第三部分 启示与拓展

该患者肿瘤初发时肿瘤不大且甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)不高，属于AFP阴性的肝癌病例，在发现时尚未有肝内或远处转移，但该患者在术后2个月左右即出现可疑的复发，但没有找到病理学的根据，在已经进行过预防性TACE的情况下，无法对其做针对性的治疗。而患者在随后的一年内定期复查腹部CT／MRI，并未发现有肝内复发的征兆，而其复发的位置为颌面部，就诊时颌面部复发的肿瘤已经有一定的规模，提示肿瘤远处转移可能已有不短的时间。因此，这一例患者的复发状况也提示我们，对于早期有可疑复发的HCC患者，尤其是初发AFP阴性的患者，对于患者复发的监测要尤其小心，尤其要注意患者的主诉，从而针对性发现线索。在该案例中，患者肿瘤初发及复发初期AFP并不高，但在复发的后期出现过AFP急剧升高的情况，但后又下降。这种情况可能是由于该患者HCC病灶的异质性所致，后期下降的部分原因可能是靶向和免疫治疗对AFP阳性的肿瘤有效，但亦有可能是患者慢性乙肝急性加剧而导致AFP升高。此处要注意对于AFP升高原因的判断。该患者在肿瘤复发后尝试了上文所述的多种治疗手段，但总体而言，效果并不理想，这也反映了目前进展期肝癌的非手术治疗现状：存在大量对于靶向药物不敏感的患者，同时当肿瘤进展后，由于肿瘤负荷过重，靶向药物和免疫治疗达不到预期的效果；而该患者并未对肿瘤进行基因测序，因此在靶向或免疫药物的选择上不具备针对性；尽管该患者并未出现对于靶向和免疫治疗明显的不良反应，但由于疾病进展迅速且前期治疗效果不佳，在靶向／免疫药物的使用上并不规律，其联合治疗的效果也并不显著，这也提示我们对于进展期肝癌的非手术治疗选择不应过度犹豫，对于条件允许的患者，在充分沟通后，应及时进行适合且规范的靶向／免疫治疗，争取缩小复发肿瘤，延缓肿瘤进展，为患者争取更长的生存时间。