5.胃脘疼痛

林某，49岁。

初诊：2023年5月5日。患者于2023年4月14日始，食后上腹疼痛，持续3～5分钟；伴恶心，口干苦。外院检查，诊断为急性胰腺水肿。平素月经规律，月经周期28～30天，7天净。末次月经2023年1月18日来潮，量中等，色鲜，无血块，无痛经；偶腰酸。寐安，纳可，小便浓茶样，大便调。既往史：高血压、慢性胃炎。生育史：2-0-2-2。给予腹诊检查：上腹部无深压痛。2023年5月1日B超检查：子宫内膜9mm，右侧卵巢囊肿23mm×20mm，左侧卵巢囊肿38mm×29mm。2023年4月24日肝功能检查：谷丙转氨酶52U/L↑，谷草转氨酶/谷丙转氨酶0.7↓。舌稍红，苔薄腻，脉细。

西医诊断：慢性胃炎。

辨证：脾虚气阻，寒热错杂。

治法：辛开苦降，理气和胃。

方药：半夏泻心汤合四逆散加减。

半夏10g，党参12g，炒黄芩6g，干姜5g，炙甘草6g，黄连3g，大枣5枚，枳壳10g，炒白芍10g，柴胡10g，川楝子10g。3剂。

二诊：2023年5月8日。进药1剂，胃脘疼痛消失，其余无不适。舌脉如上。中药守上方，加佛手10g，甘松10g，7剂。

【按语】

半夏泻心汤是一张治疗少阳误下之后，因寒热互结中阻，出现“但满而不痛”“心下痞”的方子。尤在泾说：“邪气乘虚陷入心下，中气则痞。中气既痞，升降失常，于是阳独上逆而呕。阴独下走而肠鸣。是虽三焦俱病而中气为上下之枢，故不必治其上下而但治其中。”还说：“痞者，满而不实之谓。”方中半夏、干姜性温，黄芩、黄连性寒，温清并进，辛开苦降；人参、炙甘草、大枣健脾和中。

恶阻一疾轻者为痞，重者为呕为吐，甚者呕血，重而绝食不治者，常引起人体电解质紊乱和代谢性酮症酸中毒，有因此而堕胎以救母者，有久病而伤子者，绝非小疾，后果堪虞。恶阻属于寒者远多于热者，而寒热错杂者居于两者之间。所谓寒，即为胃寒；所谓热，多是肝热。因此，以半夏泻心汤治疗恶阻出现痞证或呕吐属于寒热错杂者，是十分常用的。

案1为妊娠恶阻，食入即吐酸水，舌略红，苔微黄，属于肝郁化火，肝胃不和之象。半夏泻心汤可以清肝和胃消痞，去大枣者，以防甘味生酸。大黄合芩、连，而成泻心汤，可以泻热疗痞；大黄合甘草，而成大黄甘草汤，可以清热降逆，治“食已即吐者”。佐代赭石镇逆；加菊花、钩藤清肝和胃；采用保留灌肠者，避其不受，取其所受，殊途同归。

案2为胃痛泛酸，呕苦嗳气，便溏，一派木盛侮土之象，这就是《灵枢·四时气》所说的“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”。除了呕胆之外，吐酸也应是其常见症状。肝旺脾弱，以半夏泻心汤抑肝扶脾，加佛手、藿、苏梗调气和胃。方中瓦楞子味甘、咸，性平，具有抑酸和胃的功效，煅后效果尤佳。对于胃气虚弱者，可加炒粳米一把入煎，以温养胃气，其效更佳。

案3主症为口角疮伴发腹泻，为寒热之邪干于胃肠，胃热肠寒所致。半夏泻心汤加葛根一味，便是该方与葛根芩连汤之合方，两方合用，对上症均有良好的疗效。葛根既可升阳，又可解表，可以兼顾喉痒、声嘶等症状。二诊耳窒，寐后倦怠，由于中气下陷，清阳不升，改用益气聪明汤善后。

案4为痞证，吻合半夏泻心汤所治的条文内容。针对大便稀溏和升降结肠叩诊呈鼓音，为痞证兼气滞，加用制大黄通因通用，大腹皮行气导滞，共襄通下导滞，消痞行气之功。

案5为胃脘疼痛。虽不为痞证，尤较痞证为剧，除寒热中阻外，气机亦窒，故以半夏泻心汤除寒热，以四逆散调气机。方证相符，诸症冰释。