第二节　经方医案的书写形式

因医家的师承、学识、习惯等不同，医案的记述方式亦有较大的差异。总体而言，经方医案按照写作格式的不同，可分为实录式医案、追忆式医案与病历式医案3类。

1.实录式医案

实录式医案即通常所称的“脉案”，为医家门诊或出诊当场留下的文字资料。其格式多比较固定，前为案语，后为药物，一般写在处方笺上。这种医案的特点：病情记录比较真实，药物、剂量、炮制等项目亦多详细，能忠实反映医家诊疗的原貌。实录式医案在清代比较风行，著名的如《临证指南医案》《柳选四家医案》《丁甘仁医案》《清代名医医案精华》等，均是这类格式。根据各家案语写法的不同，可分为以下5种类型。

（1）先述症状，后分析病因病机，然后下诊断、出治法，如《柳选四家医案·曹仁伯医案》云：“身热，手心热，少力，神倦，澼利，脉濡。此脾阳下陷，阳火上乘。甘温能除大热，正为此等证设也。补中益气汤加鳖甲。”

（2）先述病机，后述症状，再定治法，如《临证指南医案·调经》云：“顾三十一，潮热经阻，脉来弦数，营血被寒热交蒸，断其流行之机，即为干血痨瘵，非小恙也，桂枝三分，白芍一钱半，阿胶一钱半，生地三钱，炙草四分，麦冬一钱半，大麻仁一钱。”

（3）重在分析病状之所以然，抓住主因，从而得出结论，如《柳选四家医案·尤在泾医案》云：“真阳气弱，不荣于筋则阴缩，不固于里则精出，不卫于表则汗泄。此三者，每相因而见，其病在三阴之枢，非后世方法可治，古方八味丸，专服久服，当有验也。”

（4）症状、病因、病机、诊断、治法等结合在一起，夹叙夹论者，如《临证指南医案·呕吐》云：“蔡妪：凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯。盖阳虚之体，为多湿多痰。肌疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴引饮，由乎脾胃之阳伤触，邪得僭踞于中，留蓄不解，正衰邪炽。试以脉之短涩无神论之，阳衰邪伏显然。况寒凉不能攻热，清邪便是伤及胃阳之药。今杳不纳谷，大便渐稀，若不急和胃气，无成法可遵。所谓肥人之病，虑虚其阳。参拟一方，仍候明眼采择：人参、半夏、生于术、枳实、茯苓、生姜。”

（5）简单数语，道出主证主脉及治法方药，多为门诊方案，没有过多论述，如《曹颖甫先生医案》中云：“西门陈左，痰饮咳嗽，脉双弦，十枣汤主之。制甘遂一钱，炙芫花一钱，大戟末一钱，大黑枣十枚。”

2.追忆式医案

追忆式医案为医者诊后追忆诊疗的过程与效果，然后笔之于书的文字资料。由于已经经过作者本身的消化与加工，故又称之为医话性医案。其特点是诊疗过程及疗效比较清楚。有的医案有医家的辨证用药体会，文字较为生动，易读好懂。这种医案多是医家总结整理的平时所遇的比较有学术价值或体会较深的病例，故常常作为作者论著的佐证或从中阐述作者的某一个学术观点。这类医案除单独出版外，更多地散见于医论医著中。根据写作的风格区分，这类医案可分为以下2种。

（1）简略记叙疾病治疗的过程，较少议论，多为治验，宋、金、元、明时期的医著中多见此类医案。如许叔微《普济本事方》中记载“乡里有姓京者，以鬻绳为业，子年三十。初得病身微汗，脉弱恶风，医以麻黄药与之，汗遂不止，发热，心多惊悸，夜不得眠，谵语不识人，筋惕肉，振振动摇。医者又进惊风药，予曰：此强汗之过也。仲景云：脉微弱汗出恶风者，不可服大青龙汤，服之则筋惕肉，此为逆也。唯真武汤可救，进此三服，佐以清心丸、竹叶汤送下，数日愈”。

（2）详细记述医者辨证论治过程和经验体会，如余听鸿《诊余集》中记载：“人言医不认错，医岂有不错之理？错而合于理，情犹可恕；错而不合于理，不徒不自知其错，反自信其不错，斯终身陷于错中而不悟，其罪尚可问乎？余治常熟水北门叶姓妇，素有肝气胸痹，发时脘痛，屡进瓜蒌、薤白、半夏、枳实，一剂更衣即平，屡治屡验。是年夏杪，此妇雇船下乡，回城受暑湿而见寒热，胸脘阻格作呕。戴姓医进以胃苓汤，加藿香、苏梗。此方亦属不错，而服之反甚。邀余诊之，脉滞而沉，汗冷作哕，脘中作硬，按之甚痛而拒按。余视此证乃热邪夹湿内陷，为小陷胸证无疑，进小陷胸汤法一剂，明日更重，诊脉仍滞不起，舌灰润，作哕频频，汤液不入，胸中格如两截，拒按作痛，且谵语、言涩不出、汗冷撮空。余竟不解，问病家曰：大便何如？曰：大便已溏数日。余思小陷胸汤已错，又属太阴证矣，即进四逆加人参。余思此证下利虚痞，作哕肢寒，显然浊阴上犯，虽不中病，谅亦不远，即将此方与服。余归即细心思之，因忆《温病条辨·下焦篇》中，有暑邪深入厥阴，舌灰，心下板实，呕恶，寒热下痢，声音不出，上下格拒者，有椒梅汤法，此证颇切。黄昏，病家至寓云：服药似乎肢温汗少，神识仍蒙，作哕，便溏不止。余曰：将二次药煎好，以仲景乌梅丸四钱，将药汁煎化灌之。服后胸膈渐开，利止哕平，而能安寐。明午复诊，神清言爽。余即将乌梅丸原方改作小剂，服两剂痊愈。医学一道，岂易谈哉。戴姓之胃苓汤，似未必错，胸中拒按，余之小陷胸，亦切病情，乃皆不合。四逆加参，似错而反不远，合以乌梅丸，竟两剂而痊。药不中病，百剂徒然，药能中病，一剂而安，仲景书岂可不读哉。”

3.病历式医案

近代一些中医仿照西医病历的格式，分项记述患者一般情况、症状、病理、诊断、疗法、处方、效果等，分类清楚，记载较为全面。这种医案，称之为病历式医案。由于采取分项记述，故医案中“辨”与“论”的比重有所下降，可读性受到一定影响。现代书刊杂志上刊载的不少验案，大多有西医学的检查诊断以至治疗措施，格式与病历档案差别无几，故这些医案应归属“短篇报道”或“个案报道”。现在中医门诊病历及住院病历均是此类医案。何廉臣编《全国名医验案类编》中大都采用此种编写方式，如其中所载高玉峰医案如下。

病者：杨子荣，年逾四十，黑龙江人，住省城。

病名：太阴伤寒。

原因：赴城外戚家助忙，事繁食少，中虚受寒。

证候：脘腹大痛，吐水不止，四肢厥逆，舌苔边白，中灰滑。

诊断：脉左手弦大，右关弦迟，脉症合参，断为太阴伤寒。《伤寒论》云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”适合杨君之病状矣。

疗法：用附子理中汤加味。以附、姜、桂、椒、吴萸温寒降逆，人参、甘草补中益气，白术、云苓去湿燥土，庶冰熔土燠，中宫自无疼痛之虞矣。

处方：黑附块一两，炒干姜六钱，紫瑶桂三钱，炒川椒三钱，吴茱萸四钱，吉林参三钱，炙甘草五钱，云茯苓六钱，炒白术五钱。水煎服。

效果：服药2剂，厥疾顿瘳。

廉按：寒伤太阴，必其人脾阳素弱，故邪直入阴经，对症处方，附子理中加味，固属正治，妙在姜、桂、椒、萸，善止寒吐冷痛，故能二剂而收功。