践的不断深入，政府将越来越多的财政资金持续不断地投向了卫生领域，却没有达到理想的目标，反而出现了更多的问题和各层面的不满。例如，中国社会科学院发布的《社会蓝皮书：2015年中国社会形势分析与预测》（李培林等，2014）明确指出：新医改7年来，“从实践情况来看，改革并不尽如人意，‘十二五’规划和医改目标不仅没有实现，而且在某些方面甚至存在倒退”。2016年6月18日，国家卫计委科技发展研究中心副主任代涛在“2016中国企业家博鳌论坛”的分论坛“健康中国”上直言：“很多改革总会有一部分满意，唯有医改做到让所有人不满意，医生不满意、患者不满意、政府也不满意。”由此可知，医改牵涉的问题相当复杂，并不能简单地将其归结为应由政府一味地增加对卫生事业的财政投入。
客观来说，自21世纪以来，尤其是自2009年以来，以国家持续不断地向卫生领域投入大量的公共财政资源为基本特征的新医改并未取得令人满意的结果。甚至可以说，老问题没有得到妥善解决，还产生了很多新问题。新医改以来的相关政策在具体实施过程中出人意料地偏离了决策部门的初衷和预期目标。那么，新医改为什么没有实现政策预期的目标？国家在卫生事业领域的财政投入和制度建设的力度和强度与这些财政投入和制度建设在实际运作中的效果之间何以形成如此鲜明的反差，以致最终出现了国家花了钱却谁也不满意的结局？应该如何理解新医改实践中遭遇的困境和出现的问题？进而，究竟应该从什么角度分析其中的问题才有助于解决新医改实践中面临的困境，切实提高卫生公共资源的绩效？以上问题构成了笔者的问题意识。本书将以富县的卫生事业变迁和新医改实践为主要考察对象，从纵向的历史演变和横向的制度实践两个维度探寻实现农村卫生公共治理的历史经验和现实路径。