第一节　研究背景

我国正快速成为人口老龄化和高龄化的国家。2000年，我国60岁及以上人口占总人口比重达到10.46%，标志着我国已进入人口老龄化国家行列，仅20年后，2020年年末第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口占比已经达到18.7%，总数为2.64亿人，其中65岁及以上人口1.91亿人，占比为13.5%，我国成为世界上老龄人口最多的国家。2020年，我国人均预期寿命达到77.3周岁，相比新中国成立初期的不到40岁，预期寿命延长，这一方面是因为生活质量改善，医疗水平提升，人们身体抵御疾病的能力比以前大大增强了；另一方面是因为较低的出生率。2018年，我国60岁及以上人口总数超过0～15岁未成年人总数，这一趋势在未来将成为常态。2017年1月，我国“十三五”卫生与健康规划[1]指出，2015年我国人均预期寿命已经达到76.34岁，比2010年提高了1.51岁，2020年我国人均预期寿命在2015年的基础上提高了1岁（见表1-1）。

预期寿命延长，是我国社会经济快速发展、生活质量和水平提高的必然结果，也是改革开放促使社会保障水平提升的标志，我国预期寿命预测数据如图1-1所示。人口快速老龄化和社会抚养比下降，给老年人的治疗疾病、残疾高龄护理以及老龄关怀等方面带来了一定的挑战，需要政府、社会、家庭和老年人共同解决老年人医疗、康复、护理等服务的难题，切实以老年人基本需求为出发点，构建老年人“医养康护”一体化服务模式，实现老年人养老服务业的社会化和市场化发展。“十四五”规划为新时代进一步推进养老服务事业和产业指明了正确的方向，具有重大实践指导意义。

一、我国人口老龄化的特征

我国人口老龄化的特征与其他国家相比具有明显差异，发达国家步入人口老龄化阶段经历了百年甚至更久的时间，而我国老年人口占比从10%到20%用了不到15年时间。我国人口老龄化的明显特征是速度快、慢病化、空巢化和高龄化。

（一）我国人口老龄化速度快

联合国和世界卫生组织对人口老龄化标准有着明确界定——一个国家或地区60岁及以上人口占人口总数的比例超过10%，或65岁及以上人口占人口总数的比例超过7%，即进入老龄化社会。老龄化是一个动态过程，即老年人口占总人口比例上升，社会人口结构变化体现为老年人数量不断增加。

2000年我国60岁及以上老年人占比达到10.46%，我国快速进入人口老龄化社会（见表1-2和图1-2）。

统计数据显示，我国已进入快速老龄化时期。截至2020年年末，我国60岁及以上人口占总人口的比例为18.7%，老年人总数达到2.64亿人，65岁及以上人口达到1.91亿人，占比为13.5%（见表1-3）。

历年统计公报数据显示，我国65岁及以上人口每年增速超过1%，人口快速老龄化特征更加明显（见图1-3）。

根据国家老龄委的统计数据，我国人口老龄化将呈持续快速增长的态势，对我国社会经济产生重大影响。从图1-4老年抚养比增长趋势数据来看，老年抚养比逐年增加，社会和家庭都要迎接即将到来的长寿时代，为老年人设计能够安享晚年的照护制度。

2010年中国总抚养比为34.2%，少儿抚养比为22.3%，老年抚养比为11.9%，而到2019年这一数据发生了较大变化，总抚养比为41.5%，少儿抚养比为23.8%，老年抚养比为17.8%，总抚养比增加了7.3%，少儿抚养比仅增加了1.5%，而老年抚养比增加了5.9%（见表1-4）。

（二）老年人医疗消费支出比重增加

卫生部门的一项调查显示，人一生医疗费用的41.7%发生在65～84岁；死亡前1个月的住院费用占临终两年总费用的38%。该项调查还显示，医疗资源消耗总体以老年人口为主，老年人通过门诊和急诊看病人次占门诊总量的52.2%，疾病出院人数占总量的45.3%[10]。因此，老年阶段消费结构会发生很大变化，医疗费用支出明显增加，一些老年人的养老风险主要集中在因为医疗费用的增加而引发的经济支付风险，甚至会导致家庭经济困难。

从生命周期理论视角看，退休期也是生命风险的积聚期，一方面，退休金收入增长有限；另一方面，随着年龄增长，护理费用和医药费用不断增加，使得老年人可能面临入不敷出的经济风险。如图1-5所示，在退休期，医疗护理等支出可能增加，而老年人的收入基本不变，老年人可能面临难以维持长期支付医疗费用的风险。

（三）空巢老人数量快速增加

空巢老人是社会经济发展和城镇化过程中出现的新群体，是子女成家或异地就业后独自生活的老年群体。随着改革的不断深化，人们的职业意愿和就业观念发生了重大改变，子女远离父母居住地就业成为常态。农村劳动力到城市打工，使得农村老人的空巢比例高于城市。空巢老人不仅在生活上难以自我照料，更难以解决心理、精神需求，容易产生心理失调症状，成为社会化服务的重点关注对象（见图1-6）。

从图1-7中可以看到，我国空巢老人的比率逐年增加，是老年群体中迫切需要社会化养老服务的对象，此外，还应重点关注孤残老人、失独老人、高龄老人和农村留守老人等特殊群体。

（四）高龄老人数量快速增加

高龄长寿是每个人的梦想，随着生活水平的提升和休闲指数的增加，中国已经迈入长寿时代。人均预期寿命每10年增加3岁左右，到2050年，中国人均寿命预计超过80岁，高龄成为老龄化社会的普遍特征。

高龄化指数计算公式如下：

在人口老龄化的基础上，我国高龄老人数量也在快速增加，高龄老人对医疗、康复、护理等服务的需求也明显增加。从消费方面看，高龄老人的消费结构中医疗费用和护理费用占比会显著增加，甚至会居消费支出的首位。高龄人口的老龄化过程将会持续很长时间，成为2050年现代化中国的重要人口特征。《中国老龄事业发展报告（2013）》[13]显示，高龄老年人口年均增长100万人，在老龄化后期还会呈现出加快趋势。如图1-8所示，我国高龄人口到2050年将达到约1亿人，80岁及以上人口占比将从2020年的1.95%提高到2050年的6.55%（见表1-5）。

二、我国养老服务现状

（一）家庭养老功能弱化

我国传统的家庭养老理念是希望儿孙满堂，有很多子女照顾一对老人，老人在家里的地位比较高，很有权威，可以一言九鼎。孝敬老人是我国的传统美德，古人把“孝”作为最基本的道德规范，把“齐家”“治国”与“平天下”放在同一高度，这也是我国家庭养老保障的伦理基石，将“孝顺”与“养老”紧密相连。《辞海》中对家庭养老有三种解释：一是指奉养老人；二是指官员退休后“告老还乡”；三是使年长者在家颐养天年。

传统家庭养老保障制度的产生和发展是建立在“家天下”的家庭伦理观念和相对封闭的自给自足农业生产方式之上的。我国农业社会采用自给自足的生产方式，不同家族之间相对封闭，家庭既是维系生育、养老的情感体，也是独立的生产单位，子女对家庭的依赖和老人在家庭中的权威使得家庭养老传统得以延续。我国实施计划生育政策后，家庭结构发生了快速变化，“多代同堂”的家庭结构逐渐消失，而独生子女“三口之家”成为核心主体，家庭结构变成了“4-2-1”倒金字塔型，即四个老人、一对夫妻和独生子女。家庭人口数量逐年减少（见图1-9），类型呈多样化，出现了丁克家庭、单身家庭、单亲家庭、失独家庭等，使得家庭原有的依靠多子女养老的方式难以实现。

（二）老年人护理康复等服务供给不足

从我国原有的行政管辖体制来看，老年人的医疗服务管理隶属原国家卫生和计划生育委员会（2018年3月改为国家卫生健康委员会，简称卫健委），而老年服务管理隶属民政部，两个同级管理部门，使得老年人不可分割的医疗和养老两翼需求被迫分离为两个主管部门，形成了“多龙治水”的管理局面，导致了老年保障制度运行中的责任不清、管理效率低下问题。以居住在城市社区的老年人为例，社区养老服务中心（也称为老年活动中心）为老年人提供文化娱乐健身休闲场地和服务，社区卫生服务中心为老年人健康和护理服务，由于社区没有良好的医疗条件，老年人看病要到附近的大医院排队挂号，这样的医养分离格局导致“养老的地方看不了病，看病的地方却不能养老”。因为养老归民政部门管，医疗归卫健部门管，将老年人两大基本需求隔离开来。许多养老院医疗服务缺失，甚至老年人常年服用的降压药等基本药品都需要到附近药店或医院购买，老年人一旦在养老院突发疾病，养老院也常常手足无措。党的十九大之后，我国新组建了国家卫生健康委员会，增加设立了老年健康司，原来由民政部主管的老龄协会改由国家卫生健康委员会主管，突出了医养结合政策措施，从管理体制上实现了老年人养老服务和医疗服务管理的统一，明确了老年人养老服务和医疗服务的职责。2017年我国各类养老服务机构和设施有15.5万个，同比增长10.6%，而到2018年，机构数量保持在17万家左右，机构床位727.1万张，每千人养老床位29.1张，保持快速增长趋势（见表1-6）。随着老龄化速度的加快，我国养老机构床位缺口逐渐扩大，2018年我国养老机构床位缺口为914万张，同比增长9.1%，机构养老服务的供给明显不足。

从我国养老机构床位近10年的变化可以看出，养老服务制度建设的理念在不断变化。在我国养老服务体系建设中，关于养老服务定位是“机构为补充”还是“机构为支撑”，学界一直存在争议，2011年政府文件中提出养老服务体系“机构为支撑”，2013年又修改为“机构为补充”。在争议还没有定论的时候，我们发现相比2013年，2014年养老机构床位数减少了103.4万张，机构养老作为我国养老服务体系的支柱，在供给床位、服务专业人员、服务质量和标准等方面还存在诸多需要补齐的短板。而社区养老，可以让老年人在自己熟悉的环境里颐养天年，适合中国国情，需要大力发展社区养老服务，让医养结合以社区为平台，尤其要重点满足老年人康复护理服务需求。

位于杭州上城区大学路新村的在水一方益寿院[18]，已经建成将近30年，是一家公办民营的“老牌”养老机构。3年前，刘大伯和老伴住进养老院，原因是养老院里有食堂提供饭菜，护理员每天会定时打扫房间、清洗衣物，衣食住行基本不需要老人操心。养老院就在社区里，空闲时，他们可以找熟悉的老邻居聊天、打麻将，或者到旁边的公园里锻炼身体。且相比其他养老机构，益寿院的收费并不高，一个自理老人每月的费用大概为2200元，老年人基本可以承受养老费用支出。可是老年人最关心的医疗问题难以解决，养老院没有医疗服务能力，也没有与附近医院建立医疗合作，经常出现老人突发疾病要急救送医院的现象，甚至有时会出现老人因为急救不及时而去世的情况。刘大伯和老伴都患有高血压、高血脂等慢性病，所幸两位老人的身体还算硬朗，每个月月初，两人就结伴到附近的大学路社区卫生服务站配药。

由此案例可知，“医养康护”是老年人的基本需求，而现状却是“医养”服务分离或“康护”服务缺失，无法从整体上提升老年人服务质量，也制约了养老机构的全面发展。

（三）养老服务人才短缺

笔者在各大养老机构调查访谈时发现，养老服务人才紧缺是养老机构目前普遍面临的一大难题。一是护理人员以中老年女性为主，专业化服务水平不高，不能满足老年人的心理需求、特殊照护需求，且因工资低，流动性较大。二是护理人员普遍为没有医学、护理学知识的保姆和护工，她们的能力仅限于陪伴老年人或料理家务，而老年人更需要养老护理人员，他们应具备更专业的护理知识和技能，能够对一些特殊老年人群体进行专业化护理，比如老龄失能老人、手术后康复期病人、瘫痪卧床老人等，他们需要更专业的康复和护理服务，能够为老年人提供这些医疗康复护理的保姆少之又少。除此之外，对老年人有爱心，能够提供精神、心理关爱等方面的特殊照顾，也是普通护工不具备的素质。三是养老护理人员总数缺口巨大。据老龄办的统计数据，我国2019年年末失能老年人超过4000万人，而全国养老护理员持证人数仅有30万，远不能满足护理需求。面对养老护理从业人员的巨大缺口，政府和业界都在积极采取措施，加快“补短板”[19]。

基于以上背景，研究“医养康护”一体化养老服务模式及实现路径，对于应对我国快速老龄化挑战、提高老年人健康质量、实现健康养老目标，具有重要的现实意义。