第一部分
并不致命的成本病

第一章
医疗保健成本为什么持续上扬

这是现代生活的一种怪病。

——马修·阿诺德（Matthew Arnold，“The Scholar-Gypsy”，1919）

1980年，在美国读四年制本科平均每年只需花费3 500美元（包括食宿在内）。然而到了2008年，这个数字就已经成为永不可追的历史了：本科一年的学费上涨到了接近20 500美元。[1]在这些年间，大学本科学费的年均增长率超过了6%，远远超过了通货膨胀率。如果这种趋势一直持续下去，那么到2035年，一流私立大学的年均在校学习成本可能会接近20万美元。[2]

大学学费绝不是一个孤立的例子。医疗保健和现场艺术表演也是这种普遍存在的成本不断上升模式的受害者。这种模式就是人们所称的“成本病”，或称“鲍莫尔病”；而在教育界，人们则称之为“鲍恩诅咒”。相关数据的规模和持久性都是令人震惊的。

成本危机

医疗保健成本的爆炸式增长，早就成了人们普遍关注的一个焦点。在各工业化国家的任何一届选举中，几乎所有选民都希望每位候选人承诺要控制这些成本。在美国，参加2008年总统大选的各位候选人都一再强调这个问题是美国社会面临的最严峻的问题之一。相关辩论的参与者也经常指出，其他国家的民众花在医疗保健上的费用要比美国人少得多，而且他们活得又比美国人更长久，健康状况也更好。[3]但是，正如我们马上就会看到的，尽管这些国家的医疗总成本相对来说低一些，但是它们的医疗保健项目也受到了成本以惊人的速度快速持续上涨的困扰。成本病是一种普遍的现象。

我们这些子女或孙辈正在上大学的人，早就痛苦地意识到教育领域也面临着类似的问题。教育费用也早就引发了越来越多的政治关注。美国国家公共政策和高等教育中心发布的报告称，将近三分之二的美国人“认为大学学费的上涨速度比其他任何事项都要快”。[4]美国劳工统计局的数据证实了这种看法[5]：自20世纪80年代初以来，美国大学学费的上涨幅度（440%）远远超过了平均通胀率、家庭中位收入的上涨幅度（分别为110%和150%），甚至还超过了医疗保健费用的上涨幅度（250%）。

我们撰写本书的目的就是要阐明，不仅医疗保健、教育和许多其他服务领域都面临成本持续上升的问题，而且成本的这种上升有一个共同的来源。如果不能深刻认识问题的来源，任何试图解决问题的计划都很可能被证明是徒劳的，甚至还可能适得其反。但是，一旦我们真正理解了这个问题，有希望的行动路线就会涌现。这场讨论在刚开始时也许会显得相当严峻，但是在所讨论的故事中成本持续上升的问题却有一个相当愉快的结局，尽管这个结局最终仍取决于政策制定者的理性和洞察力。

简而言之，我的观点是，成本病在很大程度上是全世界工业化国家自工业革命以来取得的前所未有的、令人瞩目的生产率提高的产物。业界通常认为，工业革命始于18世纪，它为提高民众的生活水平、减少贫困做出了巨大的贡献。在各富裕国家，这种前所未有的生产率提高主要是通过发明家和企业家的合作实现的，并且因企业、政府和非营利组织大规模推广而得到了强化。生产率提升几乎完全消灭了饥荒，创造了以前无法想象的技术，使我们的生活水平不断提高，并大大减少了贫困的广度和深度。但是，它也带来了医疗保健、教育和其他重要服务的成本的上升。因此，本书的核心论点是，生产率提高既是导致成本病的原因，同时也是治疗成本病的方法。

美国医疗保健和教育成本的持续上升

经常有论者指出，美国人的医疗保健费用比大多数其他工业化国家的民众要高得多。从统计数据看，我们可以相当肯定地说，这是事实，尽管要对使用不同货币的不同国家进行成本比较，存在着一个众所周知的陷阱。我们承认这个结论有一定的缺陷，不在于它从事实的角度看是错误的，而在于它聚焦到了错误的问题上面。社会在医疗保健和教育费用方面所经受的痛苦，主要不是来自它们在某一特定日期的特定水平，而是来自它们的增长率。昨天的医疗保健和教育可能很贵了，但是今天比昨天还要贵得多，而且到明天还会更贵。

这里需要注意的是，我指的不是名义价格上涨，而是经济学家通常所说的实际价格上涨，也就是说，这些服务的价格涨幅要高于整个经济的总体通胀率。（对于非经济学专业的读者，请参看我们在本章末尾的附录中对“实际”价格与“名义”价格的区分。）这些服务的实际价格上涨的幅度和持久性都令人震惊，因此毫无疑问，即便它们不是唯一的问题，也肯定是问题的主要组成部分。

从1948年到2008年，衡量美国经济整体价格上涨程度的消费者价格指数（CPI）每年增长近4%。相比之下，在同一时期，医生服务（physician service）的费用每年增长大约5%（见图1.1）。这个差异看起来似乎微不足道，但是它实际上意味着，在这60年的时间里，你去看医生的费用增加了大约230%（已经剔除了通胀因素导致的医疗服务费用的增加）。[6]

根据美国劳工统计局的报告，在过去30年里，医院服务的成本增加还要更快：从1978年到2008年，每年提高近8%。相比之下，如图1.2所示，在这30年间，医生服务的成本和总体CPI分别每年提高5%多一点和不到4%。经通胀调整后，医院服务的成本在这个时期提高了将近300%。相比之下，在这30年里，医生服务的实际成本提高了将近150%。医院服务的成本如此大幅度提高，显然对美国中低收入者能负担得起的医疗保健的质量和数量构成了严重威胁。在一个致力于提高全民福利（包括可接受的最低医疗保健标准）的富裕社会中，不断上涨的医疗保健成本显然已经构成了一个紧迫的问题。（不过，稍后我们将会看到，这个问题可能没有看上去那么严重。）

当我们查看同一时期教育成本的相关数据时，发现了非常相似的模式。如图1.3所示，普通消费者的大学学费和杂费在这个时期稳步提高，而且提高的速度明显超过了通胀率。根据美国劳工统计局的数据，在过去30年里，大学的学费和杂费平均每年提高超过7%。在此期间，以不变价购买力计算，学费提高了250%以上，这一上涨速度虽然落后于同期医院服务成本的上涨速度，但是轻松超过了医生服务成本的上涨速度。

全球比较：医疗保健和教育成本持续上升

那么，医疗保健和教育的实际成本的这种稳步上升趋势是美国独有的吗？一些评论人士认为，由于其他国家对医疗保健成本实施了更加严格的控制，所以它们能够继续提供更好、更能负担得起的公共服务。毫无疑问，这种观点有其合理之处，因为它反映了公共政策和其他方面的国际差异。其中最主要的原因是，其他国家一方面对社会服务的投入更大（同时，它们的税率也远高于美国，不然无从筹集所需资金），另一方面对医生服务费用的控制也更加严格。即便如此，在其他工业化国家，医疗保健和教育成本的增长率与美国一样也是在不断提高的（对中低收入国家医疗保健和教育成本的数据分析，见第七章）。

当我们将美国的医疗保健和教育成本与其他国家进行比较时[7]，马上就会看到，在我们有数据的七个工业化国家中，从1995年到2004年，每个国家的生均教育支出都在显著增加。虽然美国的教育支出一直高于其他六个国家，但是英国、荷兰和丹麦这三个国家与美国相差不远。如图1.4所示，美国教育支出的增长率是最高的，达到了每年将近5%。英国、丹麦和荷兰紧随其后。至于医疗保健支出，几乎每个主要工业化国家都曾尝试过遏制这类费用的增长率以使之不高于通胀率，但是都以失败告终。如图1.5所示，从1960年到2008年，美国的人均医疗保健支出超过了加拿大、德国、日本、英国和荷兰。但是如图1.6所示，在同一时期，美国的人均实际医疗保健支出的增长率其实并不是最高的，日本的增长率很明显超过了美国。因此，尽管美国的医疗保健支出水平相对较高，但是其增长率与其他富裕的工业化国家相似。

最后，尽管美国实际医疗保健支出的增长率高于通胀率，但是医疗保健相关专业人士的工资却没有以同样的速度提高。根据美国劳工统计局的数据，在过去50年里，医疗工作者的工资增长率只能勉强追上通胀率。另一方面，从20世纪70年代中期开始，美国高校员工的工资实际上未能跟上通胀的步伐（见图1.7）。因此，我们不能把医疗保健和教育成本的迅速上升归咎于这两个部门的从业者。

从这些数据中，我们得到的第一个教训是，其他国家采取的医疗保健体系及相关政策的实际效果告诉我们，并不存在什么能够快速解决美国医疗保健成本上升问题的办法。

这个问题的普遍性和持久性（事实上已经持续了40多年），影响遍及欧洲、北美和亚洲各国，表明它的根源远比美国特有的政府体制或制度安排要深得多。医疗保健支出持续增加的原因有很多，包括人口老龄化、技术变革、不合理的激励机制、由供给引致的需求，以及对医疗事故诉讼的担忧，等等。而更全面的看法则是，根本的问题并不是源于行为不当或能力不足，而是源于要提供的劳动密集型服务自身的性质。

附录：实际成本与名义成本

经济学家通常采用两种方法来观察成本变化。一种叫作名义变化，另一种叫作实际变化。成本的名义变化就是指我们直接观察到的成本变动。如果一份报纸的价格从1美元上涨到了2美元，那么我们就说消费者的名义成本增加了1美元，提高了100%。但是，如果在同一年，整个经济中的所有成本和工资也“碰巧”都上升了80%（即通胀率为80%），那么我们就必须将这一点也考虑进去。虽然我们为报纸付出了更多的钱，但是每一美元的价值都比以前更低了。

这两种变化能够部分相互抵消。因此，为了评估报纸的实际成本上涨了多少，我们需要从名义上涨幅度（100%）中减去通胀导致的上涨幅度（80%），这样就得到了成本的实际增长幅度。在这个例子中，实际成本增加了20%（100%-80%＝ 20%）。

在许多讨论中，能不能区分这两种成本变化是一个很重要的问题。不能区分它们可能会导致糟糕的政策，即实际上不但不能解决问题，反而会使问题变得更加棘手的政策。例如，假设汽车的成本在一年内上涨了15%，但是同一年所有工人的工资都翻了倍，那么尽管买车的名义成本增加了，世界各地的工人仍然比上年更有能力买得起新车。如果我们因为汽车制造商“贪婪”地抬高价格而惩罚他们，就可能会迫使他们生产质量低劣的汽车，甚至导致他们破产。要知道，他们雇员的工资与其他人的工资一样要上涨。实际成本就是为了避免这种误解而创造的一个经济学概念。

如何计算实际成本的变化

经济学家用来计算实际成本变化的方法很简单，而且似乎也没有什么会让读者特别感兴趣的东西，但在这里还是有必要稍微解释一下，以便非经济学专业的读者能更好地理解本书中的分析。要计算任何一种商品的实际成本，只需要将其名义成本除以某个用来衡量其所在经济体中所有商品的平均成本变化的指标（或者，该经济体的商品的某个代表性样本，如CPI）。因此，要计算商品X在2010年的实际成本，我们只需运用以下公式即可：

2010年X商品的实际成本＝2010年X商品的名义成本／2010年整体经济的成本指数

这里需要注意的是，如果商品X的成本的上涨幅度小于整个经济体成本指数的上涨幅度，尽管它的名义成本上升了，商品X的实际成本还是会下降。由此，我们马上可以得出一个很明显的推论（但是这个观察结果经常被人们忽视）：在任何经济体中，各种商品的成本是以不同的速度上升的，一些商品的成本必定比平均水平上升得更快，同时另一些商品的成本必定比平均水平上升得更慢。这是必然的，因为根据平均数的定义可知，一些成本的增加必然高于平均数，同时另一些成本的增加则必定低于平均数。

因此，总是有一些商品的实际成本在上升，同时另一些商品的实际成本在下降，这是不可避免的。例如，如果某种商品的名义成本增长率低于经济中所有成本的平均增长率，那么它们的实际成本就会下降。由此可知，有些商品和服务，如医疗保健和教育，其特点是实际成本不断上升，而另一些商品和服务，如计算机和电信，其特点是实际成本持续下降，这不足为奇。

更令人惊讶的应该是（不过正如我们将会看到的，也不必太过惊讶），实际成本在任何给定年份都下降的那些商品和服务，其实际成本通常是年复一年都在下降的。而实际成本上升的商品和服务则年复一年地遵循成本上升的模式。正如我们将会看到的，这种持续性正是导致成本病的原因。

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[1] National Center for Education Statistics（2010）.

[2] Taylor（2010）.

[3] 根据普雷斯托维茨（Prestowitz，2010）的研究，美国的预期寿命（78.11岁）在所有国家和地区中只排名第50位，仅在阿尔巴尼亚和台湾地区之前，同时美国的婴儿死亡率（6.26‰）在国际上的排名则为第46位，刚刚排在古巴和关岛之后。与此同时，美国在医疗保健上的支出大约占GDP的17%，而新加坡和法国——这两个国家的医疗保健指标不比美国差，例如婴儿死亡率就比美国低得多——则分别只占GDP的3%和8%。普雷斯托维茨的结论是：“与世界上其他主要国家相比，尽管美国人在婴儿时期存活的可能性较低，尽管他们的预期寿命更短，但是美国人为医疗保健支付的费用却是其他主要国家的两倍甚至更多。”（第25页）

[4] Immerwahr and Johnson（2009）.

[5] National Center for Public Policy and Higher Education（2008，第8页图5）。

[6] 在本书中，我们讨论的主要是成本，但是有时我们也会同时提到价格和成本，因为可得数据都是用价格表示的。然后我们再从这些价格数据中推断出成本的“行为”。无论如何，重要的是记住，由于价格是由成本驱动的，对价格变动的解释必须基于成本之上。

[7] 这里必须指出的是，要获得这种多国比较所需的统计数据极其困难。在某种程度上，这是由于衡量问题。每个部门都有一些服务，例如政府提供的服务，其产出很难衡量，甚至很难定义和观察。此外，由于不同国家的医疗保健和教育之间的差异如此之大，各国之间的统计数据很难比较。