经方合用序贯治疗肥胖型多囊卵巢综合征

中部战区总医院　韩萍

肥胖型多囊卵巢综合征以脾虚失运为本、痰湿阻滞为标，治应强健脾气、化痰祛湿，同时施以调经。本病的辨证论治着眼于方证相应，以傅氏加味补中益气汤为基础，按周期的阴阳消长转化规律，顺应生理节律，序贯合用左归丸、桂枝茯苓丸、寿胎丸和血府逐瘀汤等经方，使脾胃健运，升降有常，水湿得化，阴阳平衡，冲任通调，胞宫藏泄有度，最终达到调经助孕的目的。多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科常见病，以排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊样改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。在我国，其发病率为5.6%左右，患者多因月经稀发、闭经、不孕、痤疮等就诊。其病因复杂、临床表现多样。虽然近年来西医学从内分泌、代谢、免疫、遗传等方面对其发病机制有了逐步深入的认识，但仍不完全清楚和明确，治疗上仍为对症治疗，包括生活方式干预、降雄激素、调整月经周期、促进生育、调节代谢、预防远期并发症等，其一线治疗药物为短效口服避孕药。多囊卵巢综合征中，肥胖型较常见，占30%～75%。肥胖型的多囊卵巢综合征胰岛素抵抗、代谢综合征、心血管疾病发生率更高，对女性生殖功能的影响更大，治疗上若长期应用短效口服避孕药，可能会增加静脉血栓、高血压、乳腺癌等发生风险。笔者在临床实践中发现此类患者应用经方合用序贯治疗往往能取得较好疗效，现总结如下。

一、中医对PCOS和肥胖的认识

中医无PCOS病名，根据其临床表现，归于中医“月经后期”“闭经”“崩漏”“月经过少”“不孕”等范畴，其病位主要在肾、肝、脾。肝郁脾虚日久则及肾，导致肾-天癸-冲任-胞宫轴机能失常，形成肝郁气滞、脾虚痰湿、肾虚血瘀的本虚标实之证或兼而有之，其中脾虚痰湿型较为常见。脾虚痰湿壅盛，阻滞冲任则月事不能按期而至，阻滞胞宫则不能摄精成孕，充溢肌肤则体形肥胖。历代医籍中对PCOS相关的肥胖、闭经和不孕等已有记载。傅山在《傅青主女科》中提出“湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎”。此为形有余而气不足，外似健壮，实则内虚。“而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也……内虚则气必衰，气衰则不能行水，而湿停于肠胃之间，不能化精而化涎。夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿。”傅氏认为，肥胖妇女不孕的真正原因是脾土为病，脾气虚弱，脾失健运，水湿内停，难以化成精微而反成痰湿，痰湿壅塞胞宫，导致月经失调、月经稀发或闭经、不孕等诸症，这与肥胖型PCOS的月经失调、闭经、不孕和形体肥胖在病因病机、证候方面具有高度的一致性。此外，《医学入门》有言：“大概肥人多气弱有湿痰，……”《女科切要》所云：“肥人经闭，必是痰湿与脂膜壅塞之故。”《医宗金鉴》道：“女子不孕，因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”《万氏妇人科》有言：“痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊、为滞、为经闭、为无子之病。”《证治准绳·女科》曰：“肥人脉细，胞有寒，故令少子。”“妇人肥盛者多不能孕育，以身中有脂膜闭塞子宫，以致经事不行。”因此，认识到肥胖型PCOS以脾虚失运为本、痰湿阻滞为标，治疗上就可用傅山“肥人不孕”的治法，强健脾益气，祛湿化痰。“阳气充足，自能摄精，湿邪散除，自可受种”，终可达调经助孕之目的。

二、加味补中益气汤为主方治疗肥胖型PCOS

加味补中益气汤是傅山在《傅青主女科》中对“肥人不孕”提出的用方。傅氏非常重视后天脾胃，脾主运化水湿，为生痰之源。若脾气不足，则水湿不化，湿聚成痰困脾，脾困则痰更盛。所以，治脾绝痰源，才能获化痰之功。该方的药物组成为人参9g，黄芪9g，柴胡3g，当归9g，白术30g，升麻1.2g，陈皮1.5g，茯苓15g，制半夏9g。方中用升提脾阳清气之品，化水谷以布散精微于周身，使水湿之邪走下利出。该方用药精妙体现在不用消导化湿之品而能祛湿除浊。人参、黄芪、白术健脾益气，柴胡、升麻升发阳气，脾气升提于上，作云作雨；加上陈皮、半夏、茯苓后，能理气和中，化湿降浊，胃气消降于下，为津为液。此方是在《脾胃论》补中益气汤的基础上加二陈汤，在升提阳气的同时化痰利水。二者结合，补脾胃之气，健运中焦，使阳气旺，湿痰去，自可摄精成孕，种子可期。

运用经方，抓方证是关键。现代经方大家胡希恕认为“方证是辨证的尖端”，一语中的说明了辨方证的重要性，而辨方证的关键又在于抓主证。“有诸形于内，必形于外”，主证是反映整体病机状态的关键证候表现，一般在经典条文中有高度地概括，非常精炼。“病皆与方相应者，乃服之”，抓住经方主证，方证相应，“有是证，用是方”，应手辄效。笔者个人体会加味补中益气汤的主证为体肥痰多、疲乏无力、不喜动、便溏、舌胖大、苔白腻。临床上，PCOS患者若有此方主证，即可用该方，如有兼证，随证加减。

三、合用经方序贯周期疗法贯穿始终

中医周期疗法是以肾-天癸-冲任-胞宫轴理论为基础，一般将女子月经周期划分为经后期、经间期、经前期、行经期，顺应生理节律，按周期的阴阳消长转化规律，分期给药的治疗方法。临床上，治疗PCOS的重要目标之一就是恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能，恢复正常月经节律，也为种子打下基础。

治疗PCOS患者时应注重顺应阴阳转化规律，在不同的分期合用不同的经方。左归丸出自张机《景岳全书》，由熟地黄、枸杞子、龟板胶、牛膝、山茱萸、山药组成，全方具有补肾阴之效。经后期血海空虚阴血渐生阶段可合左归丸滋阴养血。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐之上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”，桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁及芍药组成，典籍中该方为妊娠逐瘀之方，用药精专，有温通之效而无伤胎之虞。今以其温通之力鼓动卵窠卵子得以排出，如此看来，古方今用，其功效也是高度契合的。因此，经间期重阴转阳、阴盛阳动阶段可合桂枝茯苓丸。经前期是阳气渐长渐至重阳阶段，重在补肾助阳，可合经方寿胎丸。寿胎丸是张锡纯《医学衷中参西录》中的方剂，主治滑胎，由菟丝子、桑寄生、川续断、阿胶组成，全方补而不腻，温而不燥，虽为安胎之品，但补肾助阳功效见长。在调经过程中，通过经后期的蓄养，此时妇人阴精逐渐充盈，冲任气血旺盛，达到重阴状态；重阴必阳，出现氤氲状态，而后至经前期，此时以寿胎丸补肾阳有两方面考虑：若摄精受孕成功，则发挥安胎之效；若胎元未结，未成孕育，重阳转阴，月经可如期而至。到了行经期，气血以通为顺，此时因势利导活血调经，可用经方血府逐瘀汤或桃红四物汤。血府逐瘀汤源自《医林改错》，原为“胸中血府血瘀”而设，由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。四逆散调达气机，桃红四物汤养血活血，加上牛膝引血下行，桔梗药性升提，升降共相济。全方气血同调，活血与养血同施，可应行经期活血通经之需。如此周而复始，诸方序贯周期治疗数月后，冲任通调，胞宫藏泄有度，形成规律排卵和月经，同时也能为女子摄精受种成孕做准备。

当然，PCOS治疗中还需要患者做到生活饮食有节，起居有常，适当运动，调整心理。这些方面也是PCOS治疗的重要组成部分，对肥胖型PCOS减脂减重、形成规律月经及助孕均具有积极的作用。总之，以加味补中益气汤为基础，经方合用序贯治疗肥胖型PCOS，能使脾胃健运，升降有常，水湿得化，达到标本及阴阳之间平衡状态，月事有常，摄精成孕，且经方药味精炼，方证精细，若精准把握，往往能效如桴鼓。

四、案例举隅

马某，女，24岁，未婚，2021年6月22日初诊。因月经稀发4年，停经2月余就诊。患者平素月经45～180天一行，行经3～5天，量少，色淡，无血块，无痛经。末次月经2019年4月10日，4天干净，量少，色淡，无血块，无痛经。刻下：自觉神倦困乏，懒动嗜睡，晨起咽中有痰，易腹胀，便溏质黏，小便可，白带少。平素喜食甜品和肥甘厚味。否认性生活史。舌淡胖大，苔白腻，脉沉细。查体：身高160cm，体重68kg，腹围89cm，BMI 26.6kg/m2。体胖，发油，面色无华，唇上有毛，颏有痤疮，腹凉柔软。超声提示：子宫内膜厚0.6cm，双侧卵巢呈多囊样改变。女性激素：FSH6.43IU/L，LH10.37IU/L，E2 79pg/mL，P0.34ng/mL，PRL19.73ng/mL，T0.64ng/mL。甲状腺功能正常，胰岛素释放试验提示胰岛素抵抗。中医诊断为月经后期，辨证为脾虚痰湿。西医诊断为多囊卵巢综合征（肥胖型），治以健脾化痰、祛湿调经为法，方用加味补中益气汤加桃仁10g，丹参10g。

二诊：服药10天后月经来潮，现为月经第2天，经量少，色暗淡，腹胀减轻。目前患者行经期，宜因势利导，活血通经，给予血府逐瘀汤5剂。待月经干净后即经后期，用加味补中益气汤合左归丸加减14剂。嘱患者忌食生冷甜腻肥厚之品。

三诊：白带较前稍有增加，神疲乏力有所缓解。大便成形，黏腻减轻。考虑近经间期，在加味补中益气汤的基础上加桂枝15g，赤芍15g，桃仁15g，丹皮15g，即合用桂枝茯苓丸，以活血通络促卵排出。4剂，日1剂，早、晚2次服用。

四诊：基础体温上升2日，诸症显减，此时为经前期，宜补肾助阳，加味补中益气汤基础上加菟丝子30g，川续断15g，桑寄生15g，杜仲15g，即合寿胎丸之意。治疗期间，嘱患者控制饮食，适当运动，监测基础体温。治疗3个月，患者体重下降4kg，基础体温呈双向，月经规律，35天一行，余症亦无所苦。

按语：本案以加味补中益气汤为主方治疗肥胖型PCOS，经方序贯周期疗法贯穿始终。抓住加味补中益气汤主证，也就是核心病机和关键症状、体征，即可应用该经方。本案患者体胖、神疲乏力、便溏、咽中有痰、舌胖、苔白腻，符合加味补中益气汤方证，故选用该方。同时，按照月经分期规律，顺应月经周期的阴阳消长转化，合不同功效的经方，进行序贯治疗，最终帮助患者脾健湿去，月事有常，余症全消。