浅析仲景方中活血化瘀药的作用特点

河南中医药大学第一附属医院　黄岩杰

河南中医药大学儿科医学院　董丽雯

张仲景在《伤寒杂病论》中首次提出“瘀血”，并对瘀血的证治规律做了详细的论述。本文重点聚焦和分析总结仲景在活血化瘀方剂中常用的和血药、活血药和破血药。和血药中芍药酸苦敛阴，入肝经血分化瘀止痛；当归味甘辛温，主治妇人腹中诸疾痛、漏下和妊娠下血；阿胶味甘质黏，补血止血。活血药中桃仁活血逐瘀、消癥散结；川芎虽入血分活血，又能祛一切风，调一切气。破血药水蛭破血通经，逐瘀消癥。以上药物，均是在仲景方中使用频率很高的活血化瘀中药，或通过增减剂量，或通过与其他药物配伍增效，充分彰显出各自活血化瘀的优势和特色。

历代医家对瘀血的称谓繁多，《灵枢·邪气脏腑病形》称“恶血”，《素问·生气通天论》称“血菀”，《神农本草经》称“血痹”“血闭”等，张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇立“瘀血”这一名称，原文载“病人胸满，唇萎舌青、口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”。张仲景对瘀血的证治规律做了详细的论述，堪称活血化瘀法的确立者。和血药中芍药、当归、阿胶，养血和血；活血药包括桃仁、川芎、丹皮，活血行血化瘀；破血药包括水蛭、虻虫等，逐瘀消癥。根据不同的瘀血证，仲景方中配以调理气血、水湿、阴阳和脏腑之品，理法方药环环相扣，我们将从多角度总结分析仲景运用活血化瘀药的规律和特点。

一、和血药

（一）芍药

芍药最早见于《神农本草经》，言其：“味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”在《伤寒论》与《金匮要略》的活血化瘀方中多次出现，常与当归相配伍，见于当归芍药散与温经汤。妇人妊娠，肝郁血虚、脾虚湿胜，湿浊阴血互结于腹，故腹中拘急而痛。肝失疏泄则脾虚失运，湿浊自生，统血不利，血不归经则瘀血自生。治宜活血养肝止痛，健脾利水渗湿。方中芍药一斤之量，占总药量的三分之一，取其酸苦敛阴，入肝经血分，养血柔肝，化瘀止痛，益气利小便，且芍药专主拘挛，以缓解腹中急痛；配伍当归、川芎活血行气，补养肝血；又予茯苓、白术健脾渗湿，泽泻淡渗利水，合用之既疏瘀滞之血，又散郁蓄之水，体现了血水同治的治疗特点。《医学启源》中记载芍药“安脾经，治腹痛，收胃气，止泻利，和血，固腠理，泻肝，补脾胃”，故芍药与当归合用，既能补养肝血，又能健补脾胃。在鳖甲煎丸与土瓜根散中亦含有芍药，以增强逐瘀功效，治疗妇人因瘀血导致的癥瘕或经水不利。黄芪桂枝五物汤为通阳行痹益气的代表方剂，方中配伍芍药三两以治疗血痹病重证，主因气虚血滞导致的肌肤麻木不仁或兼酸痛感。方中黄芪补气固表，桂枝温经通痹，配以芍药和营养血除痹，诸药合用补气通阳，使阴阳协调，故可用于气血虚弱以致不荣则痛。

（二）当归

当归是补血药中唯一味辛，具有辛甘化阳之功的药物，为阴中之阳药，归肝、心、脾经，可补血调经，活血止痛，润肠通便。当归在仲景方中常与川芎、芍药同用，见于当归芍药散、当归散、胶艾汤、温经汤等四方。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中，含当归的条文有三，一为当归芍药散，主治“妇人怀娠腹中痛”“妇人腹中诸疾痛”，其中“因怀孕之故，周身气血，还转较迟”，即经络“不通则痛”，因当归通经活络，调理血分，则疼痛自然止；二为胶艾汤，主治“妇人有漏下”“妊娠下血，腹中痛”，体现当归补血活血止血之效；三为当归散，主治“妇人妊娠”，妇人血少有热，胎动不安，腰腹疼痛，治以养血清热安胎，方以当归、川芎、芍药各一斤以补肝、养血、益冲任，配以白术除湿安胎，黄芩清热。正如《金匮要略论注》所言：“生物者，土也，而土之所以生物者，湿也，血为湿化，胎尤赖之，故以当归养血，芍药敛阴，肝主血，而以芎通肝气，脾统血，而以白术健脾土，其用黄芩者，安胎之法。”妇人以血为主，三方中当归的用量分别是三两、三两、一斤，均可补血养血、行气止血、濡养胎元。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中温经汤主“曾经半产，瘀血在少腹不去”，有少腹疼痛之症，为冲任虚寒、瘀血阻滞引起，方中当归活血行气，温中止痛，瘀血祛，气机畅，则疼痛自止。当归既补血活血又止痛安胎，为妇科要药。《医学启源》言当归，“气温味甘，能和血补血，尾破血，身和血”。当归与川芎、芍药同用，既能补血，又能行血中瘀滞，肝脾同调，养血而止痛。

（三）阿胶

阿胶为血肉有情之品，甘平质润，为补血要药，味甘质黏，亦为止血要药。《神农本草经》言阿胶“主心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸痛，女子下血，安胎”。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》原文载“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”。方中阿胶味平，补血安胎，《金匮玉函经二注》曰：“金石草木之药，终不如血肉之质与其同类以养之。”《长沙药解》载其“入足厥阴肝经。养阴荣木，补血滋肝，止胞胎之阻疼，收经脉之陷漏”。当归、川芎味辛性温，补血中阳分；芍药苦酸性寒，补血中阴分，四药相伍，共补血中阴阳，以安胎养血。阿胶在仲景方中亦见于温经汤，《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》言“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”。方中当归、川芎、芍药及阿胶，四药合用以温养经脉，使瘀血得温则行；补益气血，养正则瘀血自去。二方阿胶用量均为二两，较其他补血活血药量少，以补气养血安胎，塞其漏泄为宜。大黄甘遂汤主治妇人产后，恶露不净，血与水互结于胞宫，方中亦配伍有阿胶二两意不只在补血，还在佐制大黄、甘遂二味峻药攻而不猛。三药共用，利而不伤，血、水同下。

二、活血药

（一）桃仁

桃仁，味苦，性甘平，归心、肝、大肠经。《本草经疏》言：“桃仁，性善破血，散而不收，泻而无补。”《伤寒论》有三首方使用桃仁，《金匮要略》有七首方使用。如大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸中，桃仁和牡丹皮同用，既可活血散瘀，又能清热凉血；桃核承气汤、抵挡丸、抵挡汤、下瘀血汤、大黄牡丹汤、大黄虫丸中，桃仁与大黄同用，活血逐瘀，破癥瘕。桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，主治妊娠癥病，痰浊瘀阻证。原文载：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”此方以桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍药各等分为末和丸，方中桂枝温经通阳，化瘀消滞；桃仁苦泄破瘀，活血止痛；配以丹皮、芍药清热凉血，活血祛瘀，柔肝止痛，又予茯苓利湿健脾，是血、水同治的代表方。桂枝茯苓丸虽以桂枝辛温通血脉，但需得桃仁、川芎等活血祛瘀药物，方能增强活血逐瘀、消癥散结之力，使瘀血得化。如《金匮玉函经二注》曰：“桂枝、桃仁、丹皮、芍药能去恶血；茯苓亦利腰脐间血，即是破血。然有散有缓、有收有渗、结者散以桂枝之辛；肝藏血，血蓄者肝急，缓以桃仁、丹皮之甘；阴气之发动者，收以芍药之酸；恶血既破，佐以茯苓等之淡渗，利而行之。”桃核承气汤和桂枝茯苓丸均取桂枝与桃仁为伍，其活血化瘀之力主要取之于桃仁，桂枝的作用在于通阳温经而助桃仁，是故方中桃仁用量五十枚以活血逐瘀润下，成无己解释桃核承气汤如是：“甘以缓之，辛以散之，少腹急结，缓以桃仁之甘；下焦蓄血，散以桂枝之辛。”

（二）川芎

《神农本草经》记载川芎：“主中风入脑头痛、寒痹，筋脉缓急，金疮，妇人血闭无子。”其辛散温通，既能活血化瘀，又能行气止痛，为“血中之气药”。胶艾汤中川芎配伍当归以补血活血行气。“妇人有漏下”离经之血阻碍经络，气血不行，方中川芎用量为二两，较其他滋阴补血药量少，行肝气以活血，使陈疾去，新血生，与熟地黄、芍药相对，动静结合，为补中寓通之义。如《本草汇言》言其：“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也……味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气。”当归芍药散主“妇人腹中诸疾痛”，适合脾虚肝郁者，川芎入足厥阴肝经，肝主血，以川芎通肝气，调达肝阳，气行则血无壅塞之虞。川芎配伍白芍以补血行血，养肝敛阴，川芎辛散，白芍酸收，《本草求真》谓“血之盛者，必赖辛为之散，故川芎号为补肝之气；气之盛者，必赖酸为之收，故白芍号为敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行也”。方中川芎用量为半斤占药量总量的五分之一左右，以通肝气，调肝血。后世补血调血之四物汤便从胶艾汤中化裁而来，以川芎配伍当归、熟地黄、芍药，补血之余川芎可活血，四物相配，补中有通，滋阴不腻，共补诸虚。

（三）丹皮

《本草纲目》记载丹皮：“滋阴降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滞。”丹皮味苦、辛，性微寒，归心、肝、肾经，治以清热凉血，活血祛瘀。仲景方之大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸和温经汤，配伍丹皮有祛瘀以推陈生新的作用。《金匮玉函经二注》温经汤方载：“然推陈药固多，独用丹皮者，易老谓其能治神志不足，血积胞中，心肾不交，非直达其处者，不能通其神志之气。”张元素曰：“神不足者手少阴，志不足者足少阴。”丹皮治神志不足，归于心肾，泻血中伏火，破积血，积瘀不去则新血不生。瘀血既为寒、虚之果，亦为虚、热、燥之因。温经汤证虽以冲任虚寒为本，还可见“手掌烦热”之标，方用丹皮和当归、川芎各二两意在清血分虚热，祛瘀生新，且丹皮常与桃仁相配伍，同入血分，破血行滞。如大黄牡丹汤中治疗瘀热互结之肠痈初起，方中桃仁、丹皮活血散瘀，凉血清热，配以大黄泻火逐瘀，通便解毒，共泻肠腑湿热瘀结，攻下泄热与逐瘀并用，使湿热瘀结速下，痛随利减，痈肿得消，诸症自愈。

三、破血药

（一）水蛭

水蛭首载于《神农本草经》：“主逐恶血，瘀血，月闭，破血逐瘀，无子，利水道。”水蛭味咸、苦，性平，有小毒，归肝经，治以破血通经，逐瘀消癥。张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中配伍水蛭治疗血证之方有三：抵挡汤、抵挡丸、大黄虫丸。水蛭常与虻虫相须为用，增强破血逐瘀之力，其中水蛭药力持久，逐瘀散结效果较好，虻虫属飞物，破血力量更为峻猛，但作用短暂，二药相配伍可起到通利血脉的作用。大黄虫丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》篇，原文载“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错。两目黯黑。缓中补虚，大黄虫丸主之”。方中除以白蜜、甘草健脾补气，芍药、生地黄养阴益血，黄芩清热，余药如水蛭、虻虫搜其经络瘀血，破血逐瘀以攻邪，正如《医方考》载：“大黄，攻下之品也，引以干漆、虻虫、蛴螬、水蛭、虫、桃仁之辈，则入血而攻血。”并采用丸剂意在缓攻，兼能补虚，起到祛瘀而不伤正、扶正而不留瘀的作用，为峻药缓攻之代表方。方中水蛭用量百枚以破血逐瘀，赵以德衍义“以润剂润其血之干，以蠕动嘬血之物行死血，名之曰缓中补血”。仲景所用的其他虫类活血化瘀药物虽各有特点，但与水蛭的功效有相似之处。因此，本文仅以水蛭为代表阐述此类药物的破血逐瘀之功。

综上所述，医圣张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中针对“瘀血”在不同疾病中的证候特点，将上述活血化瘀中药遣入方中，配伍精当，充分体现出各自不同的活血化瘀特点和优势。本文以单味药的形式进行了总结和归类，虽不全面，但力求选择出有代表性的活血化瘀中药进行阐释，以便在深刻理解经方的基础上，准确灵活地应用活血化瘀中药。