下篇　诊疗经验

第一章　妇科杂病

第一节　月经病

一、月经先期

月经周期提前7天以上，甚至一月两次，连续3～6个周期以上称月经先期。偶尔超前一次者，不作先期论。

本病的发病机理，主要是血热迫血妄行，气虚不能固摄冲任而致，热有虚、实之别。另有气虚气不摄血之因。

1.血分热盛

症状：月经提前量多色红或紫暗，质黏而稠，心胸烦闷，面红口干，小便黄，大便结，2～3日一行，舌质红，苔黄，脉洪数或滑数，均为实热之象。

病因病机：血分热盛，经前量多，热灼伤津则经色深红或紫，质黏稠，冲任有热，累及心肝，心胸烦闷、口干、便燥，舌质红、苔黄、脉数均为实热之象。

治法：清热凉血，固冲调经。

方药：清经散（《傅青主女科》）加减。

方药解析：丹皮、地骨皮、黄芩、黄柏、青蒿为清热之剂；大黄清热通便，白芍、生地黄柔肝敛阴；枸杞子、山茱萸滋肾水平肝阳；火热泻后血海得以安宁则经自调。

2.肝郁化火

症状：经量或多或少，色红或紫或夹有血块，经行不畅，乳房、胸胁、小腹胀痛，心烦易怒，口苦咽干，苔薄黄，脉弦。

病因病机：肝气郁结，日久化热化火，热扰冲任，迫血妄行。

治法：疏肝解郁，清热凉血。

方药：丹栀逍遥散加减。

方药解析：柴胡、黄芩清少阳之热；郁金、香附理气疏肝解郁；白芍、延胡索养肝止痛；白术、茯苓、甘草培土疏木，使气机条达。

3.阴虚内热

症状：经行提前量少、色红、质黏稠，手足心热，舌红少苔，脉细数，虚火上浮，两颧潮红，手足心热，舌红少苔，脉细数均为阴虚内热之征。

病因病机：素体阴虚之妇，阴虚水亏，内热遂炽，热扰冲任，迫经下行，故月经先期。阴虚不能制阳，阳气外泄，故见虚火上浮，两颧潮红，手足心热，舌红少苔，此为阳虚内热所致。

治法：养阴清热、滋补肝肾。

方药：养阴清热两地汤（《傅青主女科》）加减。

方药解析：北沙参、麦冬、知母、枸杞子、山茱萸、五味子、黄芩清热生津，滋阴壮水；乌梅、白芍、甘草酸甘化阴；阿胶养血补虚；共达水盛而火自平，阴平而阳自秘，使经行日趋正常。

4.气虚不固

症状：经行先期，量多，色淡，质清稀，神疲，肢软，心悸气短，或纳少，便溏，或小腹空坠，舌淡苔薄，脉弱无力。

病因病机：本病多属脾虚，中气不足，失于统摄之权，冲任不固而致。如进一步加重伴有肾气不足，不能助脾土生血，失去统血之力。上述症状均为气虚血少之征。

治法：补气摄血。

方药：归脾汤合补中益气丸加减。

人参10g，白术15g，山药15g，黄芪30g，龙骨30g，牡蛎30g，肉桂10g，吴茱萸3g，酸枣仁10g，茯神10g，远志10g，木香10g，陈皮10g。

方药解析：人参、白术、山药、黄芪补脾益气，健脾统摄；龙骨、牡蛎、肉桂、吴茱萸温脾肾之阳，从而增加脾胃生化之源，脾能生血。若经量多，加龙骨、牡蛎，在补气的基础上加以固涩；枣仁、茯神、远志养心安神，木香、陈皮理脾行气，使补而不滞。

［临床验案］

案例一

陈某，女，44岁，务农。于2010年11月4日初诊。患者末次月经10月26日来潮，超前11天，10天干净。近2年来每月都是这样，经量或多或少，夹有血块，时有带下，微黄有异味，小腹坠感，经来乳房胀痛加重，肋胀痛。口干苦，心烦易怒，大便2～3日一行，舌苔微黄，脉弦数，诊为肝郁化火。

治法：疏肝清热。

方药：丹栀逍遥丸加减。

柴胡10g，黄芩10g，丹皮10g，黄柏10g，白术10g，茯苓15g，延胡索10g，香附20g，木香10g，甘草5g，大黄（后下）10g。连服10日，每日1剂，日分2次服。另服自制八味化瘀胶囊，每次8粒，一日2次，早晚各1次。

二诊（11月15日）：患者诸症皆减，大便一日1～2次，无不适感。治疗不变，原方去大黄加当归10g，红花10g，继服15剂，7天服5剂（一周连服5天，停2天，继续服用同前法。下同），每剂分早晚2次服；同时坚持服八味化瘀胶囊，每日不减。

三诊（12月7日）：诸症悉平，月经较前推后，经期7天，经色不暗红，血块少。唯乳房胀痛，胁肋胀痛明显好转，大便日行1次。有感口苦舌燥，舌微红，苔薄脉微弦，坚守治法，上方去延胡索、木香，加姜半夏10g，陈皮15g，继服15剂，同上法。

四诊（12月28日）：患者月经正常来潮，色暗红，白带极少，乳房时胀痛、口不苦，二便正常，为使患者完全恢复健康，以善其后，停服中药，继服八味化瘀胶囊，每天2次，每次服12粒，连服3个月，待半年后随访患者，其言曰：身体正常，自感舒适。

案例二

李某，女，18岁，学生。2014年7月2日初诊。末次月经6月12日来潮。近1年来，每次月经来潮提前7天，经量或多或少，色淡红，颧潮红，手足心热，腰酸痛，夜间盗汗，舌红少苔，脉细数。此青春发育期，肾气不充，加之学习压力，阴虚生内热，虚热内扰，则月经先期，虚火上浮，面潮红，迁延日久渐至贫血，诸症加重。

治法：养阴清热，滋补肝肾。

方药：两地汤加减。

生地黄10g，白芍10g，麦冬10g，枸杞子10g，山茱萸10g，山药10g，五味子6g，知母10g。甘草5g。15剂，7天服5剂，每剂分早晚2次服。

二诊（7月29日）：患者主诉症状较前减轻，本次月经亦提前，但量不多。唯淋漓不净10余天，色淡红。舌淡、脉细。

治拟补气固摄、补中益气。拟定处方如下：

黄芪30g，白芍10g，熟地黄10g，山药10g，阿胶10g，山萸肉10g，龙骨30g，牡蛎30g，甘草5g。另服三七粉3g。15剂，7天服5剂，每剂分早晚2次服。

三诊（8月25日）：患者主诉月经正常来潮，余症皆除。

全方重在壮水制火，佐以补气，使水盛而火自平，阴生而阳自秘，则经行日趋正常。

案例三

吕某，女，48岁，会计。2018年5月30日初诊，末次月经5月15日来潮，超前8天。经行止而复来，量少，近半年余经量或多或少，质清稀，神疲、肢软、心悸气短、纳少、便溏，时而小腹空坠。舌淡、苔薄，脉弱无力。此为脾虚，中气不足，统摄失权，冲任不固，继而肾阳虚衰，元阳不足，失于温化，致月经先期。

治法：补气摄血。

方药：归脾汤（《济生方》）加减。

人参10g，黄芪30g，炒白术10g，茯神10g，砂仁（后下）5g，山药10g，炒扁豆30g，肉桂5g，甘草5g。加生姜、大枣同煎服。20剂，7天服5剂，每剂分早晚2次服。

二诊（6月25日）：服药近月余，本次月经提前3天，诸症较前减轻，食纳增加，脾得健。有感腰无力，睡眠不实。舌淡转红，脉弱。治从上方加减，人参减5g，黄芪30g，白术10g，山药10g，以补中气；砂仁（后下）10g，陈皮10g，木香10g，理气补而不滞；加龙骨20g，牡蛎20g，甘草5g，柏子仁10g，枣仁10g，茯神10g，远志10g，宁心安神；加鹿角胶4g（烊化），以补肾之元阳，唯恐早衰。近于更年期断经前后之不适应，继使肾阳不衰，脑不失延。予以不治现症治未症，谨以防度，恐有气血败乱之虞。

综上所述，月经先期是妇科常见病，其病机是冲任不固，可因气虚、肾虚不固或热扰冲任、迫血妄行，或瘀血内阻、新血不安引起。分别采用补脾益气、固摄肾气、清热凉血、疏肝活血化瘀之法，必要时配合西医检查采取相应治法。