重度抑郁症

让我们来看看其中一种定义最明确、最容易理解的精神障碍——重度抑郁症。每个人都会抑郁，但并非每个人都会患重度抑郁症。重度抑郁症患者大部分时间都会感到悲伤或抑郁，他们可能会面临疲惫、注意力不集中和睡眠中断。重度抑郁症会剥夺人们体验生活中的快乐并享受生活的所有能力，让他们极度绝望，甚至产生自杀的念头。这一疾病的症状共有九种，一个人确诊重度抑郁症的前提是，必须至少连续两周出现其中的五种症状。

有许多明确的风险因素会导致重度抑郁症，这些因素包括遗传或抑郁症家族史、压力、亲人离世、关系破裂、工作或学校冲突、身体和性虐待。各种激素问题也在此列，包括甲状腺激素水平低、皮质醇水平高，以及可能导致产后或月经前后抑郁的女性激素的波动等。事实上，女性患抑郁症的风险是男性的两倍。用药过量或过度饮酒也是一项风险因素，甚至一些不起眼的处方药——如某些抗生素或降压药，也会增加患病风险。风险因素还包括社会问题，如被欺凌或嘲笑、没有朋友，或大多数时候仅仅是感到孤独。贫困、营养不良和不安全的生活环境也会增加患病风险。睡眠障碍是个大问题：睡眠过多或过少都会给人带来患抑郁症的风险。许多身体疾病都属于风险因素，包括慢性疼痛、糖尿病、心脏病和类风湿性关节炎。癌症是另一种风险因素，但致病方式不一定如你所想。面临癌症诊断时，大多数人都会有压力，并且认为这种毁灭性的疾病可能令人抑郁，这很正常。一些患者确实发生过这种情况。然而，一些患者在确诊癌症之前就已经患上了抑郁症。这是胰腺癌的常见现象——人们发现自己似乎无缘无故地感到抑郁，几个月后便确诊胰腺癌。几乎所有的神经系统疾病都伴随着较高的抑郁症患病率，包括脑卒中、多发性硬化、帕金森病、阿尔茨海默病和癫痫。有趣的是，每一种精神障碍都会增加患者在现有疾病的基础上发展成重度抑郁症的风险。

这意味着风险因素非常多，而且它们之间差别很大。这些因素不仅种类各异，如生物、心理和社会因素等，它们的影响也相差甚远。例如，虽然身为女性是患重度抑郁症的一项风险因素，但没有人会认为身为女性这一事实会导致重度抑郁症。当然，也存在一些致病作用更直接的因素，但不同理论对于重度抑郁症的根本原因（因素）的判断各不相同。与那些认同生物——心理——社会模型的人不同，一些专业人士认为，重度抑郁症纯粹是遗传疾病、纯粹与生物因素相关，或纯粹是心理问题引起的，而其余风险因素只是表面特征。

在这些单一原因的理论中，最广为人知的是抑郁症的化学失衡（chemical imbalance）理论——事实上也是精神疾病的化学失衡理论。这一理论认为，大脑中名为“神经递质”的化学物质失衡，是所有精神疾病的原因。神经递质是在脑细胞之间传递信号的化学物质。对于抑郁症，最流行的观点是患者的神经递质血清素的水平太低。因此，服用提高血清素水平的药物可以治疗抑郁症。许多常用于治疗抑郁症的处方药都同属一类抗抑郁药，称为“5-羟色胺选择性重摄取抑制剂”（SSRI），百忧解、左洛复和帕罗西汀等药物均属此类。通常，这类药物确实有助于缓解抑郁症的症状，这也支持了“化学失衡是抑郁症病因”的理论。其他影响不同神经递质系统的药物也可以缓解抑郁症，所以相关因素也许不只是血清素，可能是人体内的各种神经递质。尽管如此，许多精神病学家和研究人员认为，抑郁症的根源仍然可以归结为化学失衡。

然而，这一理论也提出了许多问题：

〇最初是什么导致了化学失衡？

〇如果这种化学失衡是天生的，为什么人们不是从出生开始就一直抑郁？

〇为什么5-羟色胺选择性重摄取抑制剂需要服用几周或几个月才能见效？我们知道，这类药物能在几小时内改变神经递质的水平，那么为什么药物不能立即发挥作用？

〇如果这种化学失衡是顽固的，为什么即使持续服药，患者的情况也时好时坏？

〇为什么这类药物对很多人不起作用？为什么这种化学失衡会发生变化？如果真的发生了变化，又是什么引起的？

这些问题都亟需回答，不仅是抑郁症，而且是针对所有种类的精神疾病。可惜，化学失衡理论并没有提供答案。

导致重度抑郁症的另一个广为人知的理论是习得性无助理论。简而言之，该理论认为，当人们无法改变生活中的不利环境时，他们会“习得”自己是无助的。习得性无助理论适用于与下列情况相似的场景，例如尽管尝试了无数次，却无法拥有爱情，或者更悲惨的是，一个受虐待的孩子试图让父亲不再打他，却从未成功。无论是哪种情况，这些人都开始感到无力，然后变得抑郁，最终他们放弃了努力。何苦呢？一些专家断言，这些人患抑郁症的原因是其自身存在心理问题，他们已经得知并且相信自己是无助的。显然，让受虐待的孩子离开受虐环境是最重要的。但即使多年之后，那个男孩可能仍会抑郁。此种情况的治疗通常基于认知行为疗法，这是一种谈话疗法，侧重于了解和改变思想、情绪和行为。认知行为疗法基于这样一种信念：人们确诊抑郁症很可能是因为他们的想法并非基于当前的现实情况，而是基于过去形成的无助心态。我们的目标是，让患者能够挑战这些想法，不再感觉那么悲惨和无助。这一疗法将帮助患者实现好转，并在生活中做出改变，进一步减弱无助感，而这一循环将不断强化。这种治疗方法是有效的，至少对一些人有效，这也再次支持了“习得性无助是抑郁症病因”的理论。

关于造成重度抑郁症的具体因素还存在很多其他理论，如生物因素、心理因素和社会因素等。其中许多理论为具体治疗方法和干预措施的发展奠定了基础，这些方法和措施对患者切实有效，至少在某些时候有效。事实上，这些理论本身往往是基于抑郁症的有效治疗方法形成的，其使用的逻辑是，如果一种治疗方法有效——即使只对某些人有效，那么它也一定是在纠正某个引发疾病的问题。

用于治疗重度抑郁症的药物包括专用“抗抑郁药”，通常分为五个不同的类别。这些不同的药物作用于不同的神经递质和受体，包括血清素、多巴胺和去甲肾上腺素的受体。然而，抗抑郁药并不是治疗重度抑郁症的唯一药物。其他药物包括焦虑症药物、情绪稳定剂、抗精神病药物、兴奋剂、抗癫痫药物、激素、维生素和各式各样的补充剂，如圣约翰草。这些药物的作用方式各不相同，但都是治疗抑郁症的常规药物，而且经证明，这些药物至少在某些时候对某些人有效。

治疗抑郁症的心理疗法也有很多。有些关注人际关系，有些关注思想和情感，有些关注行为；有些只关注当下的变化，有些则是回顾过去或童年。不同类型的心理治疗，彼此之间可能差异巨大，但有一些证据可以表明，这些药物至少对部分抑郁症患者有所帮助。

最后，还有一些更大胆的治疗方法，如经颅磁刺激、电休克疗法，甚至手术，手术将切断大脑部分组织或植入电极以刺激大脑或迷走神经，即副交感神经系统的主要神经。

治疗方法多种多样，很难理解它们究竟为何能治疗同一类症状。然而，没有一种治疗方法能够适用于所有的抑郁症患者。为什么会这样呢？是否不同患者的重度抑郁症病因不同，因此需要不同的治疗方法？然而，遗憾的是，正如我在前文中回顾的那样，数百万人尝试了一种又一种治疗方法，却没有找到哪怕一种有效的方法。

另外，需要指出的是，并不是每位重度抑郁症患者都能获得治疗，事实上，全世界大多数患者都没有得到治疗。然而，重度抑郁症（的症状）往往会自行消退。症状可能会反复，有时持续几周或几个月，然后自行消退。一些人的症状不需要任何治疗就会自行消退，这是为何？为什么对其他人来说，抑郁症会成为一种使人衰弱的慢性疾病？如果我们真正了解重度抑郁症的病因，我们就应该能够回答这些问题。

但问题越来越复杂，除了导致重度抑郁症的风险因素或相关理论，我们有充分的证据表明身体的变化与重度抑郁症有关，也就是说，与非抑郁症患者相比，这些身体的变化在重度抑郁症患者身上更常见。这些变化都是在重度抑郁症患者身上观察到的，而它们也可能为寻找抑郁症的病因提供线索。

炎症也是一个重要因素。我们了解到，与非抑郁症患者相比，慢性抑郁症患者的平均炎症水平更高，这一点可以通过不同的生物标志物来衡量，例如C反应蛋白和白介素。2然而，目前我们并不确定是炎症导致了抑郁，还是抑郁引发了炎症。如果是炎症导致抑郁，那么炎症最初的起因是什么？是我们目前为止讨论过的一个或多个风险因素，还是其他我们还没有发现的东西？像往常一样，许多人都提出了自己的理论——有些人猜测是慢性感染、自身免疫性疾病、接触毒物、不良饮食，或微肠漏等，但这些理论并不是答案。此外，并不是每位慢性抑郁症患者都出现了较高的炎症水平，至少在我们可测量的范围内没有。表明抑郁症患者具有较高炎症水平的研究是基于以下针对两组人群的比较实验得出结论的：观察一组抑郁症患者和一组非抑郁症患者时，发现抑郁症患者存在更多炎症。但并非抑郁症患者组的每个人都比非抑郁症患者组的炎症水平高。事实上，研究人员和临床医生还未找到任何用于测量身体或大脑炎症的参数，能够统一区分抑郁症患者和非抑郁症患者的差别。

除了炎症水平的差异，我们还发现了慢性抑郁症患者大脑和健康的人大脑的差异。一些抑郁症患者的特定大脑区域出现萎缩，或发育停止，而且这种情况会随着时间的推移恶化。由于这类变化常见于神经退行性疾病，一些研究人员推测抑郁症可能也是一种神经退行性疾病，或者可能代表另一种神经退行性疾病的早期阶段，如阿尔茨海默病或帕金森病。3其他研究人员推测，这些变化可能是抑郁症相关炎症增加的结果。我们知道，长时间的炎症会对组织造成损伤。例如，一个人的膝关节炎发作可能会造成永久性损伤，而炎症持续的时间越长，损伤就越严重。也许大脑中也在发生类似的情况——炎症首先出现并对这些大脑区域造成损伤。

研究人员还发现，抑郁症患者的大脑运作方式也和健康的人存在许多差异。在重度抑郁症患者和健康对照组磁共振成像扫描结果的比较中，研究人员发现抑郁症患者某些大脑区域的活动似乎在减少，而另一些大脑区域的活动在增加，而且大脑区域之间的交流方式也有所不同。4然而，正如我们讨论过的所有这些大脑的变化，这些研究只显示了各组之间的相对差异。同样，这些变化是抑郁症的原因还是结果，尚未可知。会不会有另一种过程同时导致抑郁症和这些大脑的变化？我们还不得而知。

最后，让我们来看看另一种可能导致抑郁等问题的因素——肠道微生物组。人类的消化系统含有数万亿的微生物，包括细菌、病毒和真菌，它们产生的激素、神经递质和炎症分子释放到我们的肠道，然后被我们的血液吸收。研究表明，这些微生物在肥胖、糖尿病、心血管疾病、抑郁症、焦虑症、孤独症甚至精神分裂症中都发挥着作用。5但针对微生物组的研究还未成熟，我们还不知道哪些特定微生物可能有益，哪些可能有害，或者实际上，我们甚至不知道某些生物体是否存在。问题的关键也可能在于不同类型生物之间的平衡。说得更确切些，尽管一些对小鼠的实验表明，抑郁症状的变化是通过肠道微生物组的变化来介导的，我们还不清楚应如何利用这些信息有效地治疗抑郁症或其他大多数疾病。6

前文走马观花地介绍了重度抑郁症，包括许多风险因素、与病因相关的一些理论概述和针对这些病因的治疗方法，以及在重度抑郁症患者身上观察到的一些生物和大脑变化。那么综上所述，我们该如何回答“重度抑郁症的病因是什么”这个问题呢？

由此看来，生物——心理——社会模型确有道理：在不同的人身上，生物因素、心理因素和社会因素可能以不同的方式结合在一起，诱发重度抑郁症。换句话说，不同的人病因不同。一些研究人员和临床医生声称，抑郁症一定存在不同的类型，也许一种是由社会压力引起的，另一种是由生物因素引起的。当然，也可能存在几十种不同类型的抑郁症，均由这些不同的风险因素引起。也许是某些因素导致了某些症状，如果能够完善症状分类，我们就能确定这些类型，并更妥善地应对各类病因。很遗憾，这似乎并不是问题的答案。临床医生和研究人员已经为此奋斗了几十年，同样的一组症状继续见于不同的抑郁症类型，不管抑郁症的风险因素或已知病因是什么，不管它们是生物因素、心理因素、社会因素，还是一些因素的组合，均是如此。在无数人身上，在无数种不同的情况下，都出现了同样的症状。事实上，重度抑郁症的症状在《圣经》、历史文献、文学作品、诗歌和希波克拉底时期的医疗记录中都有描述。那么，它的病因到底是什么？一定有一个答案——一个将所有不同风险因素的事实、有效治疗方法，以及将我们一再看到的大脑和身体的变化联系在一起的答案。

有没有可能在不同的人身上，不同的过程导致相同的症状，而这些过程彼此完全独立？确实有可能，但可能性很小。你可能听说过奥卡姆剃刀，这是一个一般性规则或准则，也称为简单性原则。其内涵是最简单、最统一的解释，正确的可能性最大。例如，在所有条件相同的情况下，如果一位患者因高烧、颈部疼痛和头痛就诊，那么他因脑出血而头痛、因神经受压而颈部疼痛、因感染而发烧的可能性更小，而患脑膜炎的可能性更大，因为脑膜炎可以解释上述所有三种症状和体征。简而言之，在面对与我们列出的重度抑郁症类似的情况时，一个能够以符合逻辑、合理的方式将所有证据串联起来的统一理论，正确的可能性最高。不过，在我们深入探索答案之前，有必要先考虑为什么病因如此重要。