8.失寐

徐某，40岁。因“入睡困难1月余”就诊。

初诊：2021年3月3日。患者近1月余夜间入睡困难，伴大便干结、1～2天1次，小便无殊。月经周期23天，经期5～6天，经量偏多，色红夹血块。末次月经2月15日来潮。舌稍红，苔薄白，脉细。

中医诊断：失寐（心阴不足）。

治法：滋阴清热，除烦安神。

方药：百合地黄汤加百合知母汤加减。

百合30g，知母12g，生地黄15g，酸枣仁30g，麦冬10g，五味子5g，竹茹10g，茯苓12g，柏子仁15g，远志10g，石菖蒲10g，龙齿30g。7剂。

二诊：2021年3月5日。药后入睡改善，夜间睡眠长达8小时，二便调。

【按语】

百合病为何病，历代存有争议，至今未有定论。《伤寒补亡论》和《医垒元戎》认为，此病即《内经》所谓的“解”。《素问·平人气象论》曰：“尺脉缓涩，谓之解安卧。”何谓解，张志聪曰：“解惰也。”《吴医汇讲》称百合病为“心神涣散症”，何任在《金匮要略通俗讲话》中称之为“热病后余邪未清所致的疾病”。纵观临床表现，类似于现代神经官能症而属于阴虚内热类型的病证。病以百合命名者，以百合能愈此病故耳。

案1为经量过多，见色红夹块，舌稍红，属于血热；倦怠无力，则与解类似；小腹空痛发胀，腰坠胀，子宫肌瘤，为虚实兼杂之证。以清虚热的百合地黄汤与凉血止血的犀角地黄汤（用水牛角取代犀角）并用，佐以冬桑叶、阿胶等凉血止血药物，其效如响。方中生地黄味甘、苦，性寒，具有凉血止血的功效，浸酒后入煎，可使其止血成分易于入药。经药理试验表明，地黄乙醇提取物所得的黄色针状结晶能缩短兔凝血时间。唐代《经效产宝》“治妊娠下血，时时漏血”中，就用生地黄汁、清酒相煎服用，可见古人已谙于此，而未为酒能动血之说所惑，酒药相煎，不过留其药性而耗其酒性耳。桑叶通常作为辛凉解表类药物，较少用于妇科血证，对于其止血机理，《现代中药药理与临床》（王本祥主编，天津科技翻译出版公司2004年出版）亦未记载。但《本草从新》称桑叶能“滋燥，凉血，止血”。《重庆堂随笔》称其：“止风行肠胃之泄泻，已肝热妄行之崩漏。”《傅青主女科》治疗年老血崩的加减当归补血汤中，便有桑叶一味（方内当归一两，黄芪一两，三七根末三钱，桑叶十四片），认为它“有收敛之妙”。二诊时，患者寐浅，加五味子一以安神，二以收敛止血。五味子味酸，性温，其宁心安神作用众所周知，但它还可以通过收缩子宫以达到止血的目的。动物实验表明，五味子可以使子宫节律性收缩显著增强而被用于治疗难产。（见《现代中药药理与临床》）

案2为经期过长，23天未净且量不减、色鲜红，腰痛，舌稍红，脉细，证属血热肾虚，血热者经水沸溢，肾虚者封藏失固，故以百合地黄汤合芍药甘草汤、水牛角、阿胶凉血止血，加天冬、川石斛、旱莲草、仙鹤草滋肾止血。一诊经减，二诊经止，再以知柏地黄汤合二至丸善后。方中天冬味甘、苦，性寒，功能滋阴润燥，《本草蒙筌》称其“止血溢妄行”，《妇女病饮食疗法》用天冬30g，红糖30g煎服，治疗月经过多、崩漏有效；旱莲草味甘、酸，性凉，功具补益肝肾、凉血止血，《常见病验方参考资料》用旱莲草15g，加糖少许煎服，治疗月经过多。

案3、案4为经行失寐和妊娠失寐烦渴。《灵枢·邪客》曰：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”可见，失寐常常是阳盛阴虚的一种疾病，与百合病的阴虚内热有共通之处。在百合地黄汤中，百合味甘、微苦，微寒，功能养阴润肺、清心安神，《药性论》称其“主百邪鬼魅，涕泣不止”，《日华子诸家本草》（简称《日华子》）称其“安心，定胆，益志，养五脏”，现代药理也已经表明其具有镇静催眠作用；生地黄味甘、苦，性寒，清热养阴，《珍珠囊》称其“凉心火之血热……除五心之烦热”。由此可见，百合地黄汤具有镇静安神作用是显而易见的。阴虚血热引起的烦躁失寐，在妇女中尤其多见，治疗当以养阴清热安神为首务，百合地黄汤与养阴安神的酸枣汤，或者清虚热除烦的栀子豉汤相伍，就是一张十分对证、功效卓著的方剂，用后如雾露之清滋，润物而无声。

案5为子嗽。时值金秋燥令，咽痒咳嗽少痰，但又无外感症状，治疗从肺胃阴津不足入手，先用麦门冬汤加减治疗未效，再以养肺阴、润燥止咳为治，遣百合地黄汤合百合知母汤加味而愈。百合地黄汤和百合知母汤分别是《慎斋遗书》百合固金汤和《济阴纲目》百合二母汤的祖方，治疗肺肾阴亏，虚火上炎和上热血虚咳嗽的名方。

案6为围绝经期综合征。此病大都出现于“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”之际，亦即肾精亏竭之时，或偏于阴虚，或偏于阳虚。此案症见面部潮热不止，舌红，阴虚已明，先以百合地黄汤配合芍药甘草汤、白薇、鳖甲、龟甲胶养阴凉血，甘麦大枣汤配合龙骨、牡蛎重镇养心安神、收敛浮阳，收到明显疗效；最后以滋阴养心，清热疏肝法收功。方中投鳖甲、龟甲、牡蛎，即效吴鞠通三甲复脉汤之意，重镇浮阳。

案7为百合病（伤寒所致严重精神障碍）。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》称：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”百合病究竟是什么病？诸家诉说纷纭。《医宗金鉴·金匮要略注》称：“伤寒大病之后，余热未解，百病未和，或平素多思不断，情志不遂，或偶触惊疑，卒临景遇，因而神形俱病，故有如是之现证也。”日本大塚敬节《金匮要略研究》说：“百合病可以说是一种伤寒的后遗症吧，具有精神病样症状。”本案患伤寒持续高热昏迷，出现精神障碍，并逐渐加重，这属于现代医学伤寒发病期间的神经系统症状。按理这些症状会随同体温的下降而消退，但患者却在高热消退之后的较长时间内，神经系统症状依旧，表现为迟钝、惊恐、易哭多虑、思维活动障碍、不能应答提问；又见口臭、口唇干红。根据临床症状，属于典型的百合病。病机是心阴受损，湿热熏蒸，痰火蒙蔽神明。用百合地黄汤合甘麦大枣汤养心阴，安心神；用黄连、黄芩、丹皮、苦参清心泻火，肃清余热；用珍珠母、菖蒲、运志、竹茹清化痰热，安定心志；用安宫牛黄丸清热解毒，镇惊开窍。3剂而使症情逆转，出现转机，再经过两诊调理，逐渐病愈。

案8为入睡困难，临床可见经多色红，舌红，为心阴不足所致。治当滋养心阴，养心安神。百合地黄汤、百合知母汤是治疗热病之后余热未清的百合病的方剂，机理上十分契合，故用之速效。