三、葛根汤
1.外感发热伴咽痛、咽干医案
李某，男，21岁。
初诊：2018年2月15日。发热一天，体温38.6℃，伴恶寒，身痛，无汗，咽干，咽痛，舌略红，苔白，脉浮紧。
葛根汤加味：
葛根30克 麻黄10克 桂枝10克 白芍10克
炙甘草6克 花粉15克 连翘15克 板蓝根30克
生姜15克 大枣4枚
二剂。
二诊：2019年2月16日，上方服一剂，汗出热退，口干咽痛均愈。因鼻炎就诊，止后服，用他药治鼻炎。
讨论：此案外证似大青龙，但咽干口燥，有津伤的病机存在，故不选大青龙，避其辛燥，而选葛根汤加花粉，散寒解表，生津止渴；咽痛，为夹有郁热，为表寒里热之证，故加连翘、板蓝根，清热解毒利咽。其治法类大青龙，为葛根汤又一活用法。在外感病中，表里同病，表寒里热很常见，要根据表里寒热的轻重，灵活使用先表后里、先里后表、表里同治等不同的治法。不可一见咽痛，便认为是热证，概用寒凉，常致寒邪冰伏，发热不退。葛根汤加石膏，我命名曰葛根加石膏汤，外寒兼有内热津亏，而见发热，恶寒，无汗，口燥，舌红，脉浮有力者，常作为首选方，疗效肯定。
2.外感发热伴咽痛、口干医案
穆某，男，10岁。
初诊：2020年9月25日。昨晚开始发热，体温39℃，伴恶寒，无汗，咽痛，口干，舌红苔少，脉浮数。
予葛根汤加味：
麻黄10克 葛根15克 桂枝10克 白芍10克
炙甘草6克 石膏30克 连翘15克 板蓝根20克
生姜15克 大枣4克
一剂。
反馈：汗出热退，咽痛止。
讨论：发热，恶寒，无汗，脉浮数是表有寒；口干，咽痛为里有热。为表寒里热之证。可选大青龙汤解表清里。但患者口干，舌红苔少，有津伤的表现，故用葛根汤加味：用葛根汤解表散寒，加石膏清郁热，连翘、板蓝根解毒利咽，表解里清，汗出而愈。
3.外感发热医案
冀某，女，49岁。
初诊：2019年12月25日。发热，体温38℃，恶寒，无汗，身疼，干咳无痰，舌红苔少，有裂纹，脉浮数。
予葛根汤加味：
麻黄12克 葛根15克 桂枝10克 白芍10克
桔梗10克 杏仁10克 前胡10克 花粉15克
炙甘草6克 生姜15克 大枣4枚
二剂。
二诊：2019年12月27日，服上药，小汗出，身疼解，仍时寒时热，汗出，咳嗽，上腹不适，干呕，体温正常，舌红，苔燥少津，有裂纹，脉浮弱。
予柴胡桂枝汤加味：
柴胡15克 半夏10克 人参10克 黄芩10克
桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 浙贝母10克
瓜蒌15克 花粉15克 陈皮10克 桔梗10克
生姜15克 大枣4枚
服三剂，愈。
讨论：素体津亏，复感寒邪，用葛根汤解表，加桔梗、杏仁、前胡宣肺止咳，花粉养阴润肺生津。二诊表邪未尽，邪入少阳，为太阳少阳合病，用柴胡桂枝汤祛风解肌，和解少阳，合贝母瓜蒌散润肺止咳。
4.外感发热伴腹泻医案
宋某，男，3岁。
初诊：2020年7月7日。发热一天，体温38.6℃，怕冷，不出汗，食欲不振，腹泻，一日十余行，水样便，舌淡，苔白滑，脉浮而数。
予葛根汤加味：
葛根10克 麻黄6克 桂枝6克 白芍6克
炙甘草5克 神曲6克 生姜10克 大枣2枚
二剂。
反馈：当晚服一剂，热退。次晨泻止。
讨论：《伤寒论》32条：太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。发热，恶寒，无汗，为寒邪在表。表邪不解，内迫阳明，则利。用葛根汤发汗解表，升津止利，即后世所谓“逆流挽舟”之法。
5.外感发热伴腹胀、干呕医案
康某，男，36岁。
初诊：2020年9月11日。发热，体温37.5℃，恶寒，身疼，无汗伴上腹胀，口干口苦，便溏，干呕，舌红，苔黄腻，脉浮数。
予葛根汤加味：
葛根30克 麻黄10克 桂枝10克 白芍10克
炙甘草6克 石膏30克 生姜15克 大枣4枚
陈皮10克
二剂，水煎顿服。
二诊：2020年9月12日，上药一剂煎煮时间太长，不足50毫升，服后无效。续服第二剂。服后汗出热退。现上腹不适，口苦，便溏，略有恶心，舌红苔腻，以半夏泻心汤续治。
讨论：发热，恶寒，身疼，无汗，伤寒表实无疑。但口干，舌红为夹有郁热。发热不重，用大青龙似药重病轻，伴胃肠症状，考虑柴胡桂枝汤，但无汗表实，也觉不妥。故选用了葛根汤加石膏，外散表寒，内清郁热。二诊表解，口苦，干呕，便溏，苔腻，为泻心证，予半夏泻心汤续治。
6.外感发热不退伴咽干、口苦医案
刘某，女，34岁。
初诊：2020年2月29日。发热四天，经输液治疗，热不退。就诊时见：发热，体温39℃，恶寒，无汗，咳嗽，有白痰，咽干，口苦，舌红苔少，脉浮数。
予葛根汤加味：
葛根30克 麻黄10克 桂枝10克 白芍10克
柴胡30克 黄芩15克 苏子15克 前胡10克
杏仁10克 炙甘草6克 生姜15克 大枣4枚
二剂。水煎顿服。
反馈：中午服一剂，汗出，热稍减。晚六时，服第二剂，热退，愈。
讨论：发热，恶寒，无汗，为太阳伤寒。寒邪束表，肺气不宣，故咳嗽，吐白痰。表证不解，兼入少阳，故见口苦、咽干，舌红。为太阳少阳合病。故用葛根汤解表，加柴胡、黄芩清泻少阳。苏子、杏仁、前胡宣肺化痰止咳。太阳少阳合病，柴胡桂枝汤证多见。本案为太阳表实兼邪入少阳，提供了另一种思路和治法。在《伤寒论》中，张仲景提供了许多麻黄汤、桂枝汤的变方，但这并不能涵盖所有外感病的证型，提示我们在临床实践中，要知常达变，灵活变通，学法而不泥方，才能取得更好疗效。
7.外感发热伴口渴多饮、咽痛医案
王某，女，14岁。
初诊：2019年12月13日。发热一天，体温39.4℃，恶寒，无汗，口渴多饮，咳嗽，有少量白痰，咽痛，舌淡苔白，脉浮紧。
葛根汤加味：
麻黄15克 葛根30克 桂枝10克 白芍10克
炙甘草6克 生姜15克 大枣4枚 僵蚕10克
石膏30克 桔梗10克 杏仁10克 前胡10克
三剂。
二诊：2019年12月19日，上药服两剂，热退，仍有咳嗽，咽痒，少量白痰，舌淡苔白略燥，脉缓，予止嗽散续治之。
讨论：外证似大青龙，但口渴多饮，有津伤的病机存在。故用葛根汤发汗解表，生津止渴。咽痛为里有郁热，加石膏清里热，僵蚕、桔梗利咽止痛，杏仁、前胡宣肺止咳。二诊表证已解，咳嗽咽痒，用止嗽散祛风化痰止咳，为感冒后咳嗽常用方。
8.外感发热伴咽痛、咳嗽医案
刘某，男，10岁。
初诊：2020年11月15日。从昨晚十点开始发热，体温最高39℃。怕冷，开始时有寒战，今晨热稍减，体温38.5℃，无汗。伴咽痛，吞咽更甚。咳嗽，少量白痰，舌淡苔白滑，脉浮紧。
葛根汤加味：
葛根15克 麻黄6克 桂枝6克 白芍6克
炙甘草5克 石膏15克 连翘10克 板蓝根10克
杏仁6克 厚朴10克 生姜2克 大枣2克
一剂。
2020年11月16日，其父就诊时反馈：昨日下午服上药，汗出热退，咳嗽咽痛也愈。停药观察。
讨论：发热，恶寒，无汗，脉浮紧，是太阳伤寒，咽痛是夹郁热。故用葛根汤辛温解表。里热较重，加石膏、连翘、板蓝根清解郁热，解毒利咽。兼有咳嗽，吐白痰，为肺气不宣，故加杏仁、厚朴宣肺止咳。本证用大青龙汤加味亦为对证之方。因是小孩，避其猛峻，用了葛根汤，方证相应，见效迅速。
9.外感发热伴食积医案
刘某，男，10岁，体重45kg。
初诊：2020年11月24日。昨晚开始发热，体温39℃，未服药。今晨就诊时见：发热，体温39.5℃，恶寒，无汗，胃不适，口臭，便干，舌红，苔黄厚腻，脉浮紧。
予葛根汤加味：
葛根30克 麻黄10克 桂枝10克 白芍10克
炙甘草6克 石膏30克 槟榔10克 炒莱菔子15克
生姜15克 大枣4枚
一剂，水煎顿服。
反馈：中午十二时服一剂，汗不出，发热如前。嘱再服一剂。
下午四时服第二剂，仍无汗，热不退。
晚八点，体温41℃，嘱再服一剂，服后喝热开水一杯，盖被取汗。40分钟后头汗出，继之全身小汗出，热渐减，一夜安睡。
复诊：2020年11月25日：体温37.2℃，略有恶寒，仍有小汗出，干呕，头晕，食欲不振，舌红，苔黄腻，脉浮数。
予柴胡桂枝汤：
柴胡15克 半夏10克 太子参15克 黄芩10克
桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 槟榔10克
炒莱菔子15克 生姜15克 大枣4枚
二剂。
26日晨反馈：上药服一剂，诸证悉愈。
讨论：一诊发热，恶寒，脉浮紧，是寒邪在表；舌红，苔黄厚腻，是兼有内热食积，为大青龙汤证。但该小孩曾有快速性心律失常，故不敢用大量麻黄，选用了葛根加石膏汤，外散表寒，兼清郁热。加槟榔、莱菔子消食导滞。连服两剂，汗不出，考虑可能是家属因小儿服药困难，煎药太少（150mL左右），或是寒郁较重，药物剂量相对不足所致。虽服两剂，症状同前，并未出现坏症，仍可再汗。不敢再加麻黄量，用喝热开水、覆被保暖等助汗措施，汗出热减。二诊仍有小热，汗出，干呕，头晕，舌红苔腻，为表邪未尽，邪入少阳，用柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫而愈。这个病案告诉我们，治疗外感病有时是要有定力的。在判断准确的前提下，治疗不效，要综合分析，查找原因，合理应对。不能一见不效便改弦易辙，否则往往导致失败。