4.内科杂病的治疗及寒热辨证要领

吴佩衡在内科杂病治疗方面不仅继承了我国传统医学的基本学术思想，还有自己的发挥和见解。他善于运用六经与脏腑密切联系的辨证论治法则，以明辨阴阳为纲，谨守病机，严格辨证，因人制宜，独创一格而又不离法度，故而常能应手而奏效。创用四逆二陈麻辛汤治疗寒湿痰饮咳嗽；吴萸四逆汤治疗虚寒胃痛及血寒气滞的妇科疾病；以辛温扶阳之剂挽救了衄血、崩漏及寒闭危证；重用当归、杭芍治热痢下重，参麦阿胶适当配伍以收润燥养阴之功。他通过大量临床观察，结合前人的经验，从寒证、热证的各种临床表现中归纳了寒热辨证的基本要领，即热证为“身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗”；寒证为“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言”。真热证兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手，真寒证则口润不渴，或渴喜热饮而不多，口气不蒸手。临床上不论患者症状如何繁杂多变，疑似隐约，通过全面诊察之后，以此作为指导辨证的要领，则热证、寒证不难以确立，在他的临证治验中，始终贯穿着这个精神。

（1）耐药性金黄色葡萄球菌性急性严重型肺脓肿：海某，女，19岁，昆明人，因病住昆明某医院。1959年1月3日邀他会诊。患者行剖宫产失血过多，经输血抢救后，突然高烧40℃以上。经用青霉素、链霉素等治疗，数日后体温降低，但一般情况反见恶化，神志昏愦，出现严重呼吸困难，白细胞高达20×109/L以上。因病情危重，不敢搬动，故未行X线检查。当时西医未明确诊断，继续以大量广谱抗生素治疗，并配合输液及吸入氧气，均未见效。延某医则投以麻杏石甘汤一剂，病情更趋险峻，西医会诊亦提不出有效方案，乃请他诊视。患者神志不清，面唇青紫灰暗，舌质青乌，鼻翼扑扑扇动，呼吸忽起忽落，似潮水往复，十指连甲青乌，脉弦硬而紧，按之无力而空。盖此病已入厥阴，肝肾之阴气内盛，非传经病，系真脏病，心肾之阳衰弱已极，下焦之真阳不升，上焦之阴邪不降，一线残阳将绝，已现衰脱之象，危殆费治。唯有扶阳抑阴，强心固肾，尽力抢救垂危。主以大剂回阳饮（即四逆汤加肉桂）。

附片150克，干姜50克，上肉桂10克（研末，泡水对入），甘草20克。

因附片需要先煨三四小时，方能煨透无毒，故让患者先服上肉桂泡水，以强心急救之。并预告病家，服此方后可能有呕吐反应，如呕吐之后喉间痰声不响，气不喘促，舌质较前转红，尚有一线生机可以挽回。若不如此，则为难治。

复诊：昨日服上方后果如他言，呕吐涎痰后已见转机，神志较前清醒，嗜卧无神，已能缓慢回答询问，可以吃流质饮食，舌尖已见淡红色，舌苔白滑厚腻，口唇青紫减退，两颊紫红，鼻翼不再扇动，呼吸仍有困难，但已不再起伏如潮，开始咳嗽，咳大量脓痰，脉仍弦滑而紧，按之而空。衰脱危候大为减轻，仍以扶阳温化主之。

附片150克，干姜50克，上肉桂10克（研末，泡水对入），半夏10克，茯苓20克，甘草8克。

三诊：神志清醒，语音清楚，面颊微转红润，指甲唇舌青紫已退十之八九，鼻头、目眶微青，午后潮热，喘咳气短，咳大量脓痰，唯喉间时有痰阻，脉弦滑，病情已有转危为安之象，再以上方加减主之。

附片200克，干姜100克，茯苓30克，上肉桂10克（研末，泡水对入），公丁香5克，法半夏10克，橘红10克，甘草8克，细辛5克。

四诊：面颊微红润，口唇、舌质青紫已退，呼吸渐趋平稳，午后潮热已退，咳嗽、咯脓痰稍减少，胃气已开，能进食，神志言语已近常态。大便溏泄，系病除之兆。夜卧多梦，此系阳不胜阴，邪阴扰乱，神驰不宁所致。脉转和缓。

大病已初退，唯坎阳尚虚，寒温邪阴未净，再以扶阳温化主之。连服三四剂可望康复。

此时患者情况好转，可以搬动，经X线检查发现双肺有多个大小不等的圆形空洞，内容物已大半排空。血液细菌培养报告，检出耐药性金黄色葡萄球菌。医院最后诊断为“耐药性金黄色葡萄球菌性急性严重型肺脓肿”。

附片150克，干姜50克，广陈皮8克，杏仁8克（捣），炙麻茸8克。

连服四剂，一周后诊视，患者喜笑言谈自如，精神、饮食业已恢复，病状若失，至此痊愈。

（2）阴瘅证（慢性胆汁性肝硬化）：方某，男，28岁，未婚，河南省人，昆明军区某部战士。患者因肝脾肿大，全身发黄已八年，先后住昆明军区某医院及省市级医院治疗，效果不显著，继而出现腹水肿胀，腹围达98厘米，黄疸指数高达100单位，经军区医院行剖腹探查，取肝脏活体组织行病理检验，证实为“胆汁性肝硬化”。遂于1959年7月由市级某医院转来中医学院门诊部就诊。患者病体羸瘦，面色黄暗，晦滞无光，巩膜深染，周身皮肤亦呈深暗黄色，干枯瘙痒可见抓痕。患者精神倦怠，声低息短，少气懒言，不思食，不渴饮。小便短少，色深黄如浓茶水，腹水鼓胀，四肢瘦削，颜面及足跗以下浮肿，两胁疼痛，尤以肝区为甚。扪之，肝肿大于右肋沿下约二横指，脾肿大于左肋沿下约三横指。脉沉取弦劲而紧，舌苔白滑厚腻而带黄色，少津。因阳虚水寒，肝气郁结不得温升，脾虚失其运化，湿浊阻遏中焦，胆液失其顺降，溢于肌肤，故全身发黄。阳虚则湿从寒化，水湿之邪泛滥于内，脾阳失其运化，日久则成为腹水肿胀之证。肤色黄暗不鲜，似阴黄之象。此病即所谓“阴瘅证”。法当扶阳抑阴，疏肝利胆，健脾除湿为治则。以四逆茵陈五苓散加减治之。

附片100克，干姜50克，肉桂15克（研末，泡水对入），吴茱萸15克（炒），败酱草15克，茵陈30克，猪苓15克，茯苓50克，北细辛8克，苍术20克，甘草8克。

二诊：服上方十余剂后，黄疸已退去十之八九，肝脾肿大已减小，小便色转清长，外肿内胀渐消，黄疸指数降至20单位，面部黄色减退，已渐现润红色，食欲增加，大便正常，精神转佳。然患病已久，肝肾极为虚寒，脾气尚弱，寒湿阴邪尚未肃清，宜再以扶阳温化主之。

附片150克，干姜80克，茵陈80克，茯苓30克，薏苡仁20克，肉桂15克（研末，泡水对入），吴茱萸10克，白术20克，桂尖30克，甘草10克。

三诊：服上方六剂后，肝脾已不肿大，胁痛若失，小便清利如常，面脚浮肿及腹水鼓胀已全消退，饮食、精神倍增，皮肤及巩膜已不见发黄色。到市级某医院复查，黄疸指数已降至3单位。脉象和缓，舌苔白润，厚腻苔已全退。此水湿之邪已除，元阳尚虚，再拟扶阳温化之剂调理之，促其正气早复，以图巩固效果。

附片150克，干姜80克，砂仁15克，郁金10克，肉桂15克（研末，泡水对入），薏苡仁30克，佛手20克，甘草10克。

服上方七八剂后，患者已基本恢复健康。一年后随访，肝脾肿痛及黄疸诸症均未再发作。

（3）痰饮咳嗽：李某，男，年四旬余，昆明市人，患痰饮咳喘病已八九年，经中西医屡治未愈。诊其脉左弦右滑，两尺弱，心脉细短，肺脉滑大，按之则空，舌苔白滑而腻，面色青暗，目下浮起如卧蚕。咳痰气喘而短，胸闷痰滞，头痛目眩，食少无神，畏食酸冷，渴喜热饮而不多，小便短赤，咳时则遗。入夜难眠，行卧维艰，值阴雨天寒尤甚。良由脾肾阳虚，饮邪内泛，脾不运化，寒湿水饮上逆犯肺则作痰作咳。肾虚不纳，则短气喘息而遗溺，痰湿阻遏，清阳不升，浊阴不降，肺肾之气不相接，遂成痰饮咳喘之证。《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”此为痰饮病治本之法，拟方小青龙汤加减主之。

附片20克，北细辛4克，麻黄3克，干姜15克，法半夏15克，五味子1.5克，甘草3克。

次日复诊。昨服一剂，头痛、咳痰稍减，痰较易咯，乃照原方加倍分量。服后痰多咳吐如涌，胸闷减，喘息较平。

服二剂后，头痛若失，喘息减大半。服三剂后，稍能食，行卧已较轻便，唯痰多，气仍短，小便转长而色仍赤。盖湿痰饮邪得阳药运行，在上由咽喉气道而出，在下则随小便而去，乃病退之兆。仍照前方加减治之。

附片100克，北细辛10克，半夏10克，干姜40克，上肉桂10克（研末，泡水对入），茯苓30克，桂尖20克，五味子3克，甘草10克。

服二剂后，喘咳平，痰已少。三剂后，胸闷气短均愈，饮食倍增，弦滑之脉已平，腻苔已退。唯精神未充，后以苓桂术甘汤加附子、黄芪，连进十剂，遂得痊愈。

附片150克，黄芪30克，茯苓20克，桂尖20克，白术20克，甘草10克。

（4）经行血崩及口鼻出血不止：过某之妻，年35岁，湖南籍，住昆明市，素患经痛不调，经某医诊治，拟方以破气除癥之法，方中配伍桃仁、红花、三棱、莪术、川芎、当归等，并嘱可作常服，冀使经信通调。如是方药已服十年有余，攻破太过，致气血大伤。1961年6月下旬，因打骂小孩动气生怒，忽然经行血崩不止，急往某医院就诊，经治数日，子宫仍出血未止，又复鼻衄频仍及牙龈出血，身发紫斑，病势日重。

7月1日，家属主动要求出院改请某中医诊治。医者立案为“血不归经之候”，拟方二剂。内服以酒炒生地黄50克，醋炒侧柏叶30克，艾叶30克，炒杭芍30克，浙寸冬30克，姜炭30克，藕节二个，生草20克，点童便少许并加发灰为引，嘱服二剂。外治用附子面100克，酒炒，包足心涌泉穴。孰料服药一次，上、下出血更甚，呻吟不已，气短欲脱，举家惶恐万状。

7月2日清晨前来就诊，见患者面色淡黄、晦暗无华，唇舌亦淡白，苔白滑，唇、舌、口腔内两颊黏膜均有大小不匀之紫黑血疱，舌心血疱一枚，约拇指大小，鼻及牙龈仍见出血，色暗红不鲜，用物填塞鼻孔，则血块阻于咽喉，渐从口中咳吐而出，亦为紫黑血块及血水。四肢及胸背皮肤起青紫血斑，神情淡漠、声低息短，呻吟不已，但觉心中慌跳，气虚难接。日不思食，夜不能寐，唯少喜热饮一二日。六脉芤虚，重按若无。缘由攻破太过，气血两亏，气虚无力摄血，阳不守阴，血虚则气无所依，阴不恋阳，以致血不归经，游溢妄行，气随血耗，散漫无羁。如继续流血不止，恐血尽气亡，阴阳俱脱。盖气血两亏失血之证，当以治气为先，气足则血自能止，血止之后，方能言补益之法。当此证候，主以扶阳收纳，固气止血。

黑天雄150克，炮黑姜30克，黑荆芥6克，上肉桂15克（研末，泡水对入），茯苓20克，桂尖30克，甘草6克，大枣2枚（烧黑存性）。

7月3日复诊：服上方后已见效，出血减少。然气血太亏，一时难以尽复，口鼻及下部仍流出淡黑血水，心泛呕逆，仍不思饮食，神志尚弱。由于气血所亏，原患寒湿痹痛旧疾复发，左手肩臂疼痛。照上方佐以温经散寒之剂治之。

附片200克，炮黑姜10克，干姜10克，上肉桂15克，甘草10克。

7月4日三诊：脉象较有神根，各部出血减少十之八九，唇舌转红润，口舌血疱已瘪，昨夜得熟寐。小便转长，喜热饮，稍能进食。唯头部昏重作痛，左肩臂筋肉仍痛，然病势已见大减，渐可转危为安。

附片200克，炮黑姜10克，干姜15克，上肉桂15克（研末，泡水对入），桂尖30克，北细辛7克，法半夏15克，公丁香5克，甘草10克，麻黄根10克。

7月6日四诊：上方连进两剂，口鼻出血已止，口舌紫黑血疱全退。舌质红润，苔尚薄白，下部仍稍流黑血，极腥臭。此系已离经败坏之血得阳药温化而下行，非新出之血液也。腑气已通，数日以来始有大便，色黑而干。精神、食量均较佳，脉已和缓较有神，唯左臂仍稍掣痛，延及左侧头项，再以扶阳温化通经散寒治之。

附片200克，干姜50克，北细辛10克，桂尖50克，羌活5克，独活6克，薏苡仁15克，麻黄5克，上肉桂15克（研末，泡水对入），甘草15克。

7月8日五诊：病状大减，头痛止，肩臂痛已大为减轻，遂照原方去麻黄，服两剂后，诸症已愈。再以四逆汤加黄芪、当归、白术、薏苡仁数剂调理而善后，遂得康复。