案例一 甲状腺癌围手术期护理

患者戴某，女，53岁，发现甲状腺结节5年余。病程中自觉肿物大小无变化。今来我院就诊，复查颈部B超示：甲状腺弥漫性病变，桥本甲状腺炎可能；左侧甲状腺结节，建议行甲状腺结节细针穿刺活检(fine needle aspiration,FNA)；左侧颈部中央区淋巴结肿大。为求进一步治疗，门诊以“左侧甲状腺结节”收住入院。患者入院时无颈部疼痛，无声音嘶哑，无吞咽不适，饮水无呛咳。

既往史：10余年前因子宫肌瘤曾行“子宫切除术”，否认其他疾病及过敏史。

个人史：否认吸烟、饮酒史。

患者完善术前各项检查及相关宣教，在全麻下行“全腔镜下经胸乳入路左侧甲状腺癌根治术”。术后全麻清醒后返回病房，带入颈部负压引流管一根从右乳晕引出，遵医嘱予以Ⅰ级护理、禁食6h后凉半流质、吸氧3升/min、去枕平卧6h，心电监护无创血压及氧饱和度监测。监测血压、脉搏、血氧饱和度q1/2h×4次后，改q2h，测成人早期预警评分q8h，备气管切开包，并予以止吐、补液等对症治疗。自诉切口针刺样疼痛，疼痛数字评分法(numerical rating scale,NRS)评分为2分，巴塞尔(Barthel,BI)评分为轻度依赖，深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)评分量表评分为11分，已汇报医生。术后诊断：左侧甲状腺癌。

一、定 义

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，其中乳头状癌约占甲状腺癌的75%，预后较好。90%的甲状腺癌病理分型是分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)。手术切除是目前治疗甲状腺癌的主要手段。甲状腺癌的手术治疗方式主要有传统的开放手术和腔镜下手术。传统开放手术是甲状腺手术的主要手术方式，其适应证范围广泛。目前开放手术的切口常规选择胸骨柄上窝约2cm，沿皮纹方向横向低领状弧形切口。近年来，腔镜下手术以操作方便、切口隐蔽美观、创伤小、恢复快为优点，得到了迅速发展和广泛普及。

二、手术方式与麻醉方式

甲状腺癌常用的手术方式有传统开放手术、不同入路全腔镜手术（经胸乳入路、经腋窝入路、经口腔前庭入路），手术的麻醉方式均为全麻。

三、手术前护理

（一）心理调适

由于甲状腺的位置靠近血管、咽喉部，患者术前多数有恐惧心理。护理人员应适当地对患者进行心理疏导，以稳定其情绪。护理人员应主动与患者交流，介绍病房的一些情况；多和患者沟通，了解患者的想法；向患者介绍各种术前检查、术前准备的意义与注意事项，告知患者手术的重要性以及术后可能出现的并发症及应对措施，使患者事先有一定的心理准备，对手术及术后恢复建立充分的信心；消除患者的顾虑和恐惧心理，避免情绪激动，使其配合相关的检查、治疗、护理。同时，给患者创造安全舒适的环境，减少外部刺激，从而让患者顺利地接受手术。

（二）呼吸道准备

1．术前呼吸训练

(1)深呼吸训练：患者处于立位或者卧位，全神贯注集中精力，并保持神态自然，有效放松全身肌肉，然后缓慢深吸气直至最大肺容量后进行屏气。开始时，屏气时间一般为2~5s，之后逐渐延长至8~10s，再轻缓呼气，如此重复练习10~20次。

(2)咳嗽训练：指导患者深吸气屏气后，再适力咳嗽，完全打开声门，冲出气体以及痰液。同时，训练患者与相关陪护者学会用双手保护切口，从而减轻咳嗽诱发的疼痛感。以上呼吸训练需于术前每天早晚各进行1次，持续1周。

2．戒 烟

吸烟是发生术后并发症的危险因素，术前戒烟可降低术后肺部相关并发症包括肺部感染的发生风险。吸烟者呼吸道纤毛活性显著下降，可减弱纤毛对黏液的清除能力，影响排痰；同时，吸烟对伤口感染有间接或直接的作用。因此，当患者一入院，护士就应对患者进行戒烟教育，向患者耐心讲解吸烟的危害性及对治疗、术后康复的影响，并和家属一道帮助患者戒烟。护士向患者介绍一些方便、可行的戒烟方法，如多饮水或果汁，含无糖的润喉糖，多吃蔬菜、水果，多做运动等，帮助患者主动戒烟。

（三）术前体位锻炼

1．体位训练的重要性

甲状腺手术需要取颈过伸仰卧位，垫高肩背部，头后仰，使下颌、胸骨处于同一水平线，以利于充分暴露术野。如果患者术前缺乏有效的体位训练，术中耐受力下降，可因颈过伸体位压迫颈部神经、血管，使颈椎周围组织疲劳，进而导致患者在术中烦躁不安，既影响手术操作，又易误伤周围组织、神经及血管，导致严重并发症。因此，帮助患者练习颈部过伸位，以提高患者对手术体位的耐受性具有重要意义。

2．体位训练的方法

术前l周开始，指导并督促患者循序渐进地练习颈部过伸体位（图1-1）。患者取仰卧位，双肩垫20~30cm高软枕，暴露颈部，2次/天，持续30min左右，并逐渐延长时间至1~2h，训练时间应与进食时间间隔至少2h。同时，应根据患者的高矮胖瘦，以及是否有颈椎病等情况酌情增减训练时间。

（四）完善检查

协助患者做好术前检查及准确留取各种化验标本，如三大常规、肝肾功能、甲状腺功能、凝血功能、甲状腺彩超、喉镜、心电图、颈部CT等。询问患者有无药物过敏史，判断患者对手术的耐受程度。

（五）皮肤准备

1．甲状腺开放手术：皮肤准备范围为由下唇至乳头连线，两侧至斜方肌前缘。

2．甲状腺腔镜手术：备皮范围上至下唇，下至脐水平，左右超过腋中线（包括腋毛，男性患者刮胡须、胸毛）。

3．颈淋巴结根治清扫术：备皮范围为患侧自发际上3cm起，下至乳头连线，前过中线至对侧胸锁乳突肌后缘，后过中线，剪去腋毛。

（六）禁食禁饮

术前12h禁食，术前6h禁水。

（七）加强营养

给予患者高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，宜少量多餐，均衡进食，以增强营养，提高患者手术耐受力。

（八）睡 眠

术前晚保证患者充分的休息和睡眠，可给予患者镇静安眠类药物，保证患者身心处于最佳状态。

（九）床上小便训练

训练患者床上排小便，预防术后因不习惯床上排小便而引起尿潴留。指导患者仰卧屈膝抬臀，臀部离开床面10cm，可根据需要调整床头床尾的角度。术前3天开始训练卧床小便，每天2次。

（十）口腔护理

做好口腔护理保持患者口腔清洁。特别是经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术，入院后需仔细评估患者的口腔情况，评估有无口腔溃疡、异味等。术前遵医嘱用漱口液漱口，3次/d，含漱，每次5~10min。护士每日评估及监督患者漱口。术前30min遵医嘱使用抗生素。

（十一）术前准备

手术前日洗澡，充分做好术前准备工作，包括皮试、术前指导、麻醉科会诊、备血、手术标识等。患者术晨换手术衣，接受必要的插胃管、尿管。床旁备吸氧装置、心电监护仪、气管切开包。

四、手术后护理

（一）体 位

术后患者取平卧位，头部偏向一侧，以防止呕吐及误吸。清醒后改半卧位，有利于呼吸、排痰，保持呼吸道通畅，防止肺炎及肺不张，且有利于渗出液的引流，促进伤口的愈合。

（二）饮 食

术后6h后可少量饮温凉开水，并逐步过渡到凉半流质饮食，避免过热饮食，以防止引起颈部血管扩张，增加出血风险。

（三）病情观察

1．根据医嘱进行心电监护，密切观察患者血压、脉搏、呼吸、体温的变化。

2．了解患者的发音、吞咽功能，观察有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。

3．做好伤口的观察和保护，观察伤口敷料有无渗血，颈周皮肤有无肿胀，皮下有无青紫，如有异常及时通知医生。

4．注意观察患者切口的出血情况。术后出血多发生于术后24~48h，主要是甲状腺血供丰富，腺体切除创面渗血所致。切口引流量不应超过100mL，引流管采用持续负压吸引。保持引流通畅，定期观察引流液的量及引流管是否保持负压状态，有利于清除皮下积气、积液。术后注意观察引流液的颜色、量及性质，每班观察并记录引流液的颜色、性质及量。同时要减少颈部活动，以减少手术部位的渗血。敷料渗湿或污染时，要及时更换，如发现引流量较多，引流速度过快，引流液颜色鲜红，引流量>100mL，应立即汇报医生，及时处理。

5．对于接受甲状腺手术，尤其接受颈淋巴结清扫术的患者，床旁必须备气管切开包。原因如下：①甲状腺肿块较大、长期压迫气管的患者，术后可能出现气管软化而发生窒息，故术后应严密观察患者的呼吸情况，一旦出现窒息，需立即配合医生进行床旁抢救。②出现颈部血肿压迫气管时，立即配合医生床旁抢救，拆除切口缝线，清除血肿。

（四）口腔护理

经口腔前庭腔镜行甲状腺切除术者，因其Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，增加了感染的风险，故术后做好口腔护理对预防伤口感染有着重要的作用。术后5d内，每次进食前后予以西吡氯铵漱口液漱口，告知患者口腔内分泌物要尽力吐出，避免口腔内切口感染。

（五）术后不适护理

1．术后疼痛

术后疼痛一般可耐受，24h后可逐渐缓解，不影响睡眠及进食。护士应向患者解释，术后疼痛是正常现象，疼痛轻者可暂不处理，对疼痛不能耐受者，予以镇痛剂，症状一般能缓解。

2．术后恶心、呕吐

术后呕吐多与麻醉药、插管刺激有关。应向患者解释说明发生恶心、呕吐的原因，消除其紧张情绪。呕吐次数少时可暂不处理，严重时可予以止吐药，可给予格雷司琼、甲氧氯普胺注射，并暂时禁食，静脉补液。嘱其头偏向一侧，防止呕吐物引起的窒息。床旁常规备好吸引装置，患者呕吐时，注意避免误吸。

3．术后咳嗽咳痰

大部分患者术后可发生不同程度的咳嗽咳痰。术后清醒患者给予垫高枕头或被高坡半卧位，以利于呼吸和痰液的排出；鼓励患者排痰，指导患者咳嗽时双手轻轻按压伤口，防止伤口疼痛；静脉给予化痰药物，以利于痰液排出。必要时给予患者雾化吸入，或给予口服止咳化痰药物，稀释痰液，以利于排出痰液。

（六）并发症的观察及护理

1．呼吸困难和窒息

呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急的并发症，多发生在术后24~48h，可致患者死亡，多由于切口出血、喉头水肿、气管坍塌软化等原因引起。应严密监测患者有无颈部压迫感、呼吸困难、憋气、烦躁、汗多、心率增加等反应，一经发现，立即报告医生处理。

(1)切口内出血压迫气管，多数为保留甲状腺切面渗血，以及颈前肌群或软组织出血，偶尔为血管结扎线脱落所致。

(2)喉头水肿，主要是手术操作创伤或气管插管损伤所致。术前过量服用抗甲状腺药或合并有甲状腺功能减退者容易发生。

(3)术后气管塌陷是气管壁长期受压，导致气管发生软化所致。术前因有甲状腺的牵拉而使气管不塌陷；术后气管失去周围组织支撑，导致气管塌陷；同时由于上肺负压，加重气管塌陷。

(4)双侧喉返神经损伤，很少发生。双侧喉返神经后支损伤后，声带处于内收位，使声门关闭。

(5)气管痉挛，痰液堵塞。

2．喉返神经损伤

术后应注意观察患者说话、发音、饮水等情况，倾听患者的主诉。如有饮水呛咳、声调低沉或声音嘶哑，提示喉上或喉返神经损伤。主要是由手术操作时误伤所致，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度；少数是由血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起的，前者术中患者即可出现症状，后者在术后数天才出现症状。一侧喉返神经损伤引起声音嘶哑，可由健侧声带向患侧内收而好转，护士应做好患者心理护理，消除其紧张情绪。双侧喉返神经损伤可致失音、呼吸困难、窒息，多需气管切开。

3．喉上神经损伤

喉上神经多在结扎切断甲状腺上动静脉时受到损伤。损伤外支可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低；损伤内支，可使喉部黏膜感觉丧失，患者丧失喉部的反射性咳嗽，进食、饮水时易发生误咽呛咳。可对喉上神经损伤的患者进行饮食指导，协助患者坐起进食。患者宜进半流质、半固体食物，避免呛咳。神经损伤症状恢复需要较长时间，应做好患者及其家属的解释安慰工作。

4．手足抽搐

术中甲状旁腺的误切、挫伤或血液循环障碍，术后甲状旁腺激素分泌不足或缺乏，可导致患者发生手足抽搐。术后1~3d应特别注意观察患者有无面部、口唇周围或手、足针刺感、麻木感甚至强直感。严重者可有手足阵发性痛性痉挛。术后患者一旦出现手足抽搐，应立即监测血钙浓度，并给予钙剂治疗，同时应进食含钙高的食物，限制含磷高的食物。症状轻者，口服钙片和维生素D，每周测血钙一次，随时调整用药剂量；抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙，以解除痉挛。做好安慰、解释工作，使患者能够积极主动配合治疗及护理工作。

5．腔镜手术相关并发症

(1)经胸乳入路腔镜下甲状腺手术并发症：

①CO2相关并发症：腔镜手术均需用CO2灌注以创造操作空间，CO2灌注可导致高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿等并发症。术中保持适当的CO2灌注压可降低相关并发症发生率。术后应常规吸氧，观察有无皮下气肿、纵隔气肿和呼吸变化，必要时监测动脉血气。皮下气肿多可自行吸收。纵隔气肿引起呼吸困难严重时，应加大鼻导管氧气流量，行胸骨上窝穿刺或切开排气。

②皮下瘀斑积液：较大范围游离皮瓣可使患者术后出现皮下瘀斑积液、麻木不适感。皮下瘀斑多可自行消散，必要时可用先冷敷后热敷的方法进行处理。另外，需及时做好沟通解释工作，减轻患者的心理压力。

(2)经腋窝入路腔镜下甲状腺手术并发症：

①皮下软组织感染：由于该手术需要在患者腋窝、胸锁关节及颈前建立隧道，分离皮瓣时可能损伤皮下脂肪层，甚至损伤皮下小血管或真皮层，使皮肤的局部组织结构受到破坏，引起皮下软组织感染。故皮肤的准备应注意细节，剔除腋毛、胸毛、胡须，注意清洁腋窝、颈部皱纹等部位。

(3)经口腔前庭腔镜下甲状腺手术并发症：

①切口感染：因切口位于口腔，由Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，故存在感染的可能。护士应密切观察口腔切口的愈合情况，若有红肿、疼痛、发热等感染征象，应立即通知医生给予相应处理。常规静滴抗生素，持续3d。

②唇周感觉异常：颏神经从颏孔发出后向后上行，支配面部表情肌；面动静脉和面神经分支都位于颈阔肌深面和面部表情肌前面。因此，经口腔前庭腔镜下甲状腺手术有可能损伤相关血管和神经，引起口唇感觉异常和表情肌功能障碍。术后需观察患者有无张口困难，有无口腔感觉异常。术后口服甲钴胺片，以预防唇周感觉异常。

③口腔相关并发症：术后密切观察患者的言语，观察有无发音困难、咀嚼功能障碍，以及吞咽功能障碍，观察有无张口困难、口腔感觉异常等。

（六）淋巴漏的预防

在正常情况下，引流管内引流液多为血性，48h内逐渐变为淡黄色清亮液体，且引流量逐渐减少。颈部淋巴漏表现为引流管内引出淡黄色稍浑浊引流液，且引流液的量无减少趋势，每天引流量少则数十毫升，多则数百毫升，可引起严重的电解质紊乱。多数患者在开始进食后发现，而是否为乳糜漏取决于饮食中脂肪的含量。护理方法：①术后应注意观察引流液的颜色、性质及引流量，发现异常及时通知医生采取相应措施。②由于体力运动或静脉压升高时淋巴液生成增快，所以术中嘱患者取半卧位，抬高头部，以促进静脉回流。

（七）预防深静脉血栓

恶性肿瘤患者发生DVT的危险性比一般患者高4~7倍。术后需密切观察病情，评估患者情况，积极采取预防措施，以减少DVT的危险因素，有效预防DVT的发生。

1．直腿抬高：下肢伸直，抬起大约45°，维持3~5s后放下来， 8~10次/组，3~4组/d。

2．踝泵运动（图1-2）：脚背向上翘起，感觉到大腿用力，维持3~5s后放松2~3s，重复8~10次为一组，3~4组/d。以踝关节为中心，做跖屈、内翻、背伸、外翻的360°“旋转”运动。

（八）术后颈部功能锻炼

1．术后早期（1~3d内）

(1)患者返回病房，保持头颈部舒适体位，避免剧烈转动颈部，6h后取半卧位，鼓励患者尽早进食。除三餐外，嘱患者做吞咽动作，每日5~6次，每次10min。

(2)术后第2天可离床活动。从床上坐起或弯曲颈部、移动颈部时，右手支撑在床边，以右手为支撑点，左手托在枕后，缓慢坐起，颈部不要过度前屈或后仰，尽量保持不动。

2．术后中期（第1~3周）

(1)术后1周内改变体位时，应保持颈、躯干同时转动。坐位或站立位时，双手叉腰或自然下垂。

(2)左右屈颈：头缓慢侧向患侧，停顿数秒，恢复中立位，然后缓慢偏向健侧，停顿数秒，恢复中立位，重复5~10次。分别于早、中、晚各进行1次。

(3)颈部旋转：头部向左旋转90°，恢复中立位，然后向右旋转90°，恢复中立位，开始时幅度宜小，以不感到伤口疼痛为宜，逐渐加大幅度。

(4)肩关节旋转：患者坐直，将双手放于胸前，肘关节成直角，肘向后外展，肩向后旋转，然后恢复原位。

(5)耸肩动作：患侧或双侧肩关节绕关节盂做耸肩动作，依次进行肩关节后位、前位、外侧位3方位活动。左右侧肩关节交替进行。

(6)术后2周内避免体力劳动，禁止搬重物，搬重物会加重颈部负担。

3．术后后期（第3周后）

扩胸伸展运动：双手向上屈曲，轻抚同侧肩关节，同时向后扩展旋转，开始时每天3次，然后逐渐增加次数。

注意：术后1个月内避免剧烈的抬头动作，以免引起手术瘢痕牵拉增生。术后头颈部活动不便，应谨慎驾驶。术后1个月，即可恢复正常的头颈部运动。出院后，功能锻炼至少应坚持3个月，并在出院后参加日常活动，达到功能的恢复。

（九）术后用药

分化性甲状腺癌术后需行促甲状腺激素(TSH)抑制治疗，将TSH水平控制在正常值低限，以降低甲状腺癌的复发率、转移率，提高患者生活质量。一般服用的药物为优甲乐（左甲状腺素钠）。优甲乐需要清晨空腹服用，早餐前20~30min服药最佳。具体的用药剂量因人而异，需要根据手术的切除范围、患者的体重、患者血清中的促甲状腺激素(TSH)水平来确定。医生根据患者的甲状腺功能检查结果来对药物的用量进行调整。

服用优甲乐应注意如下几点。

1．不可随意停药或改变药物剂量。

2．服药过程中出现心律失常（如心动过速）、多汗、兴奋及体重明显减轻等，提示药物剂量过大，应及时就医调整。

3．应慎用安眠药、镇静药、止痛药、麻醉药。

5．避免感染和创伤，注意保暖，发生应激情况时酌情加药。

6．服用优甲乐与其他药物或食物的间隔时间：与维生素、补品间隔1h；与含铁、含钙药物或食物间隔2h；与豆类、奶类间隔4h；与考来烯胺、降脂树脂间隔12h。

五、出院护理

（一）饮食护理

1．保证蛋白质的充足供给：蛋白质供给量每天每千克体重至少需要1.5g，并保证优质蛋白质的摄入量占总蛋白摄入量的50％以上。

2．充足的维生素供给：B族维生素、维生素D是保证肠道对钙、磷吸收的主要物质，需重点补充，还应补充维生素A和维生素C。

3．适当地摄入钙、磷：为了避免骨质疏松症，应视情况增加钙、磷的摄入量。

4．忌食富含碘的食物和药物：如海带、紫菜、发菜、淡菜、干贝、蛏、海蜇、海参、龙虾、带鱼、鲐鱼、鱼肚、蚶、蛤、甲鱼。对于各种含碘的造影剂也应慎用。

5．饮食注意事项：少食多餐，切不可暴饮暴食。忌辛辣食物，如辣椒、生姜。忌烟酒，忌咖啡、浓茶等饮料。

（二）复 查

1．术后随访时间

甲状腺术后复查时间一般为术后1个月（自手术日期算起，前后尽量不要超过1周），术后3个月，逐渐过渡到半年一次，1年一次，最后每2~3年一次。指导患者定期复诊，甲状腺癌术后随访期限应坚持10年以上。

2．复查内容

甲状腺癌术后常规复查FT3、FT4、TSH、Tg，必要时行甲状腺彩超、核素扫描及CT检查。

（三）后续治疗

1．告知患者应遵医嘱终身采用甲状腺制剂替代疗法，出院后按医嘱口服甲状腺素制剂，以预防复发。

2．术后需加行131I放疗者，应遵遗嘱按时进行。在实施手术后不能彻底地切除肿瘤部分患者，或已经发生转移的患者，可采用口服131I。大多数含碘的药物、食物以及影响甲状腺功能的药物可改变甲状腺摄取131I的功能，故服药前应停止食用或服用此类食物、药物4~6周，如海带、紫菜等海产品，碘化物、复方碘溶液、优甲乐等药物，部分中草药如昆布、贝母、牛蒡子等。

3．教会患者自行检查颈部。若出现颈部肿块或淋巴结肿大等，及时就诊。

4．在甲状腺手术后，保持精神愉悦很重要，避免忧郁、恼怒或者忧愁思虑过度，以免诱发或加重病情。

参考文献

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（孙霖渟）