第二节　慢性阻塞性肺疾病

一、常见症状和体征评估

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是由慢性支气管炎、肺气肿等缓慢发展而来的，以气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，其气流受限不完全可逆，多呈进行性发展。COPD是呼吸系统的常见病和多发病，其患病率和病死率居高不下，患者因肺功能进行性减退，严重影响劳动能力和生活质量。根据我国COPD流行病学调查结果显示，慢阻肺患病率在40岁以上的人群中占13.7%。COPD是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病的最常见病因，占全部病例的80%。目前，COPD的病因尚不完全清楚，主要与吸烟（最重要的环境发病因素）、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素（病毒、支原体、细菌等感染）等有关。

1.症状评估

本病缓慢起病、病程长、反复急性发作使病情加重，主要症状为咳嗽、咳痰或伴有喘息。

（1）咳嗽　呈长期、反复、逐渐加重，常在清晨咳嗽明显、白天较轻，临睡前有阵咳和排痰。轻者仅在寒冷季节发病，气候转暖后咳嗽减轻或消失；重者一年四季均咳嗽，但冬春季症状更重，日夜均咳。

（2）咳痰　一般为白色黏液或浆液泡沫性痰，急性发作时痰液明显增多，表现为黏液脓性或黄色脓痰，偶有痰中带血，常以清晨排痰较多，起床后或变动体位可刺激排痰。

（3）气短或呼吸困难　是COPD的标志性症状。起初为劳力性，后逐渐加重，影响日常活动，甚至休息时也感到气短。

（4）喘息和胸闷　重度患者或急性加重时出现喘息。

（5）肺外症状　晚期患者出现体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩等肺外症状。

2.体征评估

（1）视诊　呈桶状胸，有些患者呼吸变浅，呼吸频率增快，可出现缩唇呼吸。

（2）触诊　双侧语颤减弱或消失。

（3）叩诊　呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

（4）听诊　两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干啰音、湿啰音。

二、常用检查项目

1.肺功能检查

肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对诊断COPD、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗效果等有重要意义。

（1）第一秒用力呼气容积（FEV1）　占用力肺活量（FVC）的百分比（FEV1/FVC）：是评价气流受限的一项敏感指标。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%可确定为持续性气流受限。

（2）第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1% pred）　是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管扩张剂后FEV1%pred＜80%可确定为不能完全可逆的持续性气流受限。

（3）其他　肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。

2.胸部X线检查　胸部X线检查早期可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线改变对COPD诊断特异性不高，主要用于确定肺部并发症（自发性气胸、肺炎等），与其他肺疾病鉴别有重要价值。

3.动脉血气分析　动脉血气分析对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭类型有重要价值。

4.胸部CT检查　胸部CT检查可见慢阻肺小气道病变、肺气肿及并发症的表现，更常用于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病。高分辨率的CT对辨别肺气肿的病理类型、确定肺大泡的数量及大小有较高的敏感性和特异性。

5.其他　COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，可出现核左移，痰培养可查出病原菌。

三、患者评估

患者，女，75岁。因间断咳嗽10余年，伴气短两年，加重20天，于2020年1月4日入院。

现病史：患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，未予以系统治疗，自行口服止咳平喘药（具体不详）对症治疗，症状有所好转。后反复发作，伴喘息，每于着凉后或季节交替时上述症状加重，咳嗽和咳痰最初以清晨、夜间明显，逐渐发展为白天和夜间均明显，发作时均自行口服止咳平喘药、消炎药（具体不详）等对症治疗，但病情控制不佳，病情逐渐加重。2年前，患者出现气短、活动后喘促，于某院住院治疗，症状缓解后出院。20天前无明显诱因上述症状再次发作并加重，咳大量白色黏稠痰液，不易咳出，自服土霉素、抗病毒冲剂等药效果不佳，遂于我院门诊就诊，经门诊收入住院。

既往史：平时健康状况一般；既往房颤病史3年，口服索他洛尔80mg每日2次、拜利妥20mg每日1次，控制尚可；否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认脑梗死、脑出血等病史，否认伤寒、肝炎、肺结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；有青霉素、头孢类药物过敏史；否认食物过敏史。

体格检查：体温（T）35.5℃，脉搏（P）83次/分，呼吸频率（R）20次/分，血压（BP）142/88mmHg。神志清醒，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮肤完整，无皮疹及皮下出血。全身淋巴结无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉反流征阴性。胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦音，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心前区无隆起，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性。双下肢无水肿、无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力无减弱或增强，深、浅反射对称引出，无亢进及减弱，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：血气分析：pH值7.42，PaCO2 42mmHg，PaO2 66mmHg，HCO3- 27.2mmol/L，SaO2 93%；血常规：白细胞计数 8.79×109/L，中性粒细胞56.8%；CT：双肺纹理增强，部分肺野呈毛玻璃影，部分肺野透光度增强，气管支气管通畅，未见狭窄或阻塞征；肝脏见多发囊样低密度影，边清；肺功能：FEV1/FVC 75%，FEV1% pred 78%，支气管舒张试验（+）。

问题1：写出该患者临床诊断及诊断依据。

临床诊断：慢性阻塞性肺疾病。

诊断依据：间断咳嗽10余年，伴气短2年，每于着凉后或季节交替时症状加重，20天前无明显诱因上述症状再次发作并加重，咳大量白色黏稠痰，不易咳出；胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦音，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；SaO293%，FEV1/FVC 75%，FEV1% pred 78%，支气管舒张试验（+）。

问题2：补充该患者的问诊内容。

健康评估的问诊与医生的问诊结构有不同之处，其不同之处在于健康评估增加了日常生活状况和心理社会状况两部分，补充问诊内容时应予以重视。

（1）基本资料　除了病历中性别和年龄外，补充姓名、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址及电话号码、医疗费用支付方式、入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、资料来源的可靠性、收集资料的时间等内容。

（2）主诉　间断咳嗽10余年，伴气短两年，加重20天。

（3）现病史　COPD患者多数缓慢起病，病程较长，反复急性发作，为了更有效地收集相关信息，应注意询问以下几方面内容：①起病情况及发病时间：起病开始时间，注意了解每次发作时的起病缓急，有无诱因等。②主要症状及其特点：咳嗽的性质、持续时间、何时明显、是否随体位改变等，了解痰液的量、颜色、性状、气味及随体位变化情况等。③伴随症状：痰中是否带少量血，体重是否下降，有无发热、恶心呕吐、咯血、下肢水肿、胸痛及头晕等。④诊疗经过与病情演变：首次起病后所采取的措施、病情变化情况（发作频率、发作诱因、严重程度、有无新情况等）、每次就医情况（医院等级、诊断、主要治疗措施及其效果等）、用药情况（支气管扩张药使用情况、氧疗情况、营养支持情况等）及遵医行为。

本病例患者起病缓慢，无明显诱因发作，本次病程约20天，用药效果不佳而入院；主要症状为咳嗽、咳痰，痰液黏稠、不易咳出；伴随症状为气短；入院后病情较稳定，无新的症状出现；进行辅助检查的项目有肺功能、心电图、动脉血气等，应用的药物有抗生素、止咳平喘药（具体不详）等。

（4）日常生活状况　补充饮食情况（了解患者有无食欲减退、营养不良及饮水情况）、排泄形态（了解排尿的次数、量、性状、颜色）、休息与睡眠形态、日常生活活动和自理能力、个人嗜好（了解吸烟量和吸烟时间、饮酒量和饮酒时间）等内容。

（5）既往史　参考上述既往史。

（6）个人史　补充月经史及婚育史。

（7）家族史　补充患者兄弟姐妹及子女有无COPD，有无与遗传有关的疾病。

（8）心理社会状况　由于长期患病可能影响患者的日常生活，社会活动明显减少，长期患病导致家人支持程度低，患者易产生不良情绪等。

问题3：分析体格检查与辅助检查的临床意义。

胸廓呈桶状胸、肋间隙增宽、双侧语颤减弱、叩诊过清音，符合肺气肿的体征特点；双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，FEV1/FVC 75%，FEV1% pred 78%，支气管舒张试验（+），符合COPD的特点。

问题4：写出该患者现存或潜在的护理诊断。

（1）清理呼吸道无效　与疾病导致痰液增多、黏稠、咳嗽无力等有关。

（2）气体交换受损　与气道阻塞、通气不足等有关。

（3）低效性呼吸型态　与气道阻塞、呼吸肌劳损有关。

（4）活动无耐力　与疾病导致氧气不足和耗氧量增加有关。

（5）潜在并发症　慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等。

问题5：写出该患者可能出现的并发症及评估依据。

（1）慢性肺源性心脏病　观察患者原有症状、体征是否加重，有无呼吸困难加重（夜间尤甚），有无头痛、失眠、躁动、夜间失眠而白天嗜睡，甚至出现肺性脑病表现，观察患者是否明显发绀、球结膜充血水肿、颅内压增高表现，有无周围血管扩张表现；观察有无气促更明显，有无消化道症状，有无颈静脉怒张，是否闻及剑突下收缩期杂音，肝颈静脉回流征是否阳性，下肢有无水肿等。

（2）慢性呼吸衰竭　观察患者呼吸困难是否加重（呼吸费力伴呼气延长，呼吸浅快，CO2麻醉时出现浅慢呼吸或潮式呼吸等），口唇、指甲和舌是否发绀明显，是否出现神经症状（先兴奋后抑制），有无循环系统表现（体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高、搏动性头痛）等。

问题6：写出对患者进行健康教育的具体内容。

COPD患者病情的变化受多种因素影响，如病情进一步发展可并发肺心病和呼吸衰竭导致病情加重甚至危及生命。因此，应对COPD患者进行适宜的健康指导以延缓病情进展，缓解或阻止肺功能下降，改善患者的活动能力，提高其生活质量，降低死亡率。对患者实施健康指导包括以下几方面：①疾病预防指导：避免有害因素对肺功能的影响，防止呼吸道感染，对易发生COPD高危人群，定期进行肺功能检测，做到早发现早干预。②疾病知识指导：教会患者及家属判断呼吸困难严重程度的方法，指导患者采取腹式呼吸或缩唇呼吸训练等适宜的促进康复的措施，指导患者会识别并能避免可导致病情恶化的因素。③饮食指导：应指导患者制定适宜的饮食计划，以摄入足够的热量和蛋白质，养成良好的饮食习惯，避免进食引起肠胀气、便秘的饮食。④心理指导：通过心理疏导，使患者能适应慢性病，并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。⑤家庭氧疗指导：指导患者及家属做到了解氧疗的目的、必要性及注意事项，学会氧疗方法，能注意用氧安全，氧疗装置定期更换、清洁与消毒。

问题7：中医内容。

中医四诊评估内容：患者喘息、气短，动则尤甚，咳嗽，咯痰，黄白相间，量少难咳，胸膈满闷，憋闷如塞，乏力，自汗，盗汗，口干，晨起口苦，舌质淡红，苔少，脉弦滑数。

中医诊断：肺胀（气阴两伤，痰浊壅肺）。

证候分析：肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表卫外，故外邪从口鼻、皮毛侵入，首先犯肺，以致邪气壅肺，肺气宣降不利，气逆于上而为咳，升降失常则为喘；患者老年女性，间断咳嗽10余年，迁延不愈，久病肺虚，肺气不足，气失所主，气机升降出入失常，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，不能敛降，则喘促短气，胸膈满闷，憋闷如塞；肺气虚卫外不固，则自汗易感，动则耗气，故活动后气短自汗加重；肺气虚，气的推动作用减弱，则见乏力；肺失宣降，肺气上逆则咳嗽；肺主通调水道，为水之上源，肺虚不能化津，津液聚而为痰，痰阻气道则咳嗽咳痰；久病耗伤肺阴，肺阴不足，肺络失养，阴虚内热，迫津外泄，则见盗汗，内热煎灼痰液，则痰少而黏不易咳出，煎灼津液则口干口苦；肺五行属金，肾五行属水，肺虚日久及肾，金不生水，致肾气衰惫，摄纳无权，肾不纳气则气喘日益加重，呼吸短促难续；舌质淡红、苔少、脉弦滑数，均为肺胀气阴两伤、痰浊壅肺证典型的舌脉表现。

治疗原则：益气养阴，降气化痰。

方药：补肺汤合苏子降气汤加减。

中医辨证施护：①生活调摄：病室安静，定期消毒，开窗通风，起居有常，适寒温，防复感外邪。②饮食调摄：饮食有节制，忌生冷、黏滑、油腻之品，可食用补肺健脾之品，如党参、沙参、黄芪、山药等，可用山药60g，薏米60g加入大米煮粥食用；亦可食用猪腰、甲鱼等血肉有情之品补益肾精；亦可将鸭梨2000g，款冬花30g，百合30g，麦门冬30g，川贝母30g，蜂蜜500g熬制成秋梨膏，每次15g，每日2次，沸水冲饮。③中医适宜技术：取肺俞、气海、肾俞、足三里、太渊、太溪等穴，每穴10～15分钟，每日2～3次进行穴位按摩；痰浊者取足三里、中脘、内关等穴，肾虚者取气海、命门、肾俞等穴留罐，每次10～15分钟，每日1次。

（王艳华　刘向荣）