第三讲 三部脉法与桡骨动脉
只要是动脉浅在的地方都可以数到脉搏，除我们一般使用的腕部的桡骨动脉外，在耳前也可以摸到颈外动脉的颞上支，胸锁乳突肌的前缘可以摸到颈总动脉，腹股沟中点可以摸到股动脉，腘窝里可以摸到腘动脉，以及脚上的胫前动脉等，不一而足。在古时只要审到脉管显露，或者“脉动应手”，甚至看到“其动应衣”的地方，都要进行“切脉”。《素问·三部九候论》中云：“帝曰：何谓三部？岐伯曰：有下部，有中部，有上部，部各有三候，三候者，有天，有地，有人也，必指而导之，乃以为真。上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也（王冰注：在掌后寸口中，是谓经渠，动应于手）；中部地，手阳明也（王冰注：在手大指次指歧骨间，合谷之分，动应于手也）；中部人，手少阴也（王冰注：在掌后锐骨之端，神门之分，动应于手也）。下部天，足厥阴也（王冰注：在毛际外，羊矢下一寸半陷中，五里之分，卧而取之，动应于手也，女子取太冲，在足大指本节后二寸陷中是）；下部地，足少阴也（王冰注：在足内踝，后跟骨上陷中，太溪之分，动应手）；下部人，足太阴也（王冰注：在鱼腹上趋筋间，直五里下箕门之分，宽巩足，单衣沉取乃得之，而动应于手也，候胃气者，当取足跗之上，冲阳之分，穴中脉动乃应手也）。”
以上动脉，除两额、两颊、耳前的都很明显外，手太阴以下的分列于下：经渠，桡骨动脉，即所谓“手太阴”；合谷，桡骨动脉，即所谓“手阳明”；神门，掌侧动脉，即所谓“手少阴”；五里，外阴部动脉，即所谓“足厥阴”；太冲，趾骨动脉，即所谓“足厥阴”；太溪，后胫骨动脉，即所谓“足少阴”；箕门，膝关节动脉，即所谓“足太阴”；冲阳，循背骨间动脉，即所谓“候胃气”。由此可知，古人切脉是要切遍头、手、足的，只有这些地方的动脉比较显露，容易诊察。虽然其中言“天”“地”“人”，其取义不过就在这一点，也就是“三部九候”的精义。在临床实践中，诊一个病要切这多处动脉的脉搏是极不方便的，久而久之，就在方便的地方随便巧切两处，不方便的地方干脆就不切了。兼以《内经》中一再强调“人迎”“寸口”“少阴”三部脉的重要，于是为了简约起见，切脉便舍去“九候”，只诊“三部”。
《灵枢·经脉》中说：“肺手太阴之脉……盛则泻之……不盛不虚，以经取之，盛者，寸口大三倍于人迎；虚者，则寸口反小于人迎也。大肠手阳明之脉……盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之，盛者，人迎大三倍于寸口，虚者，人迎反小于寸口也。胃足阳明之脉……盛则泻之，虚则补之……不盛不虚，以经取之，盛者，人迎大三倍于寸口，虚者，人迎反小于寸口也。脾足太阴之脉……盛者，寸口大三倍于人迎，虚者，寸口反小于人迎也。心手少阴之脉……盛者，寸口大再倍于人迎，虚者，寸口反小于人迎也。小肠手太阳之脉……盛者，人迎大再倍于寸口，虚者，人迎反小于寸口也。膀胱足太阳之脉……盛者，人迎大再倍于寸口，虚者，人迎反小于寸口也。肾足少阴之脉……盛者，寸口大再倍于人迎，虚者，寸口反小于人迎也。心主手厥阴心包络之脉……盛者寸口大一倍于人迎，虚者，寸口反小于人迎也。三焦手少阳之脉……盛者，人迎大一倍于寸口，虚者，人迎反小于寸口也。胆足少阳之脉……盛者，人迎大一倍于寸口，虚者，人迎反小于寸口也。肝足厥阴之脉……盛者，寸口大一倍于人迎，虚者，寸口反小于人迎也。”又云：“……其虚实也，以气口知之……。”《灵枢·动输》中云：“黄帝曰：经脉十二，而手太阴、足少阴、阳明独动不休，何也？岐伯曰：足阳明胃脉也，胃者，五脏六腑之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而行之……气之过于寸口也，上十焉息，下八焉伏……足之阳明何因而动？……其悍气上冲头者……合阳明，并下人迎，此胃气别走于阳明者也。……足少阴何因而动？岐伯曰：冲脉者，十二经之海也，与少阴之大络，走于肾……并少阴之经……出属跗上，入大指之间，注诸络，以温足经，此脉之常动者也。”
十二经的盛衰，都可以在“人迎”“寸口”这两处的脉搏看出来，而常动的脉，又只有“寸口”“人迎”“少阴”（太溪）或“跗阳”这三处，于是便有充分理由省略其他部位而只切按这三处了。“人迎”在颈结喉两旁，即颈部的左右总动脉，“太溪”和“跗阳”，一个是后胫骨动脉，一个是胫前动脉，“寸口”即桡骨动脉，这几处脉管都极显露，正如《灵枢》所谓“脉之见者”，是切脉最便利的地方。如张仲景在《伤寒论·自序》中说：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓管窥而已。”
这个省略的“三部切脉”法，到了后汉时，切脉在临床上还嫌不够方便，仍在不断地探讨其更简便有效的脉法，发展的结果便是现在的单诊寸口脉，即桡骨动脉。如廖平在《人寸诊补正》中说：“《内经》针法，于足厥阴肝经云：男子取五里，女子取足太冲，考男女穴法皆同，无别取之必要，经之所以男女异穴而取者，以期门穴必卧而取之，其穴又近毛际，故避而取于足之大趾，久之，妇女足趾亦不可取，俗医乃沿古经异穴之法，取之于手，行之便利，又推于男子，至喉头之人迎亦缩于两寸，人迎虽不如太冲期门之窒碍，以手扪妇女喉头，亦属不便，数十百年，天下便之，而后《难经》盛行，故欲行古法，必须女医。”又在《脉学辑要评》中云：“脉法缩三部于两寸，于女子缠足大有关系，读小学载一旗妇，不肯医持手诊脉，宁病而死。仲景、叔和，妇女皆诊喉足，齐梁俗医，乃改古法，妇女自难诊喉，足弓鞋窄侧，其风渐甚，诊足之法不能行，医者从俗，妇女但诊两手，一时利其巧便，因推其法于男子，久之，而《难经》《脉诀》出焉；推其原理，当由缠足阶之厉也。”
在封建社会里，由于旧礼教的关系，把诊三部脉蜕变而为单诊寸口，是否纯属这个原因姑不置论，惟《难经》《脉经》问世以后，独诊寸口之风盛行，这却是显然可见的。仲景书中虽亦间或谈到“关”“尺”，那都是后人加入的，这早已有人评论过。如廖平在《三部篇补正》中说：“《动输》篇三部，寸口，人迎，少阴，为仲景所祖，仲景书中的三部，三处，皆据此而然……间有关尺字，皆为后人所羼，如平脉言三处，后人于其上加入寸口、关中、尺上六字是也。”
余云岫在《医学革命论》中也说：“张仲景的《伤寒论》，他常常说寸口、趺阳，趺阳在什么地方，学者意见颇有不同，这是另一个问题，但是可以证明仲景不是只诊寸口动脉的，而且《伤寒论·自序》里面，也很说坐持寸口的丑话，更可以见得仲景是反对只诊寸口动脉的人。后来杨上善等，对于寸口脉法也表示不满足，可见得寸口诊脉的法儿，在汉魏六朝的时候不是正法，一般学者都看不起。但是他的起源却是在于《难经》。”
《难经·一难》便说：“十二经中皆有动脉，独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然：寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也。”这个理由是多么牵强呀，假如“脉之大会”可以成为理由，诊“冲脉”当比诊“寸口”还重要才对。《灵枢·海论》中说：“冲脉者，为十二经之海，其输上出于大杼，下出于巨虚之上下廉。”《灵枢·逆顺肥瘦》中说：“夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。”《素问·痿论》中说：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷。”
为什么不诊“冲脉”呢？陆渊雷在《诊断治疗学》中说：“寸口较之人迎、趺阳，尤为便利合用而已，并无他种深妙理由。”的确，桡骨（寸口）动脉，浅在皮下，最容易触知，诊断时不仅使病人省却麻烦，即用器械检查亦最适当。至于“大会”之说，虽说言之有理，却是持之无据，没有根据的理论是不足以说服人的。
桡骨动脉沿前臂外侧向下，到桡骨茎突上方，本支转为桡骨外侧，再向下经过第一掌间隙而到手的掌面构成手深弓，最后和尺动脉的掌深支吻合，这是桡骨动脉一般的解剖情况。但有的人越骨而走于外上方，中医学称为“反关脉”。因为正当桡骨突起处，旧说叫作“关”的缘故，这种“反关脉”不能在平常部位触知，把病人掌侧放起，要在大拇指后面的腕部侧才能切得脉搏，这是解剖上的异常现象。还有一种是尺骨动脉比桡骨动脉要粗大得多，以致寸口的脉搏异常微小，必须靠小指的一边去切按尺骨动脉，这是生理上的异常现象。这两种异常现象，不管在两手或一只手，临床都是可以遇着的。
“切脉”省略到“寸口”以后，又出现了一个变象的“三部九候”说，作俑的也是《难经》。《难经·十八难》中说：“脉有三部九候，各何主之？然，三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。”这样一变，俨然远古时“人迎”“寸口”“少阴”各部“天”“地”“人”之法均备。这时，一般医生更乐得应用，进而祖述不休。关于“寸”“关”“尺”之分，《难经·二难》中说：“从关至尺，是尺内，阴之所治也；从关至鱼际，是寸内，阳之所治也。故分寸为尺，分尺为寸，故阴得尺内一寸，阳得寸内九分，尺寸终始一寸九分，故曰尺寸也。”
至于“关”的定位法，在《千金要方·平脉大法第一》有明确的记载：“问曰：何谓三部脉？答曰：寸关尺也。凡人修短不同，其形各异，有尺寸分三关之法，从肘腕中横文，至掌鱼际后文，却而十分之，而入取九分，是谓尺；从鱼际后文却还度取十分之一，则是寸；寸分之而入取九分之中，则寸口也，此处其骨自高故云。阴得尺内有寸，阳得寸内九分，从寸口入却行六分为关分，从关分又入六分为尺分。又曰：从鱼际至高骨却行一寸，其中名曰寸口，从寸口至尺，名曰尺泽，故曰尺寸；寸后尺前，名曰关，阳出阴入，以关为界。”高骨（桡骨的突起处）为“关”，关前为“寸”，关后为“尺”，从此便成了寸口诊脉法之定案。
寸口的三部切脉法，朱肱在《活人书》中说得很清楚：“先以中指揣按得关位，乃齐下前后二指为三部脉……先诊寸口，浮按消息之，次中按消息之，次重按消息之，次上竟消息之，次下竟消息之，次推指外消息之，次推指内消息之。”这个诊桡骨动脉的切脉法，流传到现在依然一成未变，百家恭奉，尤其是宋朝大儒朱熹跋《郭长阳医书》还推崇备至地说：“予尝谓古人之于脉，其察之固非一道，然今世通行惟寸关尺之法为最要，且其说具于《难经》之首篇，则非下俚俗说也。故郭公（郭雍）此书备载其语，而并取丁德用密排三指之法以释之，夫《难经》则至矣。至于德用之法，则余窃意诊者之指有肥脊，病者之臂有长短，以是相求，或未得定论也。盖尝细考《经》之所以分寸尺者，皆自关而前却（犹言前后）以距乎鱼际尺泽。是则所谓关者，必有一定之处，亦若鱼际尺泽之可外见而先识也。然今诸书皆无的然之论，惟《千金》以为寸口之处，其骨自高，而寸关尺皆由是而却取焉，则其言之先后，位之进退，若与经文不合，独俗所传《脉诀》五七言韵语者，词最鄙浅，非叔和本书明甚，乃能直指高骨而为关，而分其前后以为寸尺阴阳之位，以得《难经》本旨。”
章太炎对中国医学本有很多识见，独于“诊脉”则模糊其词，这也是由于不识得脉搏生理的缘故。章氏论诊脉有详略之法云：“寸口三部，其血管则一耳，寸之浮，关之平，尺之沉，以肌肉厚薄使然。因以浮者候心肺，平者候肝脾，沉者候两肾及腹，其取义若是矣。及其病也，迟、数、浮、沉、大、小之度，诡于恒时，而三部亦有错异，或乃一脏病剧，则一部独应，此固非古人虚说，今世医师，人人皆得验而得之？实征既然，不能问其原也，脉本属心，而他脏腑之病亦可形之于脉，实征既然，亦不能问其原也。”章氏既知道桡骨动脉只得一条，“脉本属心”，偏又说它能够“一部独应”，“他脏腑之病亦可形之于脉”，理由是“实征既然，亦不能问其原也”。试问，如果没有理论（原），哪里会有实践（实征）来，没有理论指导（不能问原）的实践，还能算是正确的“实征”吗？所谓“实征既然”纯出于主观的见解，章氏这样的治学态度是不能满人意的。关于这一点，廖平的见解要比章氏正确得多。廖平在《黄帝太素人迎脉口诊补证》中说：“特各经之病，必专诊本经之脉，乃为切直，使两寸可代九脏，则三部九候，经又何必立此繁重之法以困后人哉？必知两手只为手太阴肺经之脉，脉只一条，非有三截，又非三条可分脏腑，仲景本经专诊本经之脉，最为捷便，十一经有病，必辗转假借于寸口，毫厘之差，千里以谬，细考李所说，本因妇女而杜撰诊法，以求通俗，此为齐梁以后，私家求售之市道，其不足以言医，固不待烦言而解矣。”桡骨动脉只此一条，非有三截，只能切得一种脉象，万不能把十一经的病辗转假借于寸口，这是可以“问原”的“实征”，廖氏之说是正确的。