第一篇　疼痛康复概论

第一章　疼痛诊断及评价

一、疼痛的定义

国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain，IASP）定义：疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪体验，或描述它为一种伤害。

应注意到，不能用语言交流并不意味着去否定一个人正在经历疼痛并且需要适当的止痛治疗。疼痛总是主观的，每个人都是通过早年受伤的经历来学会这个词的用法。科学家认为引起疼痛的刺激容易损伤组织。因此，疼痛是我们与实际或潜在的组织损伤联系在一起的体验。毫无疑问，疼痛是身体某个部位的一种感觉，但它总是令人不愉快的，因此也是一种情感体验。疼痛可能在没有组织损伤或任何可能的病理生理原因的基础上产生，是为心因性疼痛。有时伤害刺激作用在痛觉感受器和痛觉通路所引起的并不一定是疼痛的感觉。

疼痛康复是指应用各种医疗手段，针对疼痛疾患，特别是肌肉骨骼系统疼痛疾患以及疾病康复过程中的疼痛进行治疗、管理和康复，以保障患者进行正常的康复以及有关疼痛伤病的功能恢复，提高患者的生活质量。

二、疼痛的分类

（一）按刺激性质

1.机械性痛

组织在外力的作用下会产生机械性变形，当变形的程度超过机械性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生机械性疼痛。外力去除后，组织复形，疼痛消失。

2.温度性痛

是指某些疾病因温度的变化而产生的疼痛。

3.化学性痛

组织受损或有炎症反应时，化学物质的升高超过阈值时所产生的疼痛，常发生于创伤后20～30天之内或有炎症、感染性疾病时。

（二）按发病机制

1.伤害性疼痛

由发炎或受损的组织激活相应的疼痛感受器所致，又分为躯体性（如退行性关节病、肌筋膜疼痛、肢体创伤）和内脏性（如心绞痛、胃痛）。

2.神经性疼痛

由神经系统损伤或疾病引起，分为外周性（源自外周神经系统损伤，如复杂区域疼痛综合征、神经根病理性疼痛）及中枢性（源于中枢神经系统，如丘脑痛、灼性神经痛、幻肢痛）

3.心因性疼痛

是由于精神心理因素、心理冲突、情绪障碍或心理疾病等因素的困扰而用厌恶和不愉快的感觉及夸张的语言和行为来解释描述疼痛。患者往往四处求医，反复做各种检查，疼痛始终得不到缓解。

（三）按疼痛感

1.快痛

在皮肤受到刺激时很快发生的一种定位清楚而尖锐的刺痛，在撤除刺激后又很快消失，由Aδ纤维传导。

2.慢痛

一种定位不明确的烧灼痛，潜伏期长，可持续长达数秒或更长，由C纤维传导。

3.顽固性痛

某些患有慢性疼痛的病人虽然经过积极的原发病治疗和各种止痛药物治疗，疼痛不能缓解，反复发作，而且严重影响病人的正常生活和工作的疼痛。

（四）按疼痛强度

1.轻度痛

疼痛可以忍受，并能正常生活、睡眠不受干扰的疼痛。

2.中度痛

疼痛明显，不能忍受，患者要求用镇痛药，睡眠受到干扰的疼痛。

3.重度痛

疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰的疼痛，可伴有自主神经功能紊乱表现或被动体位。

4.极度痛

为一种持续性剧痛，伴有血压、脉搏等变化。

（五）按疼痛发作的规律

1.一过性疼痛

指疼痛在短时间内一次或数次出现，很快消失的疼痛。

2.间断性疼痛

不定期的、没有规律性的疼痛。

3.周期性疼痛

疼痛发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。

4.持续性疼痛

由于机体受到刺激而产生的持续性痛觉。

（六）按表现形式

1.原发痛

组织内的神经末梢直接受到机械性或化学性刺激而产生的疼痛。

2.牵涉痛

当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉，这种现象称牵涉痛，如心绞痛引起的左上肢牵涉痛。

3.放射痛

又称扩散痛，是指神经的一个分支受到刺激或损害时，疼痛除向该分支支配区放射外，还可累及该神经的其他分支支配区而产生疼痛，如腰椎间盘突出症引起的下肢放射痛。

（七）按病程长短

1.急性痛

在几小时、几天直至3个月以内可缓解的疼痛。

2.慢性痛

持续3个月及3个月以上的疼痛。依据世界卫生组织（WHO）对其他慢性疾病时间的界定，IASP把持续3个月或3个月以上的疼痛定义为慢性疼痛。需要说明的是这个定义没有任何科学依据，只是参照其他临床慢性疾病而来的，期待今后加大研究，找到急慢性疼痛转化的真实时间窗口和客观指标，避免病人错过最佳诊断治疗时机。

2015年，国际疼痛学会与世界卫生组织有关专家组为编撰《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》慢性疼痛分类提出一个分类方案，简称“IASP ICD-11分类方案”。基于慢性疼痛的疾病属性，方案将慢性疼痛分为七个亚类，包括：①慢性原发性疼痛，②慢性癌症相关性疼痛，③慢性术后疼痛和创伤后疼痛，④慢性神经性疼痛，⑤慢性头痛和颌面痛，⑥慢性内脏痛，⑦慢性肌肉骨骼疼痛。经过多年努力，WHO于2018年6月18日在官网公布了ICD-11的发行通知及在线应用工具包。2018年12月14日，国家卫生健康委员会也在官网发出《关于印发国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版的通知》（国卫医发〔2018〕52号）。通知要求自2019年3月1日起，卫生健康行政部门开展医疗机构绩效考核、质量控制与评价等工作时，均应当采用ICD-11中文版进行医疗数据统计分析。随后吕岩等发表了《ICD-11慢性疼痛分类中文编译版》。WHO的ICD-11版慢性疼痛分类公布后，在国际疼痛界引起很大争议，其分歧的焦点是WHO的方案仍然把大多数疼痛作为“症状”分类编码，分属于不同疾病的“根母系”，而IASP的方案强调把疼痛作为“疾病”单独编码。前者并没有考虑到慢性疼痛是一系列需要单独特殊诊治和研究的疾病，而代表疼痛医学领域基础与临床的IASP更倾向于让国际医疗健康体系承认慢性疼痛本身就是疾病。为了进一步完善ICD-11版慢性疼痛分类，IASP协同WHO再次制订定了一个系统的慢性疼痛分级诊断分类目录。

IASP ICD-11将慢性疼痛分为慢性原发性疼痛和慢性继发性疼痛综合征两大类。慢性原发性疼痛（一级或顶级诊断）再分为：①慢性弥散性疼痛，②复杂性区域疼痛综合征，③慢性原发性头痛或颌面痛，④慢性原发性内脏痛，⑤慢性原发性肌肉骨骼疼痛五个二级诊断类别。每个二级诊断类别可再分为若干个三级诊断类别，每个三级诊断类别可再分为若干个四级（终级）诊断类别。慢性继发性疼痛综合征（一级诊断）再分为：①慢性癌症相关疼痛，②慢性术后或创伤后疼痛，③慢性神经性疼痛，④慢性继发性头痛或颌面痛，⑤慢性继发性内脏痛，⑥慢性继发性肌肉骨骼疼痛六个二级诊断类别。由于有的文章把“慢性疼痛”设为一级或顶级诊断，而另一些文章把“慢性原发性疼痛”或“慢性癌症相关疼痛”等设为一级或顶级诊断，比较混乱，不利于统一诊断标准，故本文综合以上相关内容，统一制定出一个慢性疼痛1～4级诊断分类目录中英文对照表（见附表1-0-1）。将慢性原发性疼痛和慢性继发性疼痛综合征设为一级或顶级诊断类别，每个二级诊断类别可再分为若干个三级诊断类别，每个三级诊断类别可再分为若干个四级（终级）诊断类别。

IASP ICD-11版慢性疼痛系统分类中也提供了评估疼痛严重程度的标准。附表1-0-2显示的是IASP ICD-11慢性疼痛系统分类中疼痛严重程度评估指标使用的说明。疼痛严重程度包括：①疼痛强度，②疼痛相关的精神痛苦程度，③疼痛对生活的影响程度三个方面。每个方面程度的评估都可以使用0～10数字分级评分法（numerical rating scale，NRS）和视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）来评估。WHO对健康的定义是“除了没有疾病和虚弱之外，还必须在躯体、精神和社会幸福状况上保持完美”。因此在评估健康状况时，除了疾病还必须附加躯体、精神和社会能力与失能状况。为此，2001年WHO公布《国际功能、残疾和健康分类》 （International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF），并建议与ICD联合使用。ICF也是一个国际分类标准，其目标是为健康和与健康相关状况的描述提供一个标准语言和框架。其核心概念是用“功能”与“失能”指标准确地反映和描述人体健康状况与环境相互作用的结果。Nugraha等根据WHO对健康状况的定义和要素首次为ICD-11提供了慢性疼痛功能特性定义与要素框架。WHO ICF的健康状况（疾病或疾患）框架包括：身体功能与结构要素、日常生活活跃度要素和社会活动参与度要素三个方面，以及个人和环境对以上三方面健康状况要素的影响。但由于ICD-11慢性疼痛分类标准才刚刚公布，缺乏完整的真实数据支持，所以关于慢性疼痛的功能特性研究也是空白，希望结合ICD-11慢性疼痛系统分类和功能特性来开展深入研究。尽管如此，IASP ICD-11慢性疼痛系统分类除了要求对慢性疼痛的持续时间和发作特征进行量化，如持续时间长短和是否有间歇反复发作评估外，要求对社会心理应激程度也应纳入评估，如认知（灾难、过度担忧）、情绪（恐惧、易怒、失望、绝望）、行为（失眠、回避、躲避）和社会（失业、人际关系）等因素。

按IASP ICD-11慢性疼痛1～4级诊断分类目录和评估标准（见附表1-0-1，附表1-0-2），慢性神经性疼痛（二级诊断）分为慢性外周神经性疼痛和慢性中枢神经性疼痛（三级诊断），而慢性外周神经性疼痛还可分为：①三叉神经痛；②慢性外周神经损伤后疼痛；③痛性多发外周神经病变；④疱疹后神经痛；⑤痛性根性压迫病变，共五个四级诊断类别。而慢性中枢神经性疼痛还可分为：①脊髓损伤相关慢性中枢神经性疼痛；②脑损伤相关慢性中枢神经性疼痛；③慢性卒中后疼痛；④多发性硬化相关慢性中枢神经性疼痛，四个四级诊断类别。在过去几十年的疼痛基础研究中，外周神经损伤后疼痛动物模型较多，而基于疾病相关的慢性疼痛动物模型较少，即使有个别的动物模型也很少引起大多数研究者的关注。下一步需要应用ICD-11慢性疼痛1～4级诊断分类详细调研慢性神经性疼痛3～4级诊断类别中的构成数据，为集中分配科研和临床诊治优势资源提供参考依据。期待本文提供的慢性疼痛1～4级诊断分类标准能在今后大规模人口流行病学调查、临床疼痛专科和其他相关科室诊治与预后评估工作中发挥重要作用。

三、疼痛的诊断及临床评估

（一）病史要点

1.问诊

疼痛的问诊通常围绕以下10个方面展开：疼痛原因、是否放射、疼痛性质、严重程度、疼痛强度、起病方式、持续时间、发生时间、加重和减轻的因素等。

2.既往史

除常规既往史外发病后的用药史及相关治疗史也十分重要。

3.工作生活史

尤其应关注工作生活中有无相关的损伤史。

4.保险情况

医疗保险的类别及期限，尤其要关注工伤险。

（二）体检

除了一般体检外，脊柱、骨骼肌肉、神经系统等三个部分的特殊体检非常重要，需要详细检查评估并记录。

（三）检查

从病史特征可以推测疼痛可能的病因及病灶可能的部位，应遵循以下原则推荐患者进行相应的检查（表1-0-1）并进一步获取影像学及病理学证据。

（四）心理学评估

基于疼痛所伴有的强烈的心理学特征，科学家们发展了很多与心理学相关的疼痛评估方法，我们推荐一些常用的方法如下：

1.视觉模拟评分法（VAS）

视觉模拟量表是一种一维测量工具，它试图测量个体某一症状的特征或态度，常用于流行病学和临床研究，以衡量各种症状的强度或频率。在对疼痛的操作上，VAS通常使用一条长100mm的水平线，用于描述疼痛严重程度的术语标定于两端，左边是完全无痛，右边是极其严重的疼痛，如图1-0-1所示。病人在上面做记号表示他们对当前疼痛状态的感知，通过测量从左手边到病人标记点的毫米数来确定疼痛的强度。也有作者使用垂直线VAS评分法，认为与水平线VAS相比在视觉数量及重现性方面有差别。

2.数字疼痛评分法（numerical pain rating scale，NPRS）

数字疼痛评分法（numerical pain rating scale，NPRS）是一种单维的测量成人疼痛强度的方法，是视觉模拟量表的分段数值版本，与VAS相似，NPRS用于描述疼痛严重程度的术语标定于两端及中央，在该量表中，被调查者选择一个最能反映其痛苦程度的整数（整数0～10），见图1-0-2。

3.口诉言词评分法（verbal rating scales，VRS）

通过病人描述自身感受的疼痛状态来进行分级，一般将疼痛分为四级：①无痛；②轻微疼痛；③中度疼痛；④剧烈疼痛。此法虽很简单，病人也易理解，但不够精确。临床上常常与NPRS结合使用，见图1-0-2。

4.脸谱疼痛评分法

面部疼痛量表-修订版（FPS-R）是一种针对儿童的疼痛强度自我报告测量方法。它改编自面部疼痛量表，使其能够在广泛接受的0到10度的范围内对疼痛的感觉进行评分。该量表与4～16岁的视觉模拟疼痛量表呈密切的线性关系。它易于管理，除了影印的面孔，不需要任何设备。

在这个范围内没有微笑和眼泪可能是有利的。特别推荐用于非常年幼的儿童。数值自评量表（0～10）可用于大多数8岁以上儿童，而无法提供自我报告的儿童则需要行为观察量表。

以下面孔代表痛楚的程度（图1-0-3）。最左面的面孔代表没有疼痛（指向最左），最右面的面孔代表极为痛楚（指向最右）。因此，越近左面的面孔代表越少痛楚，越近右面的面孔代表痛楚越大（从左到右，逐一指着面孔）。须指出哪个面孔最能代表测试者的痛楚程度。从左到右依次为所选的脸打分：0、2、4、6、8或10分，“0”等于“没有疼痛”，“10”等于“非常疼痛”。不要使用“快乐”和“悲伤”这样的词。这个量表是用来测量孩子内心的感受，而不是他们的脸看起来怎么样。

5.麦吉尔疼痛问卷（McGill pain questionnaire，MPQ）

麦吉尔疼痛问卷的发明是疼痛研究领域的革命性进步，主要用于描述和测量疼痛强度。MPQ提供给人们对疼痛的感觉、情感以及评价三个维度的一个评估。通常被认为是疼痛评量的黄金标准。可用于病人疼痛的登记和评估，还可用于诊断和疗效判断。

MPQ含有4类20组疼痛描述词，每组词按程度递增的顺序排列，其中1～10组为感觉类（sensory），11～15 组为情感类（affective），16组为评价类（evaluation），17～20组为其他相关类（miscellaneous）。被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词（没有合适的可以不选）。由MPQ可以得到三种测定方法：

（1）疼痛评估指数（pain rating index，PRI）　根据被测者所选出词在组中的位置可以得出一个数字（序号数），所有这些选出词的数值之和即为疼痛评估指数。PRI可以求四类的总和，也可以分类计算。

（2）选出词的数值（number of words chosen，NWC）。

（3）现时疼痛强度（present pain intensity，PPI）　用6分NRS评定当时患者全身总的疼痛强度，即0～5的疼痛强度：①无痛（0分）；②轻微的疼痛（1分）；③引起不适感的疼痛（2分）；④具有窘迫感的疼痛（3分）；⑤严重的疼痛（4分）；⑥不可忍受的疼痛（5分）。所以，现时疼痛强度评估实际上是6点口述分级评分法。

6.简化的麦吉尔疼痛问卷

由于MPQ包括内容多，检测费时，较烦琐。1978年，Melzack又提出内容简洁、耗时短的简式麦吉尔疼痛问卷（short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ）。SF-MPQ（表1-0-2）仅由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及PPI和VAS组成。所有描述词均用0～3分别表示“无”“轻”“中”和“重”四个不同程度，由此可以分类求出PRI或总的PRI。PPI仍用6分法评定。SF-MPQ适用于检测时间有限，同时又要获得其他疼痛强度信息如VAS评分结果时。同典型的MPQ一样，SF-MPQ也同样是一种敏感、可靠的疼痛评价方法，其评价结果与MPQ具有很高的相关性。SF-MPQ也能对不同的疼痛综合征进行鉴别。

（五）疼痛的客观评估

在慢性疼痛病人的管理中，最大的挑战是准确判断病人正在忍受多大的疼痛，有沟通障碍的患者的判断更加困难。目前还没有客观的指标显示疼痛程度。在20世纪90年代，美国已把疼痛作为“第五生命体征”，越来越多的证据显示，慢性疼痛会导致我们大脑结构和功能的改变。影像学研究显示存在灰质分布及在静态活动模式以及涉及痛觉信息处理的大脑区域之间连接的改变。同时电生理研究显示疼痛阻扰了大脑感兴趣脑区正在进行的节律性的活动，很多脑区域与影像学研究所呈现的脑区相重叠。但值得注意的是，尽管我们主张对疼痛进行客观测量，但我们不建议替换、替代或“覆盖”患者的口头报告。我们只能将客观疼痛测量视为辅助或补充诊断工具，以帮助医疗保健提供者评估疼痛的水平和质量。

（敖丽娟　毕　胜）