2.胸闷

朱某，54岁。因“心跳缓慢半年”就诊。

初诊：2021年1月28日。患者平素怕冷，下肢冷，胸闷，心动过缓半年。2020年8月动态心电图：心率最慢34次/分，两次心跳停搏间隔时间最长2.88秒。医院要求她安装心脏起搏器，遭她拒绝。2020年10月8日动态心电图：34～118bpm，平均49bpm，提示窦性心动过缓伴心律不齐，窦性停搏，偶发房早。今测心率58次/分。现服用瑞舒伐他汀片。2020年8月19日测血糖6.2mmol/L，胆固醇7.12mmol/L。2021年1月28日测血红蛋白125g/L，总胆固醇7.28mmol/L。近3年月经不规律，末次月经2020年12月30日～2021年1月11日。前5天量多夹血块，白带无殊，腰酸，无明显潮热盗汗，胃纳可，寐安；尿频，夜尿2～3次，无尿急尿痛；大便干结如羊屎，1～2天一行。舌淡红，苔薄白，脉细缓。

中医诊断：胸闷。

西医诊断：窦性心动过缓伴心律不齐；窦性停搏；偶发房早。

治法：温补心阳，通阳化饮。

方药：半夏麻黄丸合桂枝甘草汤加减。

姜半夏9g，炙麻黄6g，桂枝9g，炙甘草9g，黄酒（冲）50mL，干姜5g，鹿角胶（烊冲）10g。7剂。

二诊：2021年2月2日。患者每日误用150mL黄酒，是医嘱用量的三倍。药后心慌，胸闷，头晕，夜间不适，心率97～102次/分，醒来测心率78～82次/分，心律齐。下肢转暖，胃里发烫。舌淡红，苔薄白，脉细缓。

姜半夏9g，炙麻黄3g，桂枝6g，炙甘草9g，黄酒（冲）50mL，干姜5g，鹿角胶（烊冲）10g，琥珀3g（吞服）。4剂。

三诊：2021年2月3日。电话随访：黄酒遵嘱每日50mL，心慌、头晕、胸闷已除。

四诊：2021年2月6日。药后心率降至60～70次/分，偶有胸口紧缩一下；大便难，干结如羊屎，一天一行。现无怕冷，胸口时有暖暖的，很舒服。今测心率60次/分，心律齐。中药守上方，加火麻仁20g，党参15g，7剂。

五诊：2021年3月27日。潮热出汗后怕冷，平时无怕冷，偶觉胸口紧缩不适，腰膝酸软，大便干结如羊屎，日解1～2次，难解，心率62次/分。舌脉如上。

半夏9g，炙麻黄3g，桂枝9g，炙甘草9g，干姜5g，鹿角胶（烊冲）6g，琥珀3g，火麻仁20g，党参15g，淡附片5g。7剂。

六诊：2021年4月3日。大便日解2次，正常成形，无怕冷，心率66次/分。精神佳。舌脉如上。

半夏9g，炙麻黄3g，桂枝9g，炙甘草9g，干姜5g，鹿角胶（烊冲）6g，琥珀3g，火麻仁20g，党参15g，淡附片5g。7剂。

【按语】

尤在泾说：“此其饮气抑其阳气者之法。半夏蠲饮气，麻黄发阳气。”

案1为心悸4年，伴头晕、身冷、寐难、乏力、反胃、便秘。舌稍红，苔薄白，脉缓。病情似觉错杂，然而条分缕析，抓住心悸、身冷、脉缓三点，便可以诊断为心阳不振，寒饮内停所致。寐难、乏力、反胃均可由痰饮解释；其便秘，属于寒秘，即半硫丸所治者。唯有舌稍红者，可以舍舌从脉。

案2为胸闷案。因心率过于缓慢，达到需要安装起搏器的程度。根据患者怕冷、下肢冷、脉缓的特点，可以诊断为心阳不足。或以为大便秘结，当从内热处理。未知阳虚者仍有便秘之象，半硫丸便是解决阳虚便秘的方子。案中用半夏配伍附子，即效半硫丸之法，又有温补心阳之功。

半夏麻黄丸是通阳化饮，舒发心阳，治疗心下悸的方剂。从现代药理来分析，麻黄具有确切的提高心率的作用。桂枝甘草汤是温通心阳，治疗心下悸欲得按的方剂。桂枝能改善心功能，恢复心率，提高心室最大收缩速率及左室功指数。因此，两方合用，对于窦性心动过缓引起的一系列供血不足的症状，具有明显的改善作用。黄酒可以使人兴奋，提高心率，桂枝、炙甘草、柏子仁、黄酒四药合用，涵炙甘草汤之意，可以治疗“脉结代，心动悸”。柏子仁和酸枣仁既可宁心安眠，又可润肠通便。诸方合用，疗效极佳，配伍至美。