第7章 张大宁

张大宁（1944—），男，第二届国医大师，国际欧亚科学院院士，中央文史馆馆员，天津市中医药研究院名誉院长，首席专家，主任医师，教授，博士生导师，博士后导师，中国中医科学院学部执行委员，中医肾病学国家授衔专家，首批享受国务院政府特殊津贴专家，国家卫生和计划生育委员会公共政策咨询专家委员会委员，国家中医药管理局中医药改革发展专家咨询委员会委员。20世纪90年代至今，连续担任中央保健医生，负责中央领导的医疗保健工作，被中央授予优秀中央保健医生。兼任中国中医药研究促进会会长，中华中医药学会副会长、肾病分会主任委员，天津市中医药学会会长。

张大宁教授是中医肾病学奠基人，科学、严谨地规范了“中医肾病”的概念、范围及辨证论治的基本规律，使“中医肾病学”从中医内科学中科学地分离出来，形成一门系统完整的中医临床学科。他提出“心—肾轴心系统学说”“肾虚血瘀论与补肾活血法”等理论，已被中西医学术界所公认。擅长慢性肾炎、慢性肾衰竭、糖尿病肾病、泌尿系感染等病种的诊治。他研制的“新肾康宁胶囊”“糖肾康胶囊”“肾衰排毒胶囊”“补肾止血胶囊”等20余种制剂，广受海内外肾病患者赞誉。先后完成多项国家“十五”“十一五”“十二五”课题，荣获省部级科技进步一等奖4项、二等奖及其他奖项十余项，同时主编了我国第一部《实用中医肾病学》，以及《中医肾病学大辞典》等学术著作十余部，发表论文百余篇，在中西医学术界产生了重要影响。因为张大宁的卓越成就，“国际天文联合会”把中国科学院发现的8311号小行星命名为“张大宁星”，这不仅是中国，而且是世界上第一颗以医学家名字命名的小行星，同时，“张大宁星”也被列入世界吉尼斯大全。张大宁身上不乏荣誉的光芒，可他并没有因此停下前进的脚步，他毕生勤求古训，融会新知，博极医源，格物明理，致力于推广中医药精髓，铺就了一条“大医精诚”之路。

名医之路——从医之德，律己之心

访谈者：您是怎么走上中医之路的？

张大宁：我出生在中医世家，我父亲就是中医大夫。在我小的时候，因为我父亲在家里开诊所，我除了每天看父亲看病，还经常跑去中药房玩，有些药小孩是可以吃的，像枸杞子、桂圆肉这些，所以我从很小的时候就接触到了中医和中药。再加上我父亲让我学一些国学的东西，儿时的我就能熟练背诵《三字经》《弟子规》，熟读《论语》《中庸》《老子》等经典，长大后，通过自己对经典的感悟，加上父辈的期许，使我走上了行医之路。

我父亲是一个做学问的人，每天除了看病，就是在书房里念书，有时还背，父亲对我的影响是最早的，也是最大的，他做人、寻医的态度，学问学识，都对我有很大的影响。此外，天津市有很多名医，我也虚心地向他们学习，像哈荔田哈老、何世英何老，我都跟他们学习过，他们的医德、医术也都影响了我。我最崇拜的人是张仲景，因为我认为张仲景奠定了中医学独特诊治体系、辨证论治的基础和典范，中医学今天之所以使用辨证论治这套方法主要是来自于张仲景的《伤寒杂病论》，因为《内经》里边对于辨证论治的论述是很少的，所以说我最崇拜的也是我认为在中医学领域贡献最大的应当是张仲景。我曾请范曾先生给我书房取名，范曾问我：“你认为对中医学贡献最大的、对你影响最大的是谁？”我说：“是张仲景。”所以范曾给我书房起的名字是“景行庐”，“庐”就是书房的意思，“景行”就是紧跟着张仲景的意思。张仲景是我最崇拜的，也是我学习的偶像。

访谈者：您是如何理解大医精诚的？

张大宁：“作为一名中医大夫，必须把医德摆在最高的位置”，这是我经常对学生讲的话。用精湛的业务水平和厚道的做人典范，践行所谓“大医之德”。孙思邈《千金要方·大医精诚》中的“大医”指大大夫、大专家、大师，是每个大夫终生追求的目标。如何成为大医？需“精诚”两点。“精”是医术要精，“诚”是心术要诚。换句话说，医德要好，心术要诚，医术要精，技术要好，又能治病，又要有与人为善、有大慈大悲的心态，德艺双馨，方可为“大医”，所以要想成为一个好的大夫，两者都很重要的，缺一不可。“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦，若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”这应该是我们每一个学医者的行医信念，更是一生都要遵守的行医之本。

医生影响着患者的一生，一个医生应该了解自己所肩负的责任，这样才能做一个好医生。我总说：“从个体上、现象上讲，是患者求医生；但从整体上、内涵上讲，是医生求患者。世界上是先有的患者，后有的医生。一个医生永远不能脱离患者，不懂得这个道理的医生，永远不会是个好医生。”患者把所有的期望值都寄托在医生身上，如果医生没有高尚的医德，是不配做一名合格的医生的。我六十多岁出门诊的时候，是从星期三早上八点看到星期四早上四五点钟，看两百多患者。那时候电视台采访问我：“您是不是有奖金？”我说：“没有啊。”“那您是不是觉悟高？”我说：“也不是什么觉悟，就是看到那么多急切的患者，有时患者还在那跪着，我就迈不开这腿，从患者身上迈过去回家，我迈不出这一腿。”所以我看20多个小时，整个医院里边这个人山人海，我是真累得动不了啊，但是我仍坚持每星期一查房，星期三出门诊到星期四。作为一个好大夫，必须拿患者当自己的父母，这个还跟演员把观众当为衣食父母不一样，我们是给患者治病的，还不是衣食父母。把患者视为我们的亲人，这样才能成为一个好医生。

学好中医——读好经典、不断实践

访谈者：现在中医学生及中医师既要学中医，又要学西医，您认为如何学才好？

张大宁：我认为，中医大夫首先要系统完整地学习掌握中医的理论体系及临床技术体系，在此基础上掌握一定的和临床有关的西医学知识。中医学是一门独立于现代医学之外的系统完整的医学科学体系。换句话说，中医学它自成一门医学体系，它和现代医学是根本不同的，它的基础理论，它的病理、生理、病因、诊断、治疗完全是独立的，它的临床分科是系统完整的，所以我觉得现在的年轻大夫学习中医，主要任务是系统地掌握中医学的知识，而不是急于掌握一些现代医学的东西。当然，作为临床大夫必须要掌握一些现代医学知识，但是你首先是一个中医大夫，要先系统完整地把中医的东西掌握下来，在这个基础上再掌握一定的和临床相关的西医学知识，但不能喧宾夺主。因为现在实际上我们中医人很多，中医人才也很多，中医学院校每年要招收很多学生，但是缺乏的是系统完整地掌握中医知识的人。这部分人越来越少，而大部分人掌握一点儿西医，掌握一点儿中医，他几乎搞不清楚到底是什么样？自己也很迷茫，没有方向，这个实际上使得中医容易断代。闻道有先后，术业有专攻，中医大夫跟西学中的大夫不一样，西学中的大夫首先是掌握西医的知识，然后再学习了解一部分跟他专业有关系的中医的东西。我们搞肾脏病，也必须懂一些西医的肾脏病的知识，但是不可以喧宾夺主，否则的话，中医实际上是有断代的危险。所以学习中医，我经常劝年轻人一定要认真地、踏实地把中医学本来的东西掌握好，这是我们的要领。

访谈者：您觉得应该如何看待和学习中医经典呢？

张大宁：说到学好中医，我认为中医人必须要认真读经典。我认为中医的经典是这四部——《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》。经典本身必须是一本书才叫经典，那什么书能作为经典呢？我写的书叫经典吗？肯定不是，必须是重要的书。有很多重要的书，只是重要的书还不行，它必须在这门学科的建立和发展当中起到重要的推动作用、历史性的作用，这才能成为经典。中医学本身作为一门系统学科的建立，是在春秋战国到西汉这个时代。为什么说它是中医学建立的时代呢，第一，出现了《黄帝内经》。《黄帝内经》是一部十余万字，系统完整地论述中医学生理、病理、诊断、治疗、药物、方剂的一本书，换句话说，它是奠定中医学这门学科基础的一部著作。这部著作的产生，标志着中医学从医学零散的经验升华为一门科学。会一些中医药的经验不构成中医学，换句话说，一个老农知道哪个草药能治病，但他不是大夫，他仍然是老农，因为必须系统地掌握中医学理论之后才能成为医生，而这门理论形成的标志就是《黄帝内经》，所以《黄帝内经》能成为经典。第二，中医学的诊治原则是独特的，它是辨证论治，不是辨病论治，而辨证论治虽然在《内经》当中有所涉及，但是很少，凤毛麟角，而正式奠定辨证论治基础的是《伤寒杂病论》，张仲景对于外感病用六经辨证，对于杂病用脏腑辨证，这都是张仲景奠定的，所以张仲景这两部书，实际上是一部书，应当列为经典。而中药和方剂的基础是《神农本草经》。《神农本草经》中365种药分上、中、下三品，不仅论述了每种药物的性味归经、功用主治，而且它讲七情和合、君臣佐使、煎药方法，换句话说，它既是中药的基础，又是方剂学的奠基，所以它是经典。以上这四部书应当列为经典。

中医大夫必须要念经典，经典本身它的内容渊博、博大精深，这个是现在很多人还没有完全掌握的，它还在有效地指导临床，包括这次新冠肺炎。在新冠肺炎期间，国家中医药管理局和市里向我提出了一些咨询，我提出三点：根据《内经》，第一是“避其毒气”，第二是“治其毒气”，第三是“扶助正气”。“避其毒气”，中西医是一样的，戴上口罩是避其毒气，隔离患者也是避其毒气；“治其毒气”，我使用的是小柴胡加石膏汤加麻杏石甘汤，加上鱼腥草、穿心莲这类治疗肺热的药；第三点是“扶助正气”，《内经》讲“邪之所凑，其气必虚。正气存内，邪不可干”，所以正气是非常重要的，年轻人感染率就比较低，老年人就高，因为正气的关系。所以我曾经出过一个方子，以玉屏风散为主，加上补肾活血的药制成制剂。所以说合格的中医首先要熟读经典，其次才是熟练运用于临床。

一个中医大夫不但要熟读经典，而且要熟知自古以来的各种中医著作。从《黄帝内经》到新中国成立前，总共有12000余种中医古籍，这个不可能都读，但是重点的书一定要念。所以我总讲：第一，年轻人要注意，“风声雨声读书声，声声入耳”。要念书，坐下来，踏实地念书，不念书不行。第二，要不断地实践。脱离了患者的医生，那不是医生，世界上是先有的患者，后有的医生，从个体上讲是患者求医生，实际上从总体上讲是医生求患者，因为医生的经验是从患者身上所取得，要不断地实践。第三，在学习和实践基础上，要不断地向别人学习。不一定都是大师、名医，三人行必有我师，要向很多人学习，谁有方法治病就跟谁学习。第四，要有灵感。医者意也，意是意境的意，就是在大量读书、大量实践、大量学习的基础上产生了灵感，继而产生了一个飞跃和升华，就能成为一个好大夫。

理论结合临床，奠基中医肾病学

访谈者：您是如何理论结合临床，奠基中医肾病学，提出新理论及新治法的呢？

张大宁：在我看来，病症的临床疗效是中医立足的根本，不能一味地读书学理论，能拿出有效的治疗方法才是关键。在长期的中医肾病临床实践基础上，我提出了“心—肾轴心系统学说”“肾虚血瘀论和补肾活血法”等理论，在“补肾活血法”的基础上，通过大量临床病例分析，发现不同疾病、不同病症，不但存在着“肾虚血瘀”的共性，而且随着病程的延长、病情的加重及年龄的增长，腑气不通、浊毒内蕴，都存在着不同程度、不同方式的“蓄毒”现象，对其原因及机制的研究目前尚停留在“小分子毒性物质”“细胞代谢产物”“体内电解质失衡”“重金属及某些化学物质中毒”等假说阶段，但也成为普遍存在的病理学基础。而“排毒”同“补肾活血法”一样，也是一个非特异性的治疗大法。不论是通过调节五脏的各自功能，还是利用六腑“以通为用”的特点，“排毒”将是一个治疗各类慢性疾病的共同原则新思路。所以，我提出了“补肾活血、通腑、排毒三合一”的概念，在治疗各类肾病中，“补肾—活血—排毒”的思路贯穿始终。

访谈者：如何理解肾虚血瘀是慢性肾病的基本病机？

张大宁：慢性肾病，包括原发性和继发性肾病的共同表现，是慢性进行性肾实质损害。换句话说，无论原发性还是继发性，最终殊途同归，会进入慢性肾衰竭这样的一个过程。慢性肾病（CKD）分为5期，我们把慢性肾衰竭归纳到CKD的后期这样一个阶段。慢性肾病从开始发病到终末期，贯穿它全过程的最基本的病机是肾虚和血瘀，换句话说，它一旦进入慢性肾病阶段，一开始它就具备了肾虚血瘀这一特点，一直到终末期全过程，它的基本病机是肾虚血瘀。当然开始是轻的，是逐渐加重的，但是在这个基础病机的基础上，不同的阶段伴有不同的病机，而这个病机属于这个阶段特殊的兼症的病机，所以补肾活血法贯穿着CKD的全过程。当然，如果说，在开始它可能伴有一些脾虚，伴有一些湿浊，过了一个阶段，蛋白也多了，肿也严重了，可能就伴有脾虚湿犯，水湿泛滥，精关不固，到了肾病综合征阶段了；再后来，又出现眩晕耳鸣，这时伴有肝阳上亢；再往后走肌酐也高了，脸色也变了，这时肾虚血瘀加重了，有恶心吐逆，这时伴有浊毒上扰。但是它的基本病机是不变的，变化就是肾虚逐渐加重，血瘀加重，所以补肾活血法贯穿在慢性肾病诊疗的全过程。

访谈者：您治疗慢性肾病的基本治法及核心方药是什么？

张大宁：我认为肾虚血瘀是慢性肾病的基本病机，补肾活血法是贯穿于慢性肾病全过程的基本治法。补肾常用黄芪、五味子、补骨脂，因为这三味药都是补肾的。

我讲过黄芪，虽然咱们《中药学讲义》再三强调它是入脾和肺，但实际上我讲过，《神农本草经》里根本没有讲它健脾和补肺气，就两个字：补虚。陶弘景在《名医别录》里解释黄芪是很精彩的，他认为黄芪是补五劳羸瘦，“劳”是虚劳，“五”是五脏，也就是说黄芪这味药肝、心、脾、肺、肾俱补；“羸瘦”是恶病质，瘦的非常厉害。黄芪既可以补气，又可以补血，既可以补阴，又可以补阳，所以李时珍把黄芪作为补药之首。在《本草纲目》里，李时珍解释为什么这味药叫黄芪。黄芪，以其色黄故曰黄；芪，人到七十岁时叫耆（后来写作“芪”），换句话说，过去人活七十古来稀，七十就是一家的老爷子，那意思就是说黄芪是补药这家族当中的老爷子，所以《本草纲目》讲黄芪是补药之首，所以今天我讲黄芪是一个五脏阴阳气血皆可以补益的一味重要的补药。宋代以前都用炙黄芪，宋代以后改为两种，既有秘制黄芪，又有生黄芪。以朱丹溪为首，《丹溪心法》中玉屏风散，首用生黄芪。他说，黄芪可以补肺固表、防止外感，咱们慢性肾病的患者非常怕感冒，一感冒病情就反跳，所以咱们用生黄芪。补骨脂，四神丸组成药味之首。五味子既可以补肾，又可以固涩。所以这三味药作为慢性肾病补肾的一个首选的三味药。

活血常用丹参、川芎。丹参一味，功同四物。丹参，中药学讲义上讲是微寒，我个人的看法是温性，不是微寒。血为液体，得温则舒，遇寒则凝，遇热则妄行，好比说妇女来经的时候游泳着凉了，月经就打住了，所以王清任才有少腹逐瘀汤。少腹逐瘀汤是温经活血，血府逐瘀汤是行气活血，补阳还五汤是补气活血，不同的活血之法。血遇热则外流，水开了就溢出来了，所以各种急性的血液病都是用凉血止血药，选用赤芍、牡丹皮、紫草，犀角地黄汤，都是凉血止血。所以咱们在整个过程中，补肾活血法是基础，而且随着病情的加重、进展，补肾药物的剂量、活血药物的剂量会增加，所以我用黄芪有时90g，有时120g、150g、180g，因为病情的程度不一样。川芎特点是活血中之气、气中之血，一味药体现一个法，体现行气活血法，它跟桃仁、红花、三棱、莪术不一样，可行血中之气、气中之血，上下无所不到，无所不通，所以川芎的特点，它是一味药体现一个法。比如说我写桃仁、红花、三棱、莪术，这不叫一个方子，这是四味药，它没体现法，中医的方子必须有法，有法才有方，无法不成方，所以咱们学古人不是学方子，学的是法，遵法而不泥方，有法就是方，一味药也可以成为一个方子，五味药也可以不是一个方，是五味药堆砌的。补肾活血法所提出的这五味药，贯穿着慢性肾病的整个过程，所以在这整个的慢性肾病全过程是以补肾活血法为基础，在此基础上，根据不同的阶段、不同的人群、不同的兼症，然后兼用不同的药物。

到慢性肾病后期，出现浊毒上扰用大黄，因为大黄可以荡涤肠胃、活血化瘀，而且可以降浊排毒，推陈致新，安和五脏，这是《神农本草经》当中最精彩的总结。大黄这味药推陈致新、安和五脏，把体内陈腐的东西推出来，生成新的，然后安和五脏，稳定体内的内环境，所以用于尿毒症是最恰当的。尿毒症是肾功能的衰竭而导致体内代谢废物不得排泄而出现的内环境的紊乱，包括电解质平衡的紊乱、水液代谢的紊乱、酸碱平衡的紊乱，而大黄恰恰能推陈致新、安和五脏，《神农本草经》的论述是很精彩的。在慢性肾病整个过程体现补肾活血法的基础，然后针对不同的兼症，采用不同的治法，这就是我对于慢性肾病的看法。

传承中医，发展中医

访谈者：您认为如何才能传承好中医，发展好中医？

张大宁：我认为只有完整地继承，才能科学地发展中医。2007年3月两会期间，我在汇报发言时曾讲过这样一段话：“中医学，从学科的属性上讲，它属于自然科学当中应用科学的范畴。但由于它在形成、发展过程中的特殊历史背景和条件，使其具有浓厚的传统文化的底蕴和内涵，从而形成一整套独立于现代医学体系之外的完整的医学科学体系。”“中医药学有着自己一整套对于人体生理、病理、诊断、治疗、预防、保健等方面独特的认识，有着自己一整套完整的临床分科，是世界已有科学体系中的一个重要分支。”完整地、系统地继承中医学是我们这一代中医药工作者的神圣职责，只有完整地继承，才能科学地发展中医。不谈继承的发展固不可取，固步自封地停留在两千年前的保守思想更是不可取的。中医学好比是一本完整的书，有前言、目录、开篇、故事发展高潮和结尾，所以，无论是中医学子还是中医大夫，都要把这本书完整地读下来，也就是说中医需要传承下去，念这本书的人万不能断章取义。现在存在的问题是年轻一代中医学子对于如何能完整地继承中医学还没有准确的方向。我再三强调，中医学要完整地继承。

张大宁：中医学在传承中发展。中医学是建立在长期经验积累的基础之上，但是在经验的基础上它又采用了一些古代的哲学思想，例如阴阳五行学说、精气学说。中医学运用这些古代哲学思想对临床的丰富经验进行分析和归纳，从而升华出中医学的一种独特的理论体系。这一经验在传承中呈发展趋势，而非衰减。例如中医学的经典《黄帝内经》《伤寒杂病论》《神农本草经》等，在两千年的传承中也是在发展，而且有了很大的发展。比如清代的温病学说，实际上是张仲景《伤寒论》的发展。当时人们已发现张仲景的《伤寒论》不能完美地解释温病，于是在其基础上，叶天士、吴鞠通等医家结合自己的临床经验，逐渐形成了温病学说。

中医肾病学是中医内科学一个独特的临床分支，虽然其形成是近几十年的事，但在中医学几千年的历史中，其理论阐述、临床经验、方药方法等可以说是浩如烟海，博大精深，不仅存在于数以万计的名家著作中，更散在于数以万计的老中医手中，不仅是中医学的精华，更是包括现代医学在内的整个医学学术界的精华所在。所以，更要完整地、系统地继承好中医，并在此基础上，科学地、全面地发展好中医肾病学。

张大宁：国家高度重视中医传承、中医传承需老师徒弟一起努力。现在国家中医药管理局、中华中医药学会非常重视“中医传承”，把这项工作放到了很高的位置，通过设置传承奖、高徒奖，鼓励了老中医把经验传承给徒弟。我认为这项决策非常英明。中医讲传承，传承是老师、徒弟一起努力。学生们跟随我出诊、抄方，其间我也会抽出一些时间给学生们讲课。有时师生围坐，有时准备一块小黑板，讲课会从天人合一、阴阳五行、精气元气等概念入手，也会从《神农本草经》讲到《本草纲目》。我经常告诉学生，中医对病机的判断一定要精准，对药物的理解一定要精到，药方一定要精简。我的徒弟有100多位，大都是医院的年轻大夫和院校博士，我的儿子张勉之也在其中。张勉之和徐英把我的学术思想、临床医理整理成《张大宁临证医案选》一书，对临床起到重要指导作用。为了研究补肾活血法，2011年，张勉之申请成立了“中华中医药学会补肾活血法分会”，每次学术年会的参会者都有四五百人。2017年，中国中医药研究促进会张大宁医学工作委员会在天津成立。

名医寄语

第一，作为大夫要厚德、敬业、吃苦、学习，做人要宽厚，这是非常重要的。作为大夫最基本的标准是厚道，做人要善良，在这基础上，要敬业，要能吃苦，要不断学习，医生的成长是不断学习的过程，需要读很多的书。我将近耄耋之年，快80岁的人，仍然手不释卷。我每天都看书，书房是我最喜欢的地方，在这里可以博览群书，寻找一个又一个问题的答案，我每天工作即使再晚，也都要在书房学习到深夜。几十年来，我阅读的书籍已有一万余册，并且收藏了诸多明清年间珍贵的中医古籍。“宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。”所以现在的年轻人，我希望，风声雨声读书声，声声入耳。现在社会比较浮躁，人心也浮躁，要静下心来，安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦，必须要先要坐下来念书，要有好的道德，敬业、吃苦、学习，这个是我对年轻人的一个要求。

第二，中医大夫要术业有专攻，中医人必须以中医为主。其实，现在很多中医院校的学生和一些年轻的中医大夫缺少的就是对中医学这门学科的了解，没有从根本上全面掌握中医学这门学科，只是支离破碎地掌握一些皮毛。实际上中医学就像一本完整的书，有封面，有前言、目录，有文章的开始，有发展、有高潮、有结尾，习中医者必须从头至尾地把这本书学完，才有可能掌握这本书的内容，而不是支离破碎地断章取义。作为中医大夫要术业有专攻，必须把自己的专业搞好，然后再掌握一些现代医学知识，这样就能成为一个好的医生。

（张大宁国医大师传承工作室 张勉之整理）