二、辨温热与湿热

外感温热病虽名目繁多，然就其病因病机来说，不外温热与湿热。杂病虽主要用脏腑辨证，但在发热病中如能初步掌握属热属湿，对于认识病因病机，进一步细辨病位论治，亦能起到提纲挈领的作用。以下我们对温热和湿热分别从病因病机和论治进行阐述。

1.温热类发热证　温热类的病因，外邪不外风热、燥热、暑热；杂病中多属阴虚之体，伏邪化燥火。温热属阳邪，阳盛伤人之阴。因此无论是外感或内伤，其基本病机均为热盛和阴伤，以及二者的消长状况。若邪热盛于卫气，可有肺胃热炽，阳明热盛与里结腑实之证；津液受伤时，则现肺胃津伤，燥渴便干，无水行舟；如邪热内陷营血，可有气营两燔，发斑发疹，耗血动血，以致心神内闭、痉厥动风的热极实证；如营血亏耗，肝肾阴虚，则有虚风内动，化源衰竭，甚至气随血脱、阴阳离决的虚证。

综上所述，温热类发热，以阳盛伤阴为基本病机。在治法上，祛邪以清热解毒为主，扶正以救阴生津为主。

在论治上，我常采取三个方法，即异病同治、以方系病、以法创方。

现在举例谈谈以法创方治疗温热类发热证。

治温热类发热运用的四个治法，即清热解毒、养阴生津、活血化瘀、通里攻下。它们单独使用各有其功效，联合使用更能显示出特殊的功能。

（1）清热解毒　辛凉解表，银翘散；辛寒清热，白虎汤；苦寒清热，黄连解毒汤；清营凉血，清营汤。其都是为排除温热燥火一切阳邪而设的，是祛邪的主力，也是救阴的重要环节。

现代药理研究表明，清热解毒药具有抗菌、解毒、消炎、解热、促进提高机体免疫功能的作用。如生地黄、玄参、虎杖、水牛角有提升白细胞数量的作用，对肾上腺皮质功能有良好的改善作用；如穿心莲、黄连、白花蛇舌草、山豆根、秦皮、牛黄等，均能明显的兴奋垂体-肾上腺皮质功能，对器官有保护和修复作用；如连翘、黄芩、垂盆草、败酱草等可对抗不同因子所致肝脏损害。

（2）养阴生津　温为阳邪，化火最速，极易耗阴伤津，因此我们理解清热解毒是祛邪，而养阴生津即是扶正。所谓“存得一分津液，便有一分生机”，可见养阴生津的重要性。常用方如增液汤、益胃汤、沙参麦门冬汤、五汁饮，以及石斛、天冬、天花粉、阿胶、龟甲胶等。

（3）活血化瘀　是为热入营血而设。叶氏论“营分受热则血液受劫”，又说“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，实际上入营已经是斑疹隐隐，证明血液已经受劫，耗血动血，其程度较血分轻些。

温病属血瘀的有内陷心包，瘀阻心窍，出现厥脱者，有文献记载用清瘟败毒饮及血府逐瘀汤，与西医学认为休克是微循环障碍理论相似；温病蓄血，是血热互结，瘀阻体内，用桃仁承气汤；热入血室是外感温热，经水适来，邪热与血相搏结的病变，用小柴胡加消瘀活血之药。现有研究示水蛭活血化瘀功效似肝素，已用于临床。

（4）通里攻下　是治温病退热祛邪的重要法则，所谓釜底抽薪，古人对温病阻断在气分，主要指阳明经腑证。阳明腑证不一定要“痞满燥实坚”具备才用泻法。应当根据“温病下不嫌早”的名言，只要阳明有实热，早下是有好处的。清代名医柳宝诒说：“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳，邪热入胃，则不复他传，故温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。”现代急腹症，多采用攻下法，意义是六腑以通为顺。

泻下药不仅通大便且可治癃闭，为临床治出血热少尿期、尿毒症癃闭治验所证实。临床治感冒、肺炎，适当加泻药亦可提高疗效。

西医学研究认为泻下有缓解脑水肿及改善神经系统症状的功用。

泻下法有苦寒攻下、导滞通腑、增液攻下、通瘀破结，各有其适应证，当细审其病因。

以上四法，是治温热类温病的主要法则。在气分多采取清热、养阴、攻下三法；入营血则加入活血化瘀法。从整体观察病情，根据热盛、阴虚、腑实、血瘀谁轻谁重，分清主次，依法创方，对症下药，每每取得较好的疗效。如清营汤方义即清热解毒、养阴生津、活血化瘀三法联合运用，如神昏高热时，加入通里攻下，能达到醒脑开窍之效。

我曾救治石某，男，52岁，发热、纳差、恶心、尿黄已12天。查体：血压130/80mmHg，体温37℃，脉率64次/分，精神较差，神志清楚，皮肤中度黄染，未见出血点，巩膜可见明显黄染，腹部鼓胀，有移动性浊音。根据症状和体征，初步诊断：重症肝炎。患者舌质绛，苔黄腻，脉弦滑而数，腹部胀满，胁痛。此为湿热蕴结，内陷营分，瘀阻肝胆，胆毒内陷。治宜清热凉血解毒、活血化瘀、通里攻下、开窍醒脑四法联用，选用茵陈蒿汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤合方加减，配合抗热牛黄散，药后患者转危为安。（详见本书医案实录“急黄案”）

下面再举例谈谈以方系病治疗温热类发热证。

邪在卫分，仍以辛凉解表的银翘散为主。凡属温热类发热如风温、春温、暑温、秋燥、冬温等（西医学的上呼吸道感染、流感、急性咽炎、急性扁桃体炎、急性支气管炎、肺炎、腮腺炎、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、麻疹等）多种感染性疾病初期，只要具有卫分证的一般特征，用此法此方多有一定疗效。

高热在卫气分，凡属温热，无论内伤外感，我常以金银花、连翘、薄荷、荆芥、牛蒡子、芦根为主，加入石膏、知母、柴胡、黄芩、大青叶取效。若胃家实，银翘加升降散；津液伤，银翘加增减汤。又如普济消毒饮，是李东垣治瘟毒邪犯卫气之方，具有清热解毒、疏风散邪的功效。用治化脓性扁桃体炎、颜面丹毒、腮腺炎、急性淋巴结炎具有寒热往来、头面焮肿、咽喉不利等症状者有效。此方升麻、柴胡用量宜大。我常加活血药牡丹皮、赤芍，清热的重楼、金银花，减去马勃、陈皮。大黄是常用的，不仅可釜底抽薪，且有活血之功，与升麻、柴胡同用，取升清降浊之效，古方升降散退热有特殊功能，亦同此方义。

邪在气分肺热者，麻杏石甘汤有辛凉宣泄、清肺平喘之功效。我院治肺炎的“肺炎合剂”，即此方加金银花、野菊花、柴胡、黄芩、鱼腥草、虎杖、地龙、僵蚕、重楼、贯众等。取麻杏石甘宣肺平喘并加入清热解毒之品，疗效远远高于原方。我院“感冒合剂”药味稍有出入，治风热感冒、肺炎、急性支气管炎，用之均显效。我院儿科单用此二方治肺炎，加银黄注射液，效果不在抗生素之下，退热平喘效果均可靠。

以上是论治温热类邪在卫气的两个阶段，在卫发热恶寒、脉浮苔白；到气就出现壮热烦热、苔黄脉洪大；我在临床运用上归纳是异病同治、以方系病的方法。

邪热入营则用清营汤，此方具有清热解毒、养阴凉血、消瘀作用（解热、抗菌、抗炎增强免疫功能、强心镇静止血），是一切温热类邪入营分发热的有效方剂，如流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、出血热、钩端螺旋体病、败血症、川崎病，内科病六淫引动伏邪化火入营血的也有效，如肺心病感染、心肌炎、重症肝炎（加大黄、茵陈）、过敏性紫癜属血热的。方中犀角、生地黄、玄参、丹参有强心作用。水牛角药效基本同犀角，但用量要大十倍。此方治温热入营，烦热夜甚、时有谵语、斑疹隐隐、舌绛脉数。有研究表明此期病理改变是中枢神经系统变性坏死，凝血系统紊乱，血管壁中毒性损害，故临床上常加活血消瘀药如牡丹皮、赤芍、紫草、桃仁，镇静药羚羊角、抗热牛黄散。

血分证是温热病极期。有研究表明此期中枢神经及各脏器进一步损害，凝血系统紊乱，出现弥散性血管内凝血。有报道用清瘟败毒饮加血府逐瘀汤治疗此期，取得好的疗效。余师愚论治斑色紫黑，应加消瘀的紫草、桃仁、红花，这种认识与西医学是吻合的。

清瘟败毒饮由犀角地黄汤、黄连解毒汤、白虎汤三方组成。主治一切火热之证，大热烦躁，渴饮干呕，头痛如劈，昏狂谵语，或斑疹吐衄，舌绛唇焦，脉数。此方是余师愚治暑燥疫之方，专治气血两燔证。我院用此方治流行性脑脊髓膜炎降低了死亡率。

石家庄1955年流行性乙型脑炎流行，用此方显效，次年北京流行性乙型脑炎流行用此方无效，最后辨证证明属湿热型，改用治湿热之方，就出现明显效果。这也说明了辨治温病，分清温热、湿热属性的重要性。

2.湿热类发热证　湿热类的发热，在温病中包括湿温，暑温、伏暑之偏湿者及疫证之属湿热者。在内科属湿热者，病位多在阳明、太阴二经，有的是湿与痰结，有的是食滞化热。病因病机是脾胃不健，湿不运化，或受时令湿热之邪。薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。

湿热的特点：发病缓慢，病势缠绵，初起以身热不扬、头痛恶寒、身重疼痛、脘痞、不渴、苔腻、脉缓等为主要表现。薛氏说“从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九”，故在卫分时间短，而多稽留于气分。

脾为湿土之脏，胃为水谷之海，所以湿热多以脾胃为重心，湿性黏腻，不易骤化，故发病缓而病情较长，湿热在气分可出现湿盛、热盛两种情况。湿为阴邪易伤人之阳，但郁久则湿从热化，故湿热后期，亦多化燥伤阴。

综上所述，湿热类发热，以湿热之邪稽留气分为其基本病机。热得湿而胶结，湿得热而缠绵，故治则以分解湿热为主。

现来谈谈以法创方治湿热类发热。

治疗湿热类发热，常用的有三个治法，即芳香化浊、苦温（寒）燥湿、淡渗利湿。芳香化浊，药用藿香、佩兰、石菖蒲、白豆蔻、郁金、薄荷。苦温燥湿，药用草果、厚朴、半夏、苍术、陈皮、枳实、槟榔；苦寒燥湿，药用黄连、黄芩、黄柏、栀子、龙胆。淡渗利湿，药用薏苡仁、通草、茯苓、泽泻、滑石、芦根、豆卷、川木通、茵陈。此外，甘寒清热，药用石膏、寒水石、金银花、连翘、竹叶。

治湿常用和解法中的清泄少阳（蒿芩清胆汤）、分消走泄（温胆汤）、开达膜原（达原饮），其实这三个和法，完全可以上三法统之，至于湿热酿痰蒙闭清窍神昏者，用菖蒲郁金汤为主。

湿热发热，还要辨湿重于热还是热重于湿。湿重于热：身热不扬，面暗身重，倦怠胸痞，苔腻，脉缓；热重于湿：壮热汗出，面赤口渴，烦躁不安，身重脘痞，苔黄，微腻，脉数。

化湿三法，可根据湿热所在的部位和湿与热的轻重，配合应用，依法组方。但解毒、活血、泻下等法于某些湿温病亦不可少。

治湿之方约二十方，常用药不过三十味，若以三法概括之，不过四五方耳。

接下来再谈谈以方系病治疗湿热类发热证。

（1）湿遏卫气（湿重于热）　病机：湿困肌表，清阳被阻，因而出现头痛恶寒，身重疼痛，身热不扬，午后热甚。湿阻于里，气机不畅，则胸脘痞闷，面色淡黄，苔多白腻，口多不渴，脉多濡缓。

表湿重者，藿朴夏苓汤；里湿重者，三仁汤。

藿朴夏苓汤，药用藿香、厚朴、半夏、赤茯苓、杏仁、薏苡仁、白豆蔻、猪苓、泽泻、淡豆豉。此方方义是集芳香化浊、苦温燥湿、淡渗利湿三法于一方，重点是湿在肌表。此方由藿香正气散化裁而出，吴氏的五加减正气散，每方都有藿香、厚朴、陈皮、茯苓，皆以芳香化浊为主。

三仁汤，药用薏苡仁、杏仁、白豆蔻、半夏、厚朴、滑石、通草、竹叶。此方以苦温燥湿为主，如果加黄芩、黄连则似湿热交蒸的杏仁滑石汤；如果加黄连、栀子、石菖蒲、芦根则似湿阻中焦的王氏连朴饮。主要根据湿在肌表以芳香化湿；湿在中焦湿盛则苦温燥湿，热盛则苦寒燥湿；湿在下焦则淡渗利湿。

（2）湿热郁阻气机（湿热并重）　病机：湿蕴于内，阻闭清阳，上下不通，则胸闷腹胀而呕恶，溺赤。热蒸于内，脾气受困，则发热倦怠而肢酸，舌苔黄白或浊腻，是湿热兼夹秽浊所致。

甘露消毒丹主之。此方芳香化浊，辛开苦降，淡渗利湿，治湿热并重，王孟英极赞扬此方。我在临床治湿热并重诸症，确实显效，常治愈以下诸病。

①肝炎：包括有黄疸与无黄疸，只要湿热并重，随证加减用药。

②湿温：西医学伤寒、副伤寒、沙门菌及一切肠道感染。湿重加薏苡仁、槟榔、厚朴，热重加大黄、黄连。

③传染性单核细胞增多症（肝脾大淋巴结肿大，湿热症状）：湿热并重用甘露消毒丹，湿浊重用达原饮。

④病毒性心肌炎：发热身倦，午后热甚，胸痞不饥，尿黄，舌苔黄滑，脉促（心律不齐）。曾治一农村患儿，患病毒性心肌炎，症状如上，住院月余，效果不明显，后用甘露消毒丹治愈。

其他还治验肠炎、肾盂肾炎、肺炎辨证属湿热并重，皆为异病同治，均取得可喜的效果。

（3）秽浊阻于膜原（湿重于热）　病机：邪入膜原未归胃腑，膜原为三焦之门户，主一身之半表半里，此病秽浊寒湿郁阻膜原，但内有伏热，故苔白厚腻或如积粉而舌质红，症见憎寒壮热，胸腹胀满痞闷，关键是苔白厚腻。

治法：开达膜原、辟秽化浊。方用达原饮：草果、槟榔、厚朴、知母、黄芩、赤芍、甘草。

此方是吴又可治湿热疫之主方。我在临床上曾用此方治疗许多疑难重症。辨证关键是苔白厚腻或如积粉。分述于后。

①传染性单核细胞增多症：辨证属于湿热秽浊内蕴膜原者；或寒湿内困太阴，湿浊郁久化热者。症见寒热疲倦头身重痛，腹满纳减，苔白厚腻，两胁胀痛（肝脾大），颈淋巴结肿大。常用达原饮加柴胡、大青叶、重楼。淋巴结大加僵蚕、连翘、夏枯草。

②太阴寒湿夹食滞化热：多见小儿病，病在阳明化燥病邪易去；若寒湿困脾兼食积化热，多因肉腻冷积食积混合造成，则病势缠绵难解。用此方加焦三仙或牵牛子，化热加柴胡、大黄，临床上可收到意想不到的效果。

③结核性胸膜炎：辨证属于寒湿胸痞，苔白腻者。此方加柴胡、夏枯草、丹参、白芥子等。

④病毒性肺炎：属于上焦风温肺失宣肃，中焦寒湿阻滞者。方用达原饮加柴胡、僵蚕、重楼、桃仁或加麻杏石甘汤。

⑤湿温伤寒：辨证属于湿热秽浊阻遏中焦者，症见午后发热，腹胀满，身重痛，苔白黄腻，脉缓。以达原饮加柴胡、茵陈、黄连。胸痞呕吐加半夏、竹茹；便秘或滞加大黄。

⑥冠心病：属于寒湿胸痞，苔白厚腻，用达原饮加瓜蒌、薤白、枳实。

其他临床见到的胆囊炎、肾盂肾炎，辨证凡属太阴寒湿及浊湿入膜原化热者，特征为苔白腻或黄腻或如积粉，均宜此方。

笔者用甘露消毒丹、达原饮，均是“异病同治”“以方系病”。所治疑难诸病，皆从临床实践中得来，存有大量验案，因篇幅所限故从略。

此外提一提蒿芩清胆汤。热邪痰饮郁阻三焦，症见寒热如疟，口苦胁痛，胸痞呕恶，溲赤舌黄，用此方分消上下：青蒿、黄芩、陈皮、半夏、茯苓、枳壳、竹茹、青黛、滑石。方中亦可加柴胡。

（4）湿热蒙闭心包（热重于湿）　病机：湿热蒙闭心包是湿热酿痰蒙闭心包，病在气分。热闭心包为壮热灼手，湿热型为身热不扬；热闭则神昏谵语，湿热则时有谵语；温热则舌绛无苔，湿热则尖绛有苔。故治法纯热则清心开窍，湿热则清热化湿、豁痰开窍。以菖蒲郁金汤为主，予石菖蒲、郁金、栀子、金银花、连翘、菊花、滑石、竹叶、牡丹皮、牛蒡子、竹沥、姜汁。

苏合香丸、至宝丹也是常用的药物。

综上所述，治湿热根据三个原则，即芳香化浊、苦温（寒）燥湿、淡渗利湿，并注意湿热的偏盛情况。至于治湿温初起三禁（汗、下、滋），要灵活掌握，湿在肌表，亦可用芳香化湿之品，如藿香正气散、羌活胜湿汤。至于下法，如果兼食滞化热，亦可用下法，必须在燥湿的基础上加用泻药。滋阴药不是绝对禁忌，如湿热化燥伤阴可用甘露饮。湿热化燥化火，内陷营血，其病机与温热类基本相同，治法亦可参考。除此之外，湿热每与痰饮食滞胶结在一起，使热不能速退，亦是湿热类发热的特点。