第2章　“死亡记录表”提供的洞见

1592年12月鼠疫在伦敦再次暴发，导致17 000人撒手尘寰，其中包括威廉·莎士比亚的三个姐妹、一个兄弟和他的儿子哈姆内特。在之前的1 000年里，鼠疫是欧洲最恐怖和最致命的疾病。它的传染性如此之强，以至于除了经常无效的隔离措施，当时还真没什么预防方法。同时也无药可医。

1592年伦敦的市政部门开始模仿若干北意大利城市的先例，对每个星期有多少人死于该病的确切数字进行登记，并以“死亡记录表”之名进行公布。1这些数据是死因统计记录的基础，而死因统计记录则是了解公共健康状况的关键措施。它们的引入标志着现代欧洲公共健康记录的诞生。

1592年，以下法规获得市议会通过，并由伦敦市长签署，该法规“适用于伦敦市及其自治地区发生鼠疫传染期间”：

应该在每个教区之内或者为每个教区任命两位持重的老妇人，让其起誓作为被传染后将死之人身体的见证人。一旦有事，这些妇人应当立刻就其所目睹，依其誓言，将这些人在什么地方被传染或其死在了什么地方向该警区的巡官如实报告。2

这些“持重的老妇人”被人们称为“死亡调查队”。她们由伦敦教区任命，负责查看每个尸身，记录死因，听从钟声召唤。在英格兰她们承担公共健康记录这项核心任务长达250年。她们记录的数据被用来编写记录死亡地点并列出死因的“死亡记录表”。鉴于鼠疫的症状和表征差异极大，且不容易被识别，要将一起死亡归因为鼠疫而非其他疾病（如天花或者斑点热）可并不容易。这就意味着调查员需要仔细检查每一具肿胀和腐败的尸身，寻找能够说明问题的淋巴结炎症状。

被确诊为鼠疫可能会给患者带来可怕的影响，因为一旦确诊，教区官员就会将染疫者的住房用木板封死，将屋内所有居民困在屋中，直到28天没有人感染上该病，才会将房屋解封。染疫者住房的房门上被标上红色的十字和“愿主怜悯我们”的字样，还有看守在外站岗，以阻止任何人进出。不幸的是，染疫的耗子并不识字，也不知道它们也应当待在被封禁的屋内。检疫措施对于一家子所有成员来说常常就是一份死亡判决，调查员因此承受着极大的压力，尽量不去将一户人家标记为染疫户。还有其他类似的情况，家属们也会尽量施压或者贿赂调查员，让他们不要记载自杀或者梅毒这样不光彩的死亡原因。

由于调查员反复接触尸体，她们自己也有很高的传播疾病的风险。因此她们被要求在工作的过程中要带着一根红色手杖，以警告旁人远离。她们还要远离人群，上街要沿着废水渠行进。她们不仅遭人回避，而且，鉴于她们中大部分都是监视邻居们的老寡妇且用神秘的方式做着生死决断，她们还有很高的风险被指控为施展巫术的妖人。做死亡调查员一定是史上最不愉快的工作之一。但是鉴于她们是按尸取酬，鼠疫的新暴发正好提供了可观的现金奖励。

调查的结果被交给每个教区的执事，他们负责收集数据。调查员的医疗训练很少或者根本就没有，她们记录上的不一致和她们的无知遭到那些想要使用她们数据的人的大肆批评（像约翰·格朗特——后来对他本人的批评就更多了——就曾说“在啤酒杯上的泡沫消失之后，或者收了2格罗特[1]贿赂，而不是1格罗特之后”，调查员就没法准确地搞清楚死亡原因了）。

伦敦城当局使用记录表追踪鼠疫流行，并相应采取对策。举例来说，当鼠疫死亡人数一周超过30人时，剧场就要关闭，因为在拥挤的观众席中人们很容易相互传染。31592年之前，记录表似乎只在高死亡率时才会被制作出来，这样统治者就能够追踪鼠疫的发展。1593年周记录表开始在每周四印制，而且很畅销。读者可以用这些数据来判断去伦敦的公共场所是否安全，这就好比我们今天会参考天气预报来决定明天去爬山是不是一个好主意。1665年，约翰·贝尔（John Bell）在他的《伦敦事纪》（London Remembrancer），即一部分析“死亡记录表”的作品中写道：“‘死亡记录表’非常有用……它提供了对鼠疫的总体评估，还有一份相应的记录染疫地点的特别台账，目的是使人远离和回避这类地点。”4一开始记录表上只列举受洗和被埋葬的总人数，对因鼠疫而死还是有其他的死因做了区分。但自1629年以后，死亡原因就被按照60个标题分别计数了，总的受洗数和死亡数也做了性别区分。你还可以核查总体状况（参阅1664年2月21日至28日的“死亡记录表”上的数字），当今世界卫生组织的死亡原因量化数据就可以追溯至这些“死亡记录表”。

1664年2月21日至28日的“死亡记录表”展示了相当好的一周，在130个教区，没有一个人因鼠疫死去。表中只记录了一些英国国教派的洗礼仪式，并非所有的出生都有记录，所以举例来说，这些数字中并不包括贵格派、非国教派、犹太教或罗马天主教的洗礼仪式。这样一来，伦敦大约有1/3的人口就被漏掉了。此外，许多新生儿家长也没有向当局报告孩子的出生情况，以此避免支付生育费。表上记录的393例死亡是在有时颇令人迷惑的种种情况下发生的。表1列举了“死亡记录表”中所记的部分死因。实际上，这些死因中有许多究竟所指为何是很难确定的。这也并不仅是因为调查员的医疗知识颇为不足。今天要基于当时的描述来识别古代的疾病总是困难重重。要么是对症状的描述不够精准，要么是文本难以解读，病原体也可能会非常快地变异，并造成症状的改变。

表1　“死亡记录表”上记载的死亡原因的实例

显然，这个星期中死于痴呆、癌症、心脏病的不止一人，尽管这些病症可能是用其他的术语记录下来的，比如“年老”或者“暴毙”什么的。无论如何，传染病无疑是最主要的死因。在1664年2月21日至28日的数据记载之后仅仅过了约18个月，1665年8月15日至22日编制的“死亡记录表”就表明周死亡总人数已经从393人跃升至5 319人，疫情致死则从0例增加到3 880起，影响到130个申报教区中的96个。这次有了关于癌症的记载，但是只有2例。

比较这两张“死亡记录表”，其差异性也展示出调查员和教区职员故意进行捏造的证据。被归因为模糊的“发热”的死亡人数从47人增加到了353人——表明很有可能发生的是鼠疫。调查员和教区官员经常遭受到压力，被要求将记录从鼠疫改成别的什么病，以避免强制性的住所封闭。仅把这两张“死亡记录表”进行对比，就揭示了鼠疫间歇发作、起落无时的特点。它一般时候休眠无害，却又不时猛烈地传播开来，每个星期都导致成千上万人死亡。从现存的1560年到1665年之间的数据来看，鼠疫这种大部分年份导致的死亡人数极少而偶尔几年大流行的模式十分明显。5

正如塞缪尔·佩皮斯（Samuel Pepys）在其著名的日记中所描述的那样，伦敦遭受重大鼠疫暴发的最后一年是1665年。当时大约有10万人死亡——在18个月内，该城人口损失了1/4。能逃离伦敦城的人都逃走了，例如查理二世就搬去索尔兹伯里住了。车夫从街道穿过的时候会喊“把你家死人搬出来”，这可是真事，他们要清运成堆的尸体。第二年城市的大部分毁于伦敦大火。重建后城市的环境不太适合老鼠生存，这可能无意中确保了鼠疫自1665年之后对伦敦不再构成大问题。

将近100年里，“死亡记录表”所列举的信息除了被用于追踪鼠疫暴发，并没有起到太大的作用。但到了1662年，一切却要发生变化了。

精算师处理财务部门相关的风险管理，比如说计算出人寿保险的成本。为了做到这一点，能够估算买保险的人的预期寿命就是一件重要的事情了。约翰·格朗特是第一位进行此类计算的人，他使用了“死亡记录表”的数据，将对数据的分析发表在他著名的而且可读性在今天看来依然绝佳的作品《关于死亡记录表的自然和政治考察》中，这部作品于1662年首次出版。6

格朗特的正职是缝纫用品店老板，他从父亲那里继承了一爿布店（现在位于伦敦金融街区之内）。他也是一伙士兵的兼职头领。我们并不确切知道是什么促使格朗特开始对“死亡记录表”进行分析。他谈到自己最初的兴趣所在时说，“我也不知道是什么凑巧让我对此事如此上心”，后来他又说自己曾“长时间认真地阅读所有这些记录”。7

17世纪的城市和国家在运作的时候对于到底有多少人生活在城市和国家里是毫不了解的。显然，当时对于一座伦敦这样的主要城市而言，在不了解这种最基础信息的条件下，市长和国王也能够统御无忧。格朗特与好几位“阅历非凡的人士”交谈，他们认为伦敦的人口大概在600万到700万之间。格朗特认为这不可能是正确的，因为每年只有15 000人被埋葬。如果人口达到600万，那么这意味着每年只有1/400的人死亡。格朗特非常确信预期寿命要少于400年。于是他着手寻求更加精确的估算。

首先，他考虑到每个育龄妇女每两年会分娩一次。如果每年有12 000次的分娩，那就意味着有24 000名所谓的“丰产妇女”。如果半数的成年妇女丰产，每个妇女生活在8人家庭中（“丈夫、妻子、3个娃以及3个仆人或寄宿者”），那么我们就得到了这样一个人口数：24 000×2×8=384 000。

其次，通过一项个人调查，格朗特发现3/11的家庭在上一年办过丧事。所以总死亡人数13 000乘以11/3，最后再一次得到了约48 000个家庭这个结果。每个家庭8人就是48 000×8=384 000，这和前面的总人口数计算结果是一样的。

最后，格朗特还使用了伦敦地图，从住房的数量来计算人口数，结果也大致相同。因此格朗特知道了伦敦大概有40万人，这比之前预计的少得多。这意味着国王现在可以计算有多少潜在的“战斗人员”可供军队招募。尽管这一数据有些粗糙，但在缺乏任何人口普查的情况下，与之前的胡乱猜测相比，上述这些计算却是一项巨大的进步，而且使用多种方法来展开同一项工作并得到令人放心的相同答案，也是一种非常卓越的做法。

格朗特把人口估计放进他的《关于死亡记录表的自然和政治考察》一书中时非常不安，因为开展人口普查是“大卫之罪”。根据《旧约·历代志（上）》第21章，魔鬼撒旦诱惑大卫王清点百姓人数。大卫得知在以色列和犹太生活着157万名士兵。上帝对大卫此举非常生气，他给了大卫三个选择，作为对大卫所犯罪行（由于莫名其妙的原因）的惩罚：要么3年饥荒，要么败在敌人面前且被追杀3个月，要么遭受3天的瘟疫。大卫无法决定，所以上帝替他选了瘟疫，于是7万人死于瘟疫。因此格朗特“在尝试统计这个人口密集的地方的人口时，担心像大卫一样遭到误会，被这个先例吓得要死”。但他最终还是克服了自己的恐惧，将他的人口调查结果放到了《关于死亡记录表的自然和政治考察》一书里面。

格朗特发明了生命表，它成了人口研究和实际工作中的关键工具。生命表展示了每年有多少人死去。表2展示了格朗特整理的数据，我们今天如果要整理的话，也是一样的。生命表从1661年出生的100名婴儿开始。其中，64人会活到6岁，只有10人会活到46岁。他们出生时预期寿命只有15年，36岁时的预期寿命是13年。从6岁到56岁，每年的死亡概率大约是4%。在这个年龄范围之外的话，概率还要更高一点。由此可见人们为什么要生许多孩子，因为只有1/4的人有望活到25岁左右。

表2　约翰·格朗特的第一张生命表

住在伦敦无疑是很不健康的。格朗特指出在以1603年为起点的40年里，生命表记录了363 935次葬礼、330 747次洗礼。尽管葬礼多于洗礼意味着伦敦人口一定会下降，但是似乎事实与分析截然相反，因为“新地基上的建筑逐日增加，而如宫殿般空旷的大屋变成了廉租公寓”8。但格朗特有一个解释，“因此，必然的推论就是乡村向伦敦输送了人口”9。在17世纪，城市人口的健康状况要比乡村人口的健康状况更差（“最是烟雾重重，腥臊烂臭”10），但是成千上万的人还是要搬过来。

格朗特发现男女出生比例是14∶13。他主张这是因为更多的年轻男子遭遇横死（在战争中被杀、因意外事件死亡或在海上被淹死），被处死，移民国外或者成为大学里不结婚、不生孩子的研究人员。当涉及适婚人口时，这些因素可能会将人口数字修正至均衡。表3给出了格朗特按他的术语和分组方法对伦敦20年间229 250例死亡所做的详细分类。它与如今的统计数字之间的相似点很少（参见表5）。到目前为止，表3最大的类别是“5岁以下的儿科病”。

格朗特也注意到佝偻病在1634年之前根本没有记载，而自那以后记录数开始出现并一直增长。因此他得出结论，佝偻病是一种新疾病。今天人们知道佝偻病可能是缺乏维生素D造成的，经常是因为孩子们没有得到足够的日晒。这样一来，它就不太可能首次出现在1634年。相反，佝偻病记录数的增长表明要么调查员因为更加关注这种病，所以更频繁地上报该病，要么就是随着伦敦变得烟雾迷蒙，更多的孩子患上了这种病。随着泰晤士河污染的加重，人们对富含维生素D的油性鱼的消费也下降了。不过，重要的一点是格朗特报告说可能会出现新的疾病，它们的数量还会波动。

通过将总人口数按性别、地点、职业等指标详细分类，现在科学家能够分析这些因素对人类健康的影响，并由此创建了流行病学。流行病学研究疾病的分布和成因，以及与健康相关的状态。格朗特由此被认为是统计学、人口学、精算学和流行病学——所有这些都来自区区一卷内容——的奠基人之一。他的研究表明，我们尽管无法预测一个个体身上所发生的事情，却可以就一群人可能遭遇的经历展开推断并得出可靠结论。这是一个有争议的问题，因为一些人可能认为就人类行为做出预测否定了自由意志。

表3　17世纪早期伦敦英格兰圣公会20年间葬礼中死者的死因分析表

格朗特的同代人对其《关于死亡记录表的自然和政治考察》一书的印象极为深刻。11一个月内他就被提名并获准进入英国皇家学会，这是英国那时，也是英国迄今为止最权威的科学协会。接下来的14年里，《关于死亡记录表的自然和政治考察》一书在英格兰和欧洲其他地方接连出了五版。在格朗特方法的启发下，荷兰大议长约翰·德威特将生存概率用于人寿保险的成本分析。按照约翰·格朗特的用法，生命表数据一直是多种未来预测的基础。

要做有关公共卫生需求的决策，并理解随着时间流逝人们的死亡原因所发生的变化，人们就需要对死因进行分类。19世纪公共卫生官员的努力推动了死因分类的标准化工作。威廉·法尔（William Farr）就是一例，他是英格兰和威尔士总登记办公室的第一位医学统计学家。1842年他撰文指出“死亡记录表”的不足之处：

不管多么不完美，一套统计学命名法的优越之处是非常明显的，因此令人惊讶的是，死亡表中却没有对此给予任何注意。在许多例子中，每种疾病都被用三四个名字来标示，而同样的术语又被用于标示众多不同类的疾病：用了一些模糊、不便的名字或者登记的是并发症而不是原发疾病。在这种调查工作中，命名法的重要性堪比物理学中的重量和度量单位，这一问题应该毫不迟疑地加以解决。12

由于这样一些主张，1853年在布鲁塞尔举行的第一次国际统计学大会请威廉·法尔和日内瓦的马克·德斯皮纳博士起草一套国际通用的统一死因分类法。两年后，法尔和德斯皮纳按照不同的原则提交了独立的表单。法尔的分类使用了五大组别：流行病、体质（一般）疾病、按照发病部位定义的局部疾病、发展性疾病和由暴力引起的疾病。德斯皮纳按照疾病的性质进行分类（例如，感染血液）。由于这两种方案都很合理，它们被结合起来形成了一张包含139条死因解释的表单。

与“死亡记录表”中由调查员兴之所至给定的死因分类相比，虽然新的死因分类表是一项确定无疑的进步，但国际统计学大会的这份表单却一直存在争议，也因此仍然没有得到普遍的使用。因此，国际统计学会在其1891年的维也纳会议上，指定了一个委员会来准备一套新的死因分类体系。这个委员会的主席是巴黎市统计服务处处长雅克·贝蒂荣（Jacques Bertillon）。1893年，贝蒂荣在芝加哥提交了报告。他的提案基于巴黎市使用的分类法，使用的是法尔的原则，并综合了法国、德国和瑞士的最佳做法。贝蒂荣死因分类法后来被称为《国际疾病分类》（ICD），这个分类方案在这次会议上得到了批准，并被许多国家和城市采用，例如加拿大、墨西哥和美国就于1898年采用了该分类法。13由此起步，我们就有了超过120年的可靠的死因数据。而在此之前人类死因的诊断和记录肯定都是靠不住的。

此后《国际疾病分类》大约每10年修订一次，以吸收新的医疗知识，它现在由世界卫生组织负责修订。我们现在使用的是2019年颁布的《国际疾病分类第十一次修订》（ICD—11）。14当今最常见的20种死亡原因见表5。我们之所以能够知道这些数字，是因为世界卫生组织持续地记录死亡数字并与各国的信息开展核对工作。155 500万的死亡人数被归入数以千计的类别。其中令人一目了然的是，非传染性疾病，像心脏病、中风、癌症、痴呆和糖尿病占主导地位，不过传染病仍未消失。

《国际疾病分类》的代码已经确定，这样世界任何地方的人都可以使用同样的分类。举例来说，第2类意味着癌症，而2E65则是乳腺癌；第8类是神经系统的疾病，而8A40则是多发性硬化。16

在英国，大部分人死在医院、收容所或者家里，这是毫无悬念的。当这件事到来的时候，在他们最后一次生病期间为他们诊断的医师会出具一份死亡原因医学证明书（MCCD）。我们中的许多人都很熟悉死亡证明书，它上面也有一个死因栏，不过死亡原因医学证明书要更复杂一些。它包含以下部分：

死亡原因

1．（a）直接导致死亡的疾病或情况

_____________________________

（b）如果有的话，其他导致（a）的疾病或情况

_____________________________

（c）如果有的话，其他导致（b）的疾病或情况

_____________________________

2．其他促成死亡但与导致其疾病或病况没有联系的重要情况

_____________________________

假设有位大夫有一名人类免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）呈阳性的患者确诊了艾滋病，病毒急剧地削弱了患者的免疫系统。之后这名患者被一种叫作隐球菌（Cryptococcus）的真菌感染，其血液中出现了一种糟糕的真菌。在这一病例中这种感染导致了死亡。而病人又是一位烟民，吸烟导致了肺气肿，这又使他更容易被隐球菌感染。17这位医生在这张死亡原因医学证明书中对这些信息做了如表4所示的记录。

表4　死亡原因医学证明书的国际格式

表5　2019年世界上排名前20的死亡原因18

尽管这种做法看起来似乎足够简洁明了，但许多问题还是会让情况复杂化。首先，在各种自然原因导致的死亡中，并非每一种死因对医生来说都一目了然。当死亡原因被归结为非自然死亡，执法部门就需要派法医介入。非自然死亡是指由暴力、中毒、自伤、疏于照顾、某种医疗程序或者工伤造成的死亡。如果死因未知或有疑点，如果死亡发生在监狱里，或者死者无法辨认，法医也要展开调查。法医可以安排由病理学家进行死后检查（尸体解剖）。经过家属同意后，医生偶尔也可以申请做死后医学检查。举例来说，医生可能想要调查为什么疾病造成的死亡如此迅速，或者想要发现其他他们未曾知晓的病况。

如果法医要求勘问，那就会涉及法律事项。这么做的目的不是审讯某人，而是判定一个人的死亡原因。不过程序运作起来就像审讯一样，法医代替了法官、证人还有（偶尔情况下的）陪审团。结论可能是自然死亡、意外死亡、自杀或谋杀等。如果死亡被判定是谋杀或者疏于照顾所导致的，那么可以提起刑事诉讼。

疑似自杀总是由法医来处理。这种情况下，就像在刑事审理中一样，如果排除了合理怀疑，他们将只会做出这样一个结论，即死亡原因就是自杀。对更多证据的需求以及对自杀的社会污名化意味着许多死亡被当作事故——比如中毒或车祸——来记录，实际上这些数字背后很可能是自杀。因此上报的自杀数字会偏低。医生也会报告不同方式造成的死亡。最有争议的是死亡原因医学证明书上的第2部分，即促成死亡的现存状况。如果一位超重的烟民死于心力衰竭，有些医生会将肥胖症或者吸烟作为促成因素填写，而其他一些医生为了照顾死者家属的敏感情绪，就未必会这样做。如果亲人们认为逝者过早死亡是逝者自己造成的，他们恐怕会很难过。

在英国，一旦死亡原因医学证明书被签发，家属就必须到登记处登记死者信息，并获得一张死亡证明书。在英国这一死亡登记数字会被发往国家统计局，在那里经过核对，再被发往世界卫生组织。有了这项工作，成千上万的现代约翰·格朗特就能够比较不同地方的死亡原因之异同，并利用在对死亡原因达成的共识基础上构建起来的公共健康数据，从而进一步发现预防和治疗疾病的各种方法。

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[1]格罗特（groat），4便士银币，2格罗特就是8便士。——译者注