湿热瘀血毒泛滥　四方合用眼界开

2021年3月21日　星期天　天气晴

随着西医学诊断的精细化，患者和医生往往都会第一时间盯着病不放，特别是重大疾病，很多症状经常会被忽视，其内在深层次的病因病机也把握得不够准确。只满足于先入为主概念下的辨证用方，疗效自然是不尽如人意。

今天深圳一位胰腺癌患者给我们带来了一张考卷，期待师父从蛛丝马迹中抽丝剥茧，穿墙破壁，为患者开启希望之门。

徐先生，71岁。脐左腹痛1个月。刻诊：自述胰腺癌肝转移，症状以少腹满痛为主，发作时向上蔓延至胃脘，以左小腹胀痛为著，牵拉左腰部，查无明显压痛，无恶寒、身痛、身痒等症，无恶心呕吐，二便可，纳可，睡眠有时受腹痛影响。2021年3月19日深圳市宝安区人民医院全腹部CT检查：胰腺尾部肿块14mm×17mm，肝实质见多发类圆形低密度影17mm×22mm，双肾多发小囊肿6.1mm×8mm，胆管结石5.5mm，前列腺后方多发低密度英6.8mm×9.7mm，慢性萎缩性胃炎伴糜烂，多发肠息肉，升结肠直肠息肉样隆起0.5cm×0.6cm和0.6cm×0.8cm。双肺感染。肿瘤标志物：CA125 254U/mL（0～35U/mL），癌胚抗原6.88ng/mL（0～5ng/mL），CA199大于12000U/mL（0～37U/mL）。西医诊断：胰尾部胰腺癌并肝内多发转移，胆管结石，肾多发小囊肿，前列腺囊肿，多发结肠息肉。耳前面颊黑斑多发，精神气色可，舌暗红，苔黄厚腻，舌下脉粗，脉滑。

辨病：胰腺癌。

辨证：下焦湿热，瘀血阻滞，痰毒泛滥。

治则：清利湿热，活血化瘀，解毒化痰，辛开苦降。

处方：四妙散、抵当汤、升麻鳖甲汤、黄连汤化裁。

用药：

苍术20克　　薏苡仁40克　　牛膝15克　　黄柏10克

厚朴30克　　水蛭10克　　丹参30克　　桃仁20克

大黄10克　　蜈蚣2条　　升麻30克　　鳖甲20克

黄连10克　　干姜10克　　半夏10克　　桂枝15克

甘草10克　　人参15克

5剂，日1剂，水煎服，两次分服。

这个病例给我不少疑问，师父一改往日黄连汤为主治疗胰腺癌的常规思路，对患者多发黑斑、囊肿、息肉、结石起了兴趣。师父认为，有诸内必形诸外，这是下焦瘀血向上扩散，所以虽然中焦出了问题，但病来自下焦。如果有外证，先以小柴胡汤解表，患者现在不恶寒，身不痒，关节不痛，外证已解，可下之，小便自利者，下血乃愈，抵当汤主之。下焦湿热四妙散，下焦蓄血抵当汤（没有虻虫用蜈蚣代替），上热下寒用黄连汤，消解阳毒升麻鳖甲汤。

（张　晓）

王三虎教授点评：

对于胰腺癌我依据“腹中痛，欲呕吐”的主症，辨为寒热胶结、以寒为主的黄连汤证，黄金昶教授以乌梅丸为主方的思路，我经常用在以腹泻为主症的情况下。《中医抗癌进行时4——随王三虎教授临证日记》马宇、黄育浩在2021年3月4日记述了下焦瘀血导致肝癌的病例，我也做了点评。思路打开后，见解自然不同。近日深圳的病例证明胰腺癌也可由下焦瘀血而来。那么，下焦瘀血从何而来呢？风邪由表入里使然。不然，下焦瘀血证为什么要放在太阳病篇？

张仲景在《伤寒论》第106条明言“太阳病不解，热结膀胱……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”比较而言，《伤寒论》第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”第125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”可以看出，抵当汤的病变范围要大，病情要重。你想，从“膀胱”到少腹，从“少腹急结”到“热在下焦，少腹当硬满”，尤其是“身黄，脉沉结，少腹硬”，这不明摆着肝转移了。所以用药要狠，光大黄、桃仁不行，水蛭、虻虫必须用上。

在张晓昨日的日记中，我已经将百合狐惑阴阳毒辨在一个患者身上。阴阳毒实质上是多种疾病毒邪泛滥的严重阶段。张仲景言“面赤斑斑如锦纹”，我们以往多认为是红斑狼疮，西医也常说红斑狼疮是“系统性”，与仲景本意暗合。实际上许多肿瘤患者都有面部斑疹的表现，只是我们视而不见罢了。这几个月来，我发现多种癌症都可在一定阶段表现出面部斑疹或皮色改变，有暗红色，有鲜红色，有黑褐色，有青紫色，形状有条丝状，斑块状，结节状，有黑痣状。今天就能拿出3个癌症患者的面部不同斑疹照片示众，积少成多嘛。至于全身皮肤有关的情况，还有待同仁和我们以后逐步观察。

本案还可以看出，瘀血不是孤立的，可以和湿邪并见，湿热瘀血胶结，实在是难分难解了。在没有找到更合适的方法之前，我只能用笨办法，合方。