第三节　甲状腺癌

甲状腺癌（thyroid carcinoma）是发生于甲状腺滤泡上皮、滤泡细胞及甲状腺间质的恶性肿瘤的总称，以女性多见。我国的发病率一般较低，大约占全部恶性肿瘤的1%，但发病率呈逐年上升的趋势。甲状腺癌的患病年龄不同于一般癌肿，从儿童到老年人都可发病。据有关资料显示，儿童期发病约占全部甲状腺癌的3.67%，从20岁以后明显上升，30~45岁的青壮年期达高峰，50岁以后则明显下降，平均年龄不足40岁。

甲状腺癌属于中医学“瘿瘤”的范畴。古人已发现该病的发生与环境密切相关，并提出“石瘿”“气瘿”“劳瘿”“土瘿”“忧瘿”的五瘿分类。

一、诊断要点

（一）症状

甲状腺癌发病初期多无明显症状，只发现或触及甲状腺有质硬而高低不平的肿块，且逐渐增大，吞咽时肿块上下移动度减低。肿块产生压迫症状（如声嘶、呼吸困难或吞咽困难，特别是在甲状腺肿大伴有单侧声带麻痹时）为甲状腺癌的特征之一。有些甲状腺肿块并不明显，而以颈部淋巴结、肺、骨骼的转移癌为突出症状。

不同病理类型的甲状腺癌临床表现有所不同，其临床特点如下：

1.乳头状癌

肿瘤质地为软胶性硬度或较硬，形状不规则，边界不清，无包膜感，瘤体较大者常伴有囊性改变，穿刺可吸出浅棕黄色液体或陈旧血水。半数以上患者出现同侧颈部淋巴结转移，且发生较早，血行转移较少。晚期可累及气管软骨或周围软组织而使肿瘤固定，或出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等症状。

2.滤泡癌

属中度恶性肿瘤。多为单发，少数为双侧或多发。肿瘤为实性、质地硬韧，边界不清，很少有明显的局部恶性表现，较少发生淋巴结转移，而多随血行转移至肺和骨。

3.髓样癌

颈前肿物多数发展缓慢，恶性程度中等，肿块质地较硬，可有轻度压痛，多为单发，家族性者常为双侧。本病有顽固性腹泻，每日数次至十数次，便前可有腹痛和急迫感，但无脓血或脂肪痢，多于饭后和夜晚加重，可无明显营养障碍，癌灶切除后腹泻即消失，复发或转移时腹泻再发。颈淋巴结转移多见，且转移较早，也可血行转移至肺、肝和骨骼。

4.未分化癌

肿块可于短期内迅速增大，坚硬固定，广泛侵犯邻近组织，常累及周围器官出现吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑，颈、耳区疼痛、双侧淋巴结肿大。易发生血行转移，转移快、死亡率高。

（二）体征

1.颈部淋巴结肿大

晚期甲状腺癌可出现颈部淋巴结肿大，伴有耳、枕及肩部疼痛。部分甲状腺癌以颈部淋巴结肿大为首诊症状。

2.压迫症状

压迫气管可引起呼吸困难，咳嗽；压迫或侵犯食管可致吞咽困难；压迫声带或喉返神经可引起声音嘶哑。

（三）辅助检查

1.放射免疫测定。

2.细胞学检查。

3.其他检查技术　放射性核素、超声、X线、CT、MRI等。

4.基因检测　braf基因点突变、ret/ptc重排、pax8/pparγ重排和ras基因。

（四）分期诊断

目前甲状腺癌TNM分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期标准。

（五）鉴别诊断

甲状腺癌应与甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎等疾病相鉴别。

二、西医治疗要点

（一）手术治疗

手术治疗是甲状腺癌的首选方法。

（二）放射治疗

包括放射线外照射、放射性碘治疗等。

（三）内分泌治疗

甲状腺癌是一种内分泌系统肿瘤，与内分泌激素水平的高低密切相关，为激素依赖性疾病，因此内分泌治疗为常用方法。手术治疗虽为首选方法，但术后必须应用激素实行替代疗法。

（四）化学治疗

甲状腺癌很少化疗，未分化癌对化疗有一定的敏感性。单药以阿霉素（ADM）为首选，顺铂（DDP）、博来霉素（BLM）亦有效，联合用药优于单药。

（五）靶向治疗

针对VEGFR1、VEGFR2、RET、MET等靶点，选用卡博替尼治疗，用于晚期转移性甲状腺癌；此外，索拉非尼、凡德他尼均为多靶点靶向药物，其中凡德他尼可用于不能手术的晚期甲状腺癌；MEK1/2抑制剂能够作为对放射性碘响应不足患者的辅助治疗药物。

三、中成药应用

（一）基本病机

长期忿郁恼怒或忧思郁虑，致肝气郁结，气滞血瘀，肝旺侮土，脾失健运，痰湿内生，气滞血瘀与痰湿互结于颈部而成石瘿；或因饮食失调，或居住高原山区，水土失宜，致脾失健运，水湿不化，聚而生痰，痰阻气机，痰气郁结，或感山岚水气，不能濡养筋脉，致气血郁滞，津液内停，凝聚成痰，气血痰饮郁结，形成瘿肿，年深日久，遂生恶变。

本病早期以实证居多，病久则由实转虚，成为虚中有实、实中有虚之虚实夹杂证。

（二）辨证分型使用中成药

1.肝郁痰凝证

〔证候〕

主症：颈前瘿肿，质软如胶，光滑圆润，随吞咽上下移动。次症：情志抑郁，咽部异物感，胸闷胁胀。舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

〔治法〕

理气消瘿，化痰散结。

〔方药〕

海藻玉壶汤加减。

〔中成药〕

（1）夏枯草膏（中国药典）（成分为夏枯草）。功能主治：清火，散结，消肿。用于火热内蕴所致的头痛、眩晕、瘰疬、瘿瘤肿痛，以及甲状腺癌见上述证候者。用法用量：口服，1日2次，1次9g。

（2）内消瘰疬片（中国药典）（由夏枯草、浙贝母、海藻、白蔹、天花粉、连翘、熟大黄、玄明粉、煅蛤壳、大青盐、枳壳、桔梗、薄荷脑、地黄、当归、玄参、甘草组成）。功能主治：软坚散结。用于甲状腺癌、甲状腺肿大、颈部淋巴结肿大。用法用量：口服，1日1~2次，1次9g。

（3）五海瘿瘤丸（医保目录）（由海带、海藻、海螵蛸、蛤壳、昆布、白芷、木香、煅海螺、夏枯草、川芎组成）。功能主治：软坚消肿。用于甲状腺癌、颈部淋巴结肿大等。用法用量：口服，1日2次，1次1丸（1丸重9g）。

2.气滞血瘀证

〔证候〕

主症：颈前肿物坚硬如石，固定不移。次症：颈部刺痛，入夜尤甚，胸闷气憋，呼吸、吞咽困难。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

〔治法〕

理气化痰，行瘀散结。

〔方药〕

通气散坚丸加减。

〔中成药〕

（1）复方斑蝥胶囊（医保目录）（由斑蝥、人参、黄芪、刺五加、三棱、半枝莲、莪术、山茱萸、女贞子、熊胆粉、甘草组成）。功能主治：破血消瘀，攻毒蚀疮。用于甲状腺癌属气血瘀阻毒结证者。用法用量：口服，1日2次，1次3粒（每粒0.25g）。

（2）平消片（中国药典）（由郁金、仙鹤草、五灵脂、白矾、硝石、干漆、麸炒枳壳、马钱子粉组成）。功能主治：活血化瘀，散结消肿，解毒止痛。对毒瘀内结所致的肿瘤患者具有缓解症状，缩小瘤体，提高机体免疫力，延长生存时间的作用。用法用量：口服，1日3次，1次4~8片（1片重0.23g）。

（3）安康欣胶囊（医保目录）（由半枝莲、山豆根、夏枯草、蒲公英、鱼腥草、石上柏、枸杞子、穿破石、人参、黄芪、鸡血藤、灵芝、黄精、白术、党参、淫羊藿、菟丝子、丹参组成）。功能主治：清热解毒，活血化瘀，软坚散结，扶正固本。用于甲状腺癌痰瘀毒结证的辅助治疗。用法用量：口服，1日3次，1次4~6粒（1粒装0.5g），饭后温开水送服。30日为一个疗程。

3.毒热蕴结证

〔证候〕

主症：颈部肿块凹凸不平，发展迅速，灼热作痛，连及头颈。次症：声音嘶哑，呼吸、吞咽不适，咳吐黄痰，大便干结，小便短赤。舌脉：舌质绛，苔黄燥，脉弦数或滑数。

〔治法〕

清热解毒，散结消瘿。

〔方药〕

清肝芦荟丸加减。

〔中成药〕

（1）紫金锭（中国药典）（由山慈菇、红大戟、千金子霜、五倍子、人工麝香、朱砂、雄黄组成）。功能主治：辟瘟解毒，消肿止痛。用于甲状腺癌痰涎偏盛者。用法用量：口服，1日2次，1次0.6~1.5g。

（2）小金胶囊（中国药典）（由人工麝香、木鳖子、制草乌、枫香脂、乳香、没药、五灵脂、当归、地龙、香墨组成）。功能主治：散结消肿，化瘀止痛。用于甲状腺癌及颈部淋巴结肿块属毒结痰凝证者。用法用量：口服，1日2次，1次3~7粒（每粒装0.35g）或1次4~10粒（每粒装0.30g），小儿酌减。

（3）艾迪注射液（医保目录）（主要成分为斑蝥、人参、黄芪、刺五加）。功能主治：清热解毒，消瘀散结。用于甲状腺癌证属痰瘀毒结者。用法用量：静脉滴注。成人1日1次，1次50~100ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%~10%葡萄糖注射液400~450ml中。与放、化疗合用时，疗程与放、化疗同步；手术前后使用本品10日为一个疗程；介入治疗10日为一个疗程；单独使用15日为一个周期，间隔3日，2周期为一个疗程；晚期恶病质患者，连用30日为一个疗程，或视病情而定。

4.心肾阴虚证

〔证候〕

主症：颈部肿块，伴有局部疼痛。次症：心悸气短，全身乏力，自汗盗汗，精神萎靡，心烦不寐，腰膝酸软。舌脉：舌质暗淡，苔薄，脉沉细。

〔治法〕

养心益肾，化痰散结。

〔方药〕

生脉散合二至丸加减。

〔中成药〕

（1）微达康口服液（中国药典）（由刺五加、黄芪、陈皮、熟地黄、女贞子、附子、淫羊藿组成）。功能主治：扶正固本，补肾安神。用于肾虚所致体虚乏力、失眠多梦、食欲不振；肿瘤放疗、化疗引起的白细胞、血小板减少，免疫功能降低下见上述证候者。用法用量：口服。用于肿瘤放疗、化疗及射线损伤：1日3次，1次40ml；1周后，1日3次，1次20ml。用于微波损伤：1日2次，1次20ml。

（2）血复生片（医保目录）（由黄芪、当归、熟地黄、白芍、川芎、茯苓、山药、墨旱莲、女贞子、川牛膝、牡丹皮、猪脾粉、天花粉、泽泻、甘草、大黄组成）。功能主治：益气养血，滋阴凉血，化瘀解毒。用于癌症放、化疗后的血象异常，尤其对白细胞减少有明显的升高作用，症见心悸气短，全身乏力，自汗盗汗，精神萎靡，心烦不寐，腰膝酸软。用法用量：口服，1日3次，1次3~6片（1片0.3g）。

（3）养正合剂（医保目录）（由红参、黄芪、枸杞子、女贞子、猪苓、茯苓组成）。功能主治：益气健脾，滋养肝肾。用于化疗引起的气阴两虚，症见神疲乏力，少气懒言，五心烦热，口干咽燥等，还可用于化疗引起的白细胞减少。用法用量：口服，1日3次，1次20ml。

5.肝肾阴虚证

〔证候〕

主症：颈部肿块坚硬，痛甚。次症：形体消瘦，面色黧黑，头晕目眩，腰酸腿困，小便短赤。舌脉：舌质红绛少津，脉细数。

〔治法〕

滋养肝肾。

〔方药〕

一贯煎加减。

〔中成药〕

（1）生血宝颗粒（中国药典）（由制何首乌、女贞子、桑椹、墨旱莲、白芍、黄芪、狗脊组成）。功能主治：滋补肝肾，益气生血。用于肝肾不足、气血两虚所致的神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、心悸、气短、失眠、咽干、纳差食少；放、化疗所致的白细胞减少，缺铁性贫血见上述证候者。用法用量：口服，1日2~3次，1次8g，开水冲服。

（2）六味地黄丸（中国药典）（由熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻组成）。功能主治：滋阴补肾。用于各种癌症属肾阴亏损证者，症见头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消渴。用法用量：口服，1日2次，水丸1次5g，水蜜丸1次6g，小蜜丸1次9g，大蜜丸1次1丸。

（3）养阴生血合剂（中国药典）（由地黄、黄芪、当归、玄参、麦冬、石斛、川芎组成）。功能主治：养阴清热，益气生血。用于阴虚内热、气血不足所致的口干咽燥、食欲减退、倦怠无力；有助于减轻肿瘤患者白细胞减少，改善免疫功能，用于肿瘤患者放疗时见上述证候者。用法用量：口服，1日1次，1次50ml。放射治疗前3日开始服用，放疗期间，在每次放射治疗前1小时服用，至放疗结束。

6.脾肾阳虚证

〔证候〕

主症：颈部肿块坚硬疼痛。次症：脘闷纳呆，神疲怯寒，肢冷或下肢浮肿，小便短少，面色㿠白。舌脉：舌质淡紫，苔白，脉沉细或弱。

〔治法〕

健脾温肾。

〔方药〕

桂附八味丸加减。

〔中成药〕

（1）生白合剂（中国药典）［由淫羊藿、补骨脂、附子（黑顺片）、枸杞子、黄芪、鸡血藤、茜草、当归、芦根、麦冬、甘草组成］。功能主治：温肾健脾，补益气血。用于癌症放、化疗引起的白细胞减少属脾肾阳虚、气血不足证者，症见疲劳乏力、少气懒言、畏寒肢冷、纳差、便溏、腰膝酸软等。用法用量：口服，1日3次，1次40ml，或遵医嘱。

（2）健脾益肾颗粒（医保目录）（由党参、枸杞子、女贞子、菟丝子、白术、补骨脂组成）。功能主治：健脾益肾。用于减轻肿瘤患者术后放、化疗副反应，提高机体免疫功能，以及治疗脾肾虚弱引起的疾病，症见面色苍白、疲劳乏力、少气懒言、畏寒肢冷、纳差、便溏、腰膝酸软等。用法用量：口服，1日3次，1次10g，开水冲服。

（三）外治法

中药外敷

〔组成〕

红花、三七、桃仁、山栀子、大黄、天花粉、乳香、没药、黄芩、樟脑、姜黄。

〔功效〕

活血化瘀，行气散结。

〔主治〕

甲状腺癌。

〔用法〕

上药研末，酒醋各半调敷颈部。

四、单验方

1.验方

（1）王羲明（上海市中医医院）验方：消瘿软坚汤

海藻30g、夏枯草10g、射干12g、七叶一枝花16g、泽泻15g、赤小豆12g、王不留行12g、莪术12g、白茯苓12g、猪苓12g、牡丹皮9g、艾叶9g、椒目9g、白芥子6g。功效：健脾祛湿，化痰软坚。用于甲状腺癌纵隔淋巴结转移。

（2）黎月恒（湖南省肿瘤医院）验方：二竹参麦汤

沙参15g、麦冬15g、玉竹15g、桑白皮15g、天花粉15g、金银花12g、连翘12g、竹叶10g、鸡血藤30g、夏枯草15g、白花蛇舌草30g、甘草10g。功效：益气养阴，清热解毒。用于甲状腺癌。

（3）陈孟溪（湖南中医药大学第一附属医院）验方：甲瘤方

夏枯草15g、浙贝母15g、墨旱莲5g、白花蛇舌草15g、葛根10g、茯苓15g、黄芩10g、树舌5g、甘草5g、牡蛎（先煎）15g、法半夏10g、三七粉3g、白芍15g、人参5g、重楼10g、桃仁15g。功效：理气消瘿，化痰散结。用于甲状腺癌。

（4）王文翰（天津中医药大学第一附属医院）验方：五海丸

海螺20g、海藻15g、海蛤粉20g、海螵蛸15g、昆布10g、龙胆草10g、青木香10g。功效：理气消瘿，化痰软坚。用于甲状腺癌。

2.单方

（1）蛤肉带壳60g、紫菜30g。用法：水煮熟后，吃肉吃菜喝汤。每日1剂，连服1个月为一个疗程，休息7日，可连用3个疗程。用于甲状腺肿瘤。

（2）蛇皮2g、鸡蛋1枚。用法：将鸡蛋破一小孔，装入蛇皮末，封口煮食，1日2次，1次服1枚，连服60日为一个疗程。用于甲状腺肿瘤。