读经方、话七情，不可不知百合病

河南中医药大学第一附属医院　王新志

河南中医药大学　宋研博

百合病首见于《金匮要略》，2018年被收录于《国际疾病分类第十一次修订本（中文版）》（the 11th revision of the International Classification of Diseases，ICD-11），历来多数学者认为百合病在伤寒之后，现已空有其名。笔者根据临床经验及古今文献研究发现，百合病确有其证，非独在伤寒之后，并对百合病病名提出新观点，认为百合病乃百脉闭合，痹阻不通。总结出百合病的临床特点、诊断及鉴别要点，指出百合病的病位在心肺，延及百脉，累及百骸，病机总属心肺阴虚、虚热内扰、百脉合闭，提出临床应从脏腑关系入手辨治百合病。结合百合病起病特点与脏腑发展的关系，将百合病分为肺虚肝郁证、心肾阴虚证、气阴两虚证三型，指出其治疗的关键在于“肺朝百脉”功能的恢复，对百合的运用及用量提出新见解，仲景以百合七枚治疗七情，强调治疗期间应全程顾护脾胃之气。

《金匮要略·卷上·百合狐惑阴阳毒病证治三》首提百合病名，曰：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。”历代医家对百合病的病名多有注解和论述，总归四类，“因百合一味而瘳此疾，因得名”“百合病，谓周身百脉皆病”“百合者，百骸合一致病之义也”“百合病乃房事过度所致”。百合，“百”者言经脉之多，“合”者言“和睦”。《说文·亼部》曰“合，合口也”，亦为闭合，用于百合病可为百脉皆闭，痹阻不通之意。“百合病”的命名与中医药发展亦有关，因百合治疗这种病有效，故以百合来命名。百合病属伤寒，《中医内科学》中并未列出百合病之辨证论治。2019年第72届世界卫生大会审议通过的《国际疾病分类第十一次修订本中文版》明确将百合病列为一个独立的疾病（编码：SD80）。陈修园《金匮要略浅注·百合狐惑阴阳毒脉证并治第三》曰：“此病最多，而医者不识耳。”本文从百合病之临床诊断、鉴别及辨证论治方面论述，为临床诊治提供一定参考。

一、百合病真实存在，非独在伤寒之后

近现代医家陆渊雷认为，百合病出现在伤寒热病之后，为神经衰弱症。梁丙楠从病名、病因、病机三个方面考证百合病源流，认为是宋代林亿、孙奇等人把百合病归类于杂病并收录在《金匮要略》中，百合病从此被称为杂病流传至今。百合病本属伤寒，是伤寒不愈所变生，相当于西医之蜱传出血热恢复期。据《金匮要略》记载，百合病患者表现为“如有神灵”，而又“身形如和”，即症状多而又无他病。临床上，各科医生皆遇到过类似患者，有诸多躯体症状，但无相应的器质性病变，常称之为“植物神经功能紊乱”“神经官能症”等。西医学以“医学难以解释的症状”（medically unexplained symptoms，MUS）来描述此类现象，其含义是不能用生物医学的生理、病理异常和病理结构改变来合理予以解释的躯体症状，出现这一现象的原因可以是精神心理因素，也可以是躯体因素，抑或兼而有之，故患或不患有躯体疾病均可存在MUS。三十余年来，MUS在生物医学领域以“功能性疾病”术语居多，如肠易激综合征、慢性疲劳综合征等；在精神心理医学领域，则以“躯体形式障碍”“疑病症”“躯体症状障碍”等为主；在ICD-11中属于躯体体验障碍范畴（编码L1-6C2）。百合病虽不能与MUS一一对应，但从临床来看，不论是其临床特点，还是西医学的逐渐深入认识，百合病都是真实存在的，不只是一个古老的病名，也非独在伤寒之后才出现。现在国际、国内普遍采用的ICD-11中，更赋予了百合病特定的疾病分类代码，百合病真实存在愈被承认。

二、张仲景百合用法的探讨

《伤寒杂病论》二百余方，其中不乏以单药成方者，百合病亦体现了仲景专病专方的理念。历代医家皆知百合病需用百合，但仲景在百合病治疗中对于百合的用法其实深藏奥妙。百合病七个条文中六方用百合，且各有讲究，不可不察（表1）。百合知母汤、滑石代赭汤、百合鸡子汤、百合地黄汤四方所用百合，仲景皆明言“百合七枚（擘）……水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水”；百合洗方言“上以百合一升，以水一斗，渍之一宿，以洗身”；百合滑石散方言“百合一两（炙）……为散”。从用药上看，百合知母汤、滑石代赭汤、百合鸡子汤、百合地黄汤皆用生（鲜）百合，百合滑石散用炙百合，百合洗方用渍百合水。仲景治疗情志病多用生、鲜之品，中药得太阳及火炮制之后药性有转热之势，凉性药物鲜品较干品更偏凉润，百合病为治疗阴虚内热者，故用鲜品。从药量看，百合知母汤、滑石代赭汤、百合鸡子汤、百合地黄汤用百合七枚，百合洗方用一升，百合滑石散用一两。情志为病，常七情相兼、夹杂交互，用百合七枚以疗七情。马柯曾称湖北神农架的野生百合1枚约70g，仲景用百合以“枚”为量，原方百合七枚约490g；百合洗方用百合一升，据傅延龄等考证，汉代每升约为现代的200mL，可知原方百合一升并非百合汁，而是生百合，笔者于市场随机取十次百合（擘）200mL，称重取平均数约为64g（表2）。从炮制和剂型上看，百合知母汤、滑石代赭汤、百合鸡子汤、百合地黄汤之百合须擘、洗、渍一宿，白沫出，去其水，留用洗后之百合；百合洗方用渍百合之水；百合滑石散用炙百合，做散剂。原方载“百合七枚（擘）”，至宋代演化为“劈”，范希然等研究发现，古籍记载百合炮制法有36处，共3种方法，即“擘”“劈”和“制法如前”。“擘”“劈”皆有分开、剖裂之意，“百合七枚（擘）”即将百合掰开成瓣。施民法等认为“擘”百合是为了让水与百合充分接触，便于有效成分的煎出。百合“擘”后，还要“渍一宿，当白沫出，去其水”，有研究认为“去上沫”是为了去除百合中的有害物质或杂质，如生物碱。有学者从中医角度取类比象、推演络绎，言沫性轻浮，易使人烦躁，故百合病内治而不用；沫上浮于表，与肌表皮肤最合，故百合洗方独用百合水以洗身。徐忠可《金匮要略论注·百合狐惑阴阳毒病证治三》言：“以百合洗其皮毛，使皮毛阳分得其平，而通气于阴，即是肺朝百脉，输精皮毛，使毛脉合精，行气于腑之理。”原文载百合方煎煮“以泉水”，天性阳，地性阴，泉水乃地下经泉眼所出之水，含大地清凉甘润之性，以煎诸药，必使相须增效。范永升即认为用泉水煎药，是取其清凉甘润之性味，以清润心肺，下热气，利小便，增强百合等药物的作用；亦有人认为泉水中含丰富的矿物质盐，具有安神定志的作用。

三、诊断与鉴别

（一）诊断

百合病以“症状极多”为临床特征，以“欲而不能”为症状表现特点，即原文所说：“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行。”“常默默”是张仲景为描述“欲言不能言”的状态。患者存在明确的躯体症状，却难以准确表述自己的症状，欲言不能，久则淡漠无言，导致“默默”状态。百合病未明言患者的言语状态，以“常默默”一词概之，精准辑要，令人感叹。结合仲景原文和临证经验，百合病诊断要点归纳为：①躯体不适，症状极多，表现为“欲而不能”，纳眠、二便异常。欲而不能，即如有神灵者，欲卧不能卧，欲行不能行，欲食不能食，欲言不能言，周身不适，无所适从。饮食异常，意欲食复不能食；饮食或有美时，或有不闻食臭时；二便异常，小便赤，伴排尿淅然或快然，大便无常。②莫可名状，表现为如热无热、如寒无寒，如有神灵者而又身形如和，或症状极多，表述困难，欲言不能，导致其人“常默默”。③诸药无效，提示难治。④或伴头眩、头痛。⑤伴或不伴器质性病变。⑥口苦、舌赤、脉微数可作为凭证。百合病的病因、症状极多，患者难以描述，故临床可参仲景柴胡证所言“但见一证便是，不必悉具”，即满足以上诊断要点①～③条中的任何一条，加上舌脉，无其他躯体疾病，即可诊断百合病，并以百合病法治之。仲景言“诸药无效”而非“诸医无效”，其一：足见仲景医德之高尚，当为医者之楷模；其二：“诸药无效”即“诸法无效”，应知“诸药”乃单用“八法”及解郁、和中、安神、活血等诸法、诸药皆于此无效。

（二）鉴别诊断

1.郁证

郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。笔者将郁证的临床表现总结为“六化、九的，十二状”，“六化”即躯体化、隐匿化、领袖化、高端化、微笑化、决不认可化；“九的”即医学难以解释的、五花八门的、千奇百怪的、千变万化的、痛苦万状的、莫可名状的、变化莫测的、诸医无法处理的、诸药无效的。充分说明了郁证临床表现的复杂性、多样性，并可累及全身不同脏器、各个部位。西医学的抑郁症亦属中医学之郁证范畴，其与百合病的症状有许多类似之处，2020年版《抑郁症中西医结合诊疗专家共识》中抑郁症的症状诊断标准为：以心境低落为主（感到悲伤、空虚、无望、流泪），以兴趣丧失、精力减退、欲望低下等为主要特点，“行”“卧”“食”的欲望减退，情绪低落，情欲低迷，寝食不思。百合病患者以有欲望，但欲而不能为特点，即原文所言：“欲行而不能行，欲卧不能卧，欲食不能食。”百合病症状，如寒无寒、如热无热，反映了患者自觉身体不适，但苦于莫可名状的状态；而抑郁症患者常不承认自己有病。所以，百合病体现的是在病态之下，患者将个人欲望放大而得不到满足，或由于不适而难以实现，或欲望与目的难以统一的表现；抑郁症更侧重于欲望低下或没有欲望。二者症状虽杂，但区别之大有据可查。

2.脏躁

《金匮要略》言：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”张仲景以“情绪异常”“如神灵所作”和“数欠伸”三大特点描述脏躁的主要临床表现。全国高等中医药院校规范化教材（第十版）《中医内科学》中脏躁为郁证-心神失养证，其“心烦不得眠，坐卧不安，状如神灵所作，脉虚数”症状类似百合病，但脏躁以悲伤欲哭等情绪改变为主，百合病以欲而不能、症状极多、莫可名状为特点；脏躁之不得卧乃心烦所致，即“心烦不得眠”，百合病之不得卧乃欲卧而不能，二者判然有别。脏躁治以甘麦大枣汤之类，与百合病治法用药皆有所别，临床应特别注意。

3.不寐

不寐在西医学中称作失眠，主要表现为睡眠时间、深度不足，常伴头晕、头痛、心悸、乏力等躯体症状，2016年版《失眠症中医临床实践指南》中按照临床特点将失眠分为3种类型：Ⅰ型入睡困难型、Ⅱ型睡眠易醒型、Ⅲ型睡眠短暂型，即睡眠过程的障碍和睡眠结果的不理想，患者在睡觉的过程中由于种种原因而难以入睡，或已入眠但眠浅易醒，或容易早醒等。百合病的失眠以入睡困难居多，即“欲卧不得卧”，除有不寐症状，还伴有多种躯体症状，单以不寐治之无果。不寐之心脾两虚者，多以不易入睡、多梦易醒、健忘心悸为特点；心胆气虚证，以虚烦不寐、处事易惊、终日惕惕为特点；心肾不交者，以入睡困难、心烦多梦为特点；酸枣仁汤证，以虚劳虚烦不得眠、不思卧、不想睡为特点。故临床上二者不难鉴别。

四、辨证论治

百合病的病因病机目前尚无统一说法，多数医家认为病后体虚、情志所伤、失治误治是其主要病机，其病因责之于外感热病（伤寒、温病）、伤于情志、他病误治、房劳所致、遗毒所变等。笔者认为，百合病的病位在心肺，延及百脉，累及百骸。心为君主之官，藏神主神志，心之为病则神无所主；肺为相傅之官，朝百脉，主治节，百脉导神气至百骸，肺之为病则延及百脉，百脉痹阻、导气不利则累及百骸。其病机总属心肺阴虚内热，神明失主。心阴虚，则神失所养，阴虚内热；肺阴虚，则百脉失朝，传导不利，四肢百骸不得养。百合之如百脉，生于地下，有清凉滋润之性，味甘滋阴亏，性寒清余热，蒂养肺形，瓣充百脉，诚如吴谦所言：“百合，百瓣一蒂，如人百脉一宗，命名取治，皆此义也。”故百合可养阴润肺、和谐百脉，为治百合病之要药。诸多医家对百合病的临床症状分型不一，综前人之经验，本研究将百合病分为三型，即肺虚肝郁证、心肾阴虚证、气阴两虚证。

（一）肺虚肝郁证

肝气升于右、肺气降于左，龙虎回环，调节一身气机之升降，百合病多起于情志，源出于肝，故临床上百合病多伴肝郁症状，治以疏肝联合百合法。百合病见周身不适，或麻，或痛，或热，或凉，时发时止，头晕、头痛，心烦急躁，纳食不佳，口干、口苦，眠差，大便时干时稀，小便赤，舌红，脉弦细数。治宜润肺疏肝，养阴清热，方选百合地黄汤合滋水清肝饮加减：百合30g，生地黄30g，柴胡6g，栀子10g，当归10g，白芍10g，酸枣仁10g，茯神30g，酒萸肉10g，山药10g，牡丹皮10g。悲喜无常，神志混乱，情志症状严重者加浮小麦、甘草，取甘麦大枣汤养心神之意；脾虚大便偏溏者去生地黄，易山药为炒山药养脾气；烦躁、口干明显者加知母生津清热、天花粉生津止渴、郁金解忧疏郁；头晕、头痛严重者加谷精草、川芎，轻清走上，疏利头目。百合病非短期可愈，虽百合地黄汤原方中载“中病，勿更服，大便当如漆”，然赵天才认为“中病，勿更服”并非停药之意。因此，效不更方，慢病守方。

（二）心肾阴虚证

心肾水火本当相济，肾阴不足不能济润心火，心火独亢于上，肾精自亏于下，心肾不交，故百合病有起于肾而延及心肺之说，治之不可独滋阴于肾，须守百合法使君相位安，精神互用，水火既济。百合病症见周身不适，或麻，或痛，或温，或凉，头晕，头痛，烘热，腰痛，眼干目涩，纳食不佳，眠差，便干，尿赤，舌红，脉细数。治宜滋肾济心，清热润肺，方选百合地黄汤合二至丸加减：百合30g，女贞子15g，墨旱莲15g，桂枝3g。二至丸方精药简，被誉为“清上补下第一方”，临床上常代六味地黄丸使用，与桂枝相伍，既有交泰丸之意，又寓阳中求阴之法，临证加减变化无穷；脾虚或脾虚伴失眠者加灵芝以顾脾补虚、养心安神；阴虚燥热、虚火上炎者加黄柏、砂仁、甘草，取封髓丹之意。

（三）气阴两伤证

心肺阴虚内热，久日失治，必耗津伤气，症见周身乏力，烘热，汗出，懒言，头晕、头痛，纳食不佳，眠差，大便偏干，舌红，脉细数。治宜益气养阴，方选百合地黄汤合生脉散加减：百合30g，地黄30g，麦冬12g，五味子6g，人参9g，桂枝3g，甘草6g。本方于益气养阴之药中加桂枝少许以法阳中求阴，此即仲景“百合病见于阴者，以阳法救之，见于阳者，以阴法救之”之观点。

五、讨论

随着社会的快速发展，人们的生活压力增加，百合病患者日渐增多。笔者在临床实践中，认真学习并运用张仲景学术思想治疗百合病，对其病名提出了新见解，论证了百合病存在的真实性，论述了仲景临床应用百合的不同方法，总结了现代百合病的诊断及鉴别要点，便于同道鉴讨与运用。本研究强调，治疗百合病应擅于抓住其主要矛盾，治在当下。百合病分为肺虚肝郁证、心肾阴虚证、气阴两虚证三型，治疗上总体注重“肺朝百脉”功能的恢复，谨守心肺阴虚、虚热内扰、百脉合闭的病机，从肝、肾入手，顾护脾气，抓住病理改变特点，以百合贯穿治疗始终。本研究为百合病的临床诊断、鉴别及辨证论治提供了新的思路，望同道鉴讨指正。