第二节 望小儿食指络脉研究进展

一、望小儿食指络脉基本理论

望小儿食指络脉又称为望小儿指纹诊法。小儿指纹诊法是临床观察3岁以内的小儿指纹形色变化以诊查病情的方法。通过观察小儿指纹可以弥补小儿脉诊及问诊的不足，因此小儿指纹诊法是中医儿科学的特色内容之一。

萧正安（1988）认为：不少学者认为小儿指纹诊法起源于北宋钱乙的《小儿药证直诀》，但考究全书并无指纹记载。尚有认为最早出自南宋《幼幼新书》或许叔微《普济本事方》，而经推断认为现存医书有指纹记载的仍以《幼幼新书》为最早。《中医诊断学》教材中归纳小儿食指络脉诊法始见于唐代王超《水镜图诀》，是由《灵枢》“诊鱼际络脉法”发展而来，后世医家如宋代钱乙的《小儿药正直诀》、清代陈复正《幼幼集成》、林之翰的《四诊抉微》等，对此均有详细的记载和论述，在儿科临床有较为广泛的应用，对于诊断儿科疾病具有重要的意义。而对小儿指纹较为全面的论述则是清代陈复正所著的《幼幼集成》，该书阐述了小儿指纹诊法的精髓，突出了指纹的表里寒热虚实辨证，对儿科指纹辨证有重要价值及深远意义。

（一）小儿食指络脉诊病原理

小儿食指络脉诊病的原理可概括为以下两点：①因为小儿的食指掌侧前缘的络脉，为寸口脉的分支，与寸口脉同属于手太阴肺经，所以小儿的指纹可以与寸口脉的意义相同。陈复正在《幼幼集成》中明确指出小儿指纹观察部位为太渊脉之旁支，与寸关尺同属一脉，纹之变易，亦即太渊之变易。《难经》中有“独取寸口脉”的观点，“寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也……寸口者五脏六腑之所终始”。寸口脉属手太阴肺经，肺经起于中焦，为气血发源之处，又因肺朝百脉，为气之主，故寸口可察人体脏腑气血阴阳变化。小儿指纹为太渊脉之旁支，亦为同理。《幼幼集成》中明确指出手太阴肺脉其支者从腕后出次指之端，而交于手阳明支者，即此指纹，“其迟数代促与太渊一毫无异，但脉体差小，由旁支也”。因其与寸口脉同属于手太阴肺经，因此其形色变化一定程度上反映了寸口脉的变化，因此望小儿指纹与诊寸口脉意义有异曲同工之妙。②3岁以内的小儿寸口脉位较短，切脉时只能以“一指定三关”的方法来诊病，诊脉时，小儿容易哭闹，气血先乱，因此切脉不方便，脉象容易失真。南宋陈文中的《小儿病源方论》指出“小儿三岁以前，血气未定，呼吸至数太过，难以准候。若有疾，必须看其虎口纹脉，辨验形色可察其病之的要”。《幼幼集成》中也提到：“小儿每怯生人，初见不无啼叫，呼吸先乱，神志仓忙，而迟数大小已失本来之象矣，诊之何益？”由此可见，诊小儿指纹是临床诊察儿科疾病的较易操作的手段方法。

（二）小儿食指络脉观察方法

《幼幼集成》中也详细记述了小儿指诊的方法，“令人抱儿对立于向光之处，以左手握儿食指，以我右手拇指推儿三关，察其形色，细心体认，亦惟辨其表里寒热虚实足之矣”“凡看指纹，以我之大拇指侧面，推儿食指三关，切不可覆指而推……只可从命关推上风关，切不可从风关推出命关”。以上的小儿指诊方法仍沿用至今。目前临床对小儿指纹的诊断操作为：诊察小儿指纹时，应抱小儿向光，医生用自己的左手拇指和食指固定小儿的食指，以医生的右手拇指从小儿的食指指尖根部以轻柔适中的力度轻推几次小儿食指，观察络脉的形色变化。

（三）小儿食指络脉内容

正常的小儿指纹表现为浅红微黄的颜色，隐现于风关以内，既不明显浮露，也不会超过风关，多是斜行，呈单支、粗细适中。异常的小儿指纹主要从指纹的纹位、纹态、纹色和纹形4个方面来观察。陈复正在《幼幼集成》以歌赋夹图的方式对病理状态下小儿指纹进行阐述，概括为“三关测轻重、浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实”。

（1）三关测轻重。首先三关的位置：第一节掌指横纹至第二节横纹之间为风关，第二节横纹至第三节横纹之间为气关，第三节横纹至指端为命关。根据脉络在食指三关出现的部位，可以测定邪气的浅深、病情的轻重。一般来讲，指纹仅显露于风关，表示邪气入络，一般见于外感初起，病情最轻；指纹达于气关，是邪气入经，邪深病重；如果指纹达于命关，是邪入脏腑，病情严重。需要注意的是，当指纹直达指端，又称透关射甲，通常提示病情凶险，预后多不良。

（2）浮沉分表里。浮与沉相对而言，脉轻取即得，浮如水漂木，多见于表证沉脉轻取不应，重按使得，多见于里证。如小儿指纹浮而显露，为病邪在表；若指纹沉稳不显，为病邪在里。

（3）红紫辨寒热。望小儿指纹颜色可以判断疾病的性质及病情的轻重，小儿指纹的颜色变化，主要也会有红、紫、青、黑、白五种颜色的变化。通常来讲，当指纹颜色鲜红时，见于外感风寒表证，这与诊面色不同；小儿指纹颜色紫红为实热证；指纹青色为疼痛和惊风；小儿指纹淡白通常是属于脾虚，或是疳积、营养不良；小儿指纹紫黑，通常是血脉瘀阻，病情危重的表现。

（4）淡滞定虚实。“淡”有稀薄、色浅之意，“滞”为凝积、不流通、不灵活，淡与滞相对。指纹浅淡多属虚证，因气血不足，脉络不充所致；指纹浓滞多属实证，因邪正相争、气血壅滞所致。综上所述，临床诊断中通过望小儿指纹诊法，不仅可以了解患儿病情的主要信息，同时弥补了小儿脉诊的不足，是中医儿科学的重要且特色内容之一。

二、望小儿食指络脉现代研究

对于小儿指纹的现代化研究从20世纪起，科学家就进行了不断的探索和尝试，一些研究弥补了小儿指纹察看时主观性较强的问题，一定程度上提升了小儿指纹诊断的标准化水平。

早期的研究集中在证实小儿指纹的解剖学结构和意义，例如张湘屏（1994）等采用计量医学方法，观察小儿指纹与甲皱微循环的关系，结果发现热病患儿体温升高时，皮温降低，小儿指纹浮露下降，部位延伸和颜色加深，同时甲皱微循环发生相关变化，其中管襻开放数减少，管襻长度变短对指纹影响最明显。叶培（1986）等发现小儿肺炎与甲皱微循环改变有密切的关系，发现肺炎患儿的甲皱微循环血管内红细胞聚集，管襻模糊数量减少，管襻动脉臂长度和口径减小，肺炎合并脑病时常伴有静脉迂曲粗大，并进一步确认肺炎的发生和发展的整个过程贯穿着微循环的改变，为小儿肺炎发生、发展及急重症并发症的预防和治疗提供了指导。

近些年来，随着数字信息技术的快速发展，小儿指纹的现代研究多倾向于图像采集、处理和信息提取分析等方面。例如，获得高品质的小儿指纹图像是指纹望诊客观化的第一步，也是关键的一步。目前图像采集时可使用彩色数字摄像机，其具有高分辨率、高精度、高清晰度、色彩还原好、低噪声等特点，可通过外部信号触发采集或连续采集，计算机有可编程控制曝光时间、亮度、增益等参数的优势。研究者也试图研发专门运用于小儿指纹的图像采集装置，如张魁星（2012）针对目前国内外小儿指纹图像数字化采集研究的空缺，提出了一种基于DSP的小儿指纹图像采集装置，设计了小儿指纹图像取样机械结构、光学单元以及采集图像的硬件电路，实现了小儿指纹诊法的客观化、数字化，通过采集实验验证，该装置有采集一幅指纹图像速度快且准确率高的优势，为小儿指纹图像的标准化采集与自动识别以及增强中医临床信息采集的规范化和准确性提供参考。小儿指纹图像采集后，需要对图像进行处理，以便得到清晰的指纹图像，如可运用图像分析系统对所采集图像的RGB值进行分析，在此基础上进一步对指纹的三关分布进行分析处理，通过采用Sobel滤波器对图像进行线性滤波后，采用Canny算子对图像进行边缘检测，并用水平集算法进行分割，得到小儿指纹图像与三关分布的位置关系。小儿食指络脉图像经采集、处理和信息提取分析后得到的客观化参数可用于儿科众多疾病的诊断辨证中。例如，黄剑英等（2014）研究中医望小儿食指络脉与新生儿窒息Apgar评分的相关性方法，通过观察并分析新生儿食指脉络的表里、颜色和三关情况，结果发现窒息新生儿食指络脉到达气关的比例最高，其次是命关，最低的是风关；窒息新生儿食指络脉色鲜红占比最高，其次为青紫；窒息新生儿食指络脉浮者占比最高，沉和不浮不沉占比相当。以上提示新生儿食指络脉“三关辨轻重”的诊断方法可用于新生儿窒息Apgar评分的辅助诊断。张永政（2010）利用索尼DSC-W300数码照相机采集静息状态下符合纳入标准的肺炎患儿和正常儿童的指纹图像并记录患儿的中医证候、临床症状及体征，应用BI-2000图像分析系统对指纹图像进行处理，结果发现肺炎患儿指纹颜色、浮沉和三关分布情况与中医证候及病情变化符合“三关测轻重，浮沉分表里，红紫辨寒热”的观点，以上促进了肺炎患儿小儿指纹诊断辨证的客观化研究。李吉宗（2010）等采用数码摄像机微距拍摄小儿指纹，观察并分析食指指纹的颜色客观指标，发现风热咳嗽患儿中指纹颜色呈紫红色者最多，其次是淡红色者，而淡青紫色者最少。而在风寒咳嗽患儿中指纹颜色呈青紫色者最多，其次为淡青紫色，淡红色最少。以上研究对外感病小儿指纹诊法的客观检测方法做了初步探讨。

上述有关利用标准化方式采集小儿指纹图像的探索，克服了临床数据采集主观性强的弊端，并采用可量化分析的技术和手段，所得参数为小儿指纹诊法客观化研究的发展提供了良好的借鉴和思路。

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（李晓娟）