医院信息化管理评审和修订制度

第一章 总则

第一条　为了加强医院信息化制度的管理，及时评审和修订管理文件，保证医院信息化管理体系的持续性、时效性和适应性，满足医院不断变化、发展和管理的需要，明确医院信息化管理评审和修订过程中的工作职责，特制定本制度。

第二条　本制度适用于与医院信息化管理体系相关的规章、制度、标准等评审和修订过程。

第三条　医院信息化管理体系是指依据国家信息安全等级保护的要求，医院建立信息化管理的制度、方针、策略、流程、指南、记录等管理方面的规章制度集合。

第二章 组织职责

第四条　医院信息化管理评审和修订领导小组由院领导组成，主要职责如下。

（一）负责审定批准医院信息化建设目标、发展规划、管理制度和实施方案。

（二）确保医院信息化管理体系能持续、恰当和有效地运作。

（三）提供充足的资源和支持，以持续改善医院信息化管理体系。

第五条　医院信息化管理评审和修订工作小组成员由医院各科室主任组成，主要职责为负责医院信息化管理制度的评审及修订后复审工作。

第六条　医院信息化管理评审和修订领导小组办公室设在信息科，主要职责为：

（一）负责启动和主持医院信息化管理评审工作；

（二）负责组织制定和修订医院信息化管理文件，征求修改意见；

（三）负责协调相关人员，指导收集评审资料；

（四）确保评审会议所提出的行动项目能在规定的时间内完成，并负责相关的监督工作；

（五）负责评审结果中需要修订的项目，协调相关人员进行修订；

（六）负责对修订措施的执行结果进行验证；

（七）负责医院信息化管理制度格式的统一和版本的控制，通知下发医院信息化管理制度文件。

第七条　相关人员是指医院信息化建设和安全管理涉及的人员，如系统管理员、应用管理员、开发管理员、网络管理员、数据管理员、资产管理员和安全管理员等，其职责是负责协助工作小组进行评审、实施和修订。

第三章 评审和修订内容

第八条　医院信息化管理体系评审和修订内容。

（一）对医院信息化发展总体水平的适应性进行评审和修订。根据业务系统的性质和安全要求，确定或复审医院信息化管理体系的范围，建立或复审医院信息化管理体系，包括信息化管理策略、标准、规定、管理办法和程序流程等。

（二）对医院信息化管理体系审核结果进行评审，分析导致不符合项的原因。

（三）审查审核对象的反馈信息。

（四）总结已发现的不良事件、安全事件和漏洞。

（五）审查现行的管理控制措施和相关技术是否有效。

（六）复查修订措施的实施状况。

（七）检查评审前所采用管理措施的实施状况。

（八）审查改善措施的建议。

（九）复查业务和法律法规方面的符合性和变更性，如业务需求、管理需求的变更，以及新颁布的法律法规等。

（十）审查可能影响医院信息化管理体系的任何变更，审查医院信息化管理制度之间的相容性和匹配性。

（十一）为协调相关医院信息化管理的实施，评审相关资源的充足性。

（十二）医院信息化管理组织机构和工作职责更新。

第九条　发生以下情况时应及时启动评审和修订工作。

（一）法律、法规发生变化。

（二）系统业务发生重大变更。

（三）系统信息管理策略发生重大变更。

（四）医院信息化管理组织机构发生重大变化。

（五）目前医院信息化管理体系的执行力不够。

（六）医院信息化管理范围发生变更。

第十条　医院信息化管理评审和修订工作小组应每年至少定期开展一次医院信息化管理体系的评审和修订工作，以确保医院信息化管理体系的持续性、适当性和有效性。

第十一条　当已评审执行的标准管理文件或文件中的某项制度因更新、不符等原因需要终止执行时，必须按原审批程序申请批准后方可终止执行。

第十二条　评审和修订工作的会议记录均需归档，以保存正式的记录。

第四章 修订流程

第十三条　修订依据。

（一）国家医疗及信息化的法律、法规、条例等。

（二）医院和医院信息化的相关评审结果。

（三）在制度执行过程中提出其他合理建议。

第十四条　对问题进行识别及确认，采取修订措施可能由于以下原因，包括但不限于：

（一）来自医院信息化管理体系相关人员的反馈信息或调查申请；

（二）在医院信息化管理评审会议讨论中发现问题；

（三）在医院信息化管理体系审核时发现不符合项。

第十五条　调查问题的起因。

（一）由医院信息化管理领导小组指派专门人员负责对问题进行分析调查，确认问题的起因。

（二）调查人员需提供尽可能多的关于整个问题调查的详细结果，作为修订措施报告的一部分，也可以提供一些额外的补充信息。

第十六条　制定和执行修订措施。

（一）基于所调查出的问题起因或对事故的调查研究，制定、审核和实施相应措施，及时更新相关的文件、管理流程，如准备制定或更新相关管理流程，培训和通知相关人员等。

（二）跟踪所执行修订措施的效果。一旦发现效果不如预期，其相关负责人需进行评估分析并就进一步的应对措施进行确认。执行人员必须确保所实施的修订措施是可证实和可验证的，并保证修订措施的报告中都有详细说明。

第十七条　验证修订结果。

（一）验证阶段需对所修订措施的执行程度和执行效果进行验证，如果所采取的措施达到预期效果，则说明修订措施是成功的，可以结束跟踪，否则应持续改进、继续跟踪。

（二）对措施验证的结果要有详细的说明，且对相关记录进行保存。