第二节　我会如何讲解《金匮要略》

上一讲讲了为什么要讲《金匮》，从几个方面阐述了学习《金匮》的必要性。本节开始给大家讲我将如何讲述《金匮》、《金匮》的特点和着手的方向。

纵观临床，我们发现了很多问题。也有好多搞经方的老师经常说用某某汤治好了什么病，还发出了一些病例。简单地举个例子，有的老师说用桂枝汤治好了什么病，我们分析他发出来的病例，二十五六味药，里面确实有桂枝和芍药。这样的病例我不认同，就像炒菜，要放一点胡椒面一样，放一点调料，或者是八角，或者是花椒面。炒了一盘蒜薹炒肉，端上来，服务员肯定要给你报“蒜薹炒肉”，如果服务员报菜名说：“老师，请吃炒花椒面。”我用花椒面招待了客人，客人会吃得挺香，还挺满意吗？这显然不合适。我们在学习应用经方的时候，加减的药味一定要少于原方，一般加减一味或两味为好。因为治病就是这样，“奇之不愈则偶之，偶之不愈则奇之”，要么加一，要么加二，怎么会加减那么多药？究其原因，就是对病机的把握不准确，对药物也就是中医人掌握的武器，理解不够透彻。加一个不放心，再加上一个，再加上一个觉得还差点，又加了一个，加来加去就成了大杂烩汤了。

我们这次讲解《金匮要略》，首先要阅读原文，有一些生僻字，要纠正一下读音。第二，要精析原文，把原文分析透彻。我们会列举先贤们的观点，比如前辈大家尤在泾、唐容川、程门雪等老师，还有写《医宗金鉴》的吴谦老先生，他们对《金匮》原文的理解，我们会加以阐述。更详细的，是谈一下我个人的认识和理解，以及把我个人在临床应用的体会如实地汇报给大家，起到抛砖引玉的作用。再一点，在讲解原文的时候，比如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》有安胎门，对于安胎，也就是胎动不安的病，我不仅讲仲景先师的治疗方法和思路，还要讲后世医家对胎动不安的思路和治疗方法。我们将把胎动不安这个病详细地、尽我所知、尽我所能讲透。比如《金匮》有当归散、白术散、当归芍药散、胶艾汤等安胎的方子，后世医家还有保产无忧饮，也就是母子两全汤，还有香砂六君子汤等。也就是说，我不仅讲《金匮》，还讲它里面涉及的病种，还会把古今先贤的认知、我所能够认识的观点、所用的处方讲给大家，供大家临床参考。其间还可能融入道家对人体认识的思想。道家对古文化、古中医认识的方法，我也会融入讲课之中。

再有，《伤寒论》的平脉篇、辨脉篇，《金匮》里不涉及，但是《金匮》条文中涉及的脉象，也要加以论述。《伤寒》里面的脉象和后世的二十八种脉、《濒湖脉学》的脉象学，是截然不同的，而且《伤寒》的脉法应用于临床更加准确，在临床方面更具有指导意义，仔细看一下《伤寒论》每一章节的提纲就能看出来。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇里仲景先师对脉、证、病都非常重视。《伤寒》的脉法验之于临床更为确切，指导临床更加可靠。简单举个例子，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇曾经这样论述：“问曰：人病有宿食，何以别之。师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。”再来看看现在教科书上宿食的脉象是什么，是滑脉，滑脉主食积。那么再看《金匮要略》里宿食的脉是怎么描述的，是“寸口脉浮而大”。在《金匮》条文和《伤寒》条文里面，如果单提寸口，指的是手部的三寸脉——寸、关、尺；如果后面跟着有尺或者关上或者关，这个寸口脉就单指的是寸脉；如果《伤寒》里面出现了寸口脉，后面紧跟着说了趺阳脉，那么寸口脉指的就是手三部脉。

我们回归条文，“寸口脉浮而大，按之反涩”，也就是说寸脉轻取是浮而大的。要按常规理解，浮主表，大主气盛；“按之反涩”，用力按下去，发现脉管里面的流动性是不畅的，这是什么原因？是因为肠道里面，尤其是大肠里面有宿食。我们在十大病种里面，曾经讲了大肠主降气，如果大肠里面有了宿食，那么大肠的气走得就不流畅，所以说脉反涩；“尺中亦微涩”，大肠在下焦，所以说尺中的脉沉取，这里边没提到浮，所以说不会有浮大，只是重按的时候，感觉它也是微而涩，也就是说尺部、寸部都是涩的，那么证明气流是不畅的。“故知有宿食，大承气汤主之”。消食积有很多方法，有保和丸，还有五积散，还有化石散等，那么究竟谁最快？前面讲过，在没有燥屎的情况下，调胃承气汤就可以了；如果宿食比较陈久或者比较重，当然还是大承气汤更快一些。

下面谈一谈大承气汤这个方子。大承气汤由四味药组成：大黄、芒硝、枳实和厚朴。大黄这个药推陈致新，它的力量主要是从上向下。芒硝的作用是什么？它是软坚散结。那它是怎么软坚散结的？首先，肠道里有宿便的时候，是很干燥的，水分是很少的。芒硝是一种可溶性盐，它到体内、到肠管里面形成一个高渗状态，把肠管壁中的水分能吸到肠道里面，然后通过胃肠的微微蠕动，把粪块一点一点软化，也就是说芒硝既能吸收水分，把水分吸入肠管，又能像挖掘机一样，在前面挖掘。那么单纯有大黄、芒硝行不行？能不能推下去？这是不妥的。为什么？要想通便，就要通气，厚朴的作用是使肠管变宽，它有一个横向的力量，而且以尺朴为好。什么是尺朴？就是用一尺。腹腔的一尺的范围，让它有一个横向的撑胀力。枳实的作用是通天彻地，从上到下，是一个纵向劲儿。你看看四味药的配合，厚朴把肠管变宽，枳实将气从上往下推，芒硝把粪块软化，大黄又叫将军，从后面一推，宿便就下去了。可见仲景先师组方之精当、用药之合理，远远超过一般医家的组方能力。

分析完条文、阐述完各家观点之后，条文下面的方子也要解析，然后结合我在临床中应用的体会和实际病例，给大家加以阐释和讲解，一方面拓宽大家的思路，另一方面提高大家学习的兴趣。如果单纯讲理论、讲条文，大家会感觉枯燥，讲着讲着就睡着了，这在我们讲课的习惯中是不允许的。如果一个人听你讲课听睡着了，这不是听课者的责任，而是讲者的责任。我参加过很多讲座，包括给普通老百姓讲课、给学生讲课、给专业人士讲课、给西医讲中医，我一再要问组织者，听众都是什么人，这很重要。我们要对什么人讲什么课，如果只对学生就夸夸其谈地讲你的经验，学生也听不懂；如果针对一些中医的专家，就讲理论、念条文，人家比你条文熟，听着也不感兴趣。所以我们要针对什么人讲什么课。

“灵兰中医”组织这次课，涉及的人员范围很广，专业人士也有，专家水平的也有，学者水平的也大有人在，中医爱好者也在，还有大量的患者。所以这个课讲起来，难度非常大，我个人也感觉压力很大。我只能尽己所能，尽己所学，讲给大家听。

“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之”。这样一个条文，简单一句话，描述的症状也很典型，那么在临床中如何应用呢？下面我举个例子给大家阐述一下。记得在2012年夏天的时候，7月份，我一个好朋友的父亲，他本来是个退休的老教师，文质彬彬的。我的门诊部离他家很近，那时候门诊还小，我在那里看病，周围很多患者，没有单独的诊室，轮到哪个患者看了，就坐到诊凳旁边看病。我这个朋友的父亲，每天都过来到我这里坐一会儿。这一天他不停地说，和别人讲话，而且别人一回答他话，他还掏出一个小本，说他们说的都很重要，要记上，都是真理，都要保密。因为我的诊务比较忙，当时没顾上他。下午一点多，我忙完上午的门诊就拿起电话，给我的好朋友打个电话，我说他的父亲应该查一查，我觉得他不正常。他问我怎么不正常。我说我觉得他的精神状态有些问题。他说不可能，他父亲挺好的，挺正常。我说你们还是查一查。结果当天没去检查，第二天他父亲就去马路上拦车、指挥交通去了。后来把他带到精神病院一检查，精神病院认为是狂躁症、妄想症，然后开了一堆镇静的西药，吃上了效果也不是很理想。

后来我这个朋友担心西药的副作用，而且怕用上西药就停不下来。大家都知道，用西药治疗狂躁症，治完了有的人会由狂变呆，可能这些药会压抑人的精神，我以前讲过。于是他找我说：“宋哥，你能不能用中药的办法给治一治？”我说可以。后来我就去他家看了。因为他父亲病了，一家人堵着门不让他出去，他父亲躺在床上就不停地说，嘴是一分钟都不闲着，说得嘴都干了，还在说。我一看也有轻度的浮肿。我这个朋友的姐姐是个西医大夫，在某社区门诊里边出诊，所以还给输上液体，好像还有镇静剂之类的。后来我给把了把脉，说还是用点中药，也不用太复杂的，大家知道我开的是什么吗？我就开的一物瓜蒂汤，当时用了5g的瓜蒂，让他煮水，煮完水就喝了。

为什么这么开？躁证的病理因素往往都是气、火、痰，痰气交结、蒙蔽心包，初始得病，病一般在上焦，病邪尚轻浅，所以因而越之，用吐法应该是最快的。吐法就有瓜蒂散、一物瓜蒂汤、盐汤探吐等。瓜蒂散是个散剂，而且很苦，用我们承德的土话说，叫恶苦恶苦的，很难下咽。因为他父亲神志处于不清醒状态，如果用这种散剂，他一尝苦，就不配合，又是成年人，我又无法强行灌服；如果用盐汤探吐，显然力量又太轻，又不够，最终选用了一物瓜蒂汤。

我们再回归条文，看选用的方剂是否精当和准确。大家看病要注意细节，不要在临床上纠结于一些症状，揪着不放。患者患病，和教科书一致的很少。一进门患者就说了：“大夫，我太阳中暍，身热疼重，脉微，是夏月伤冷水了，水行皮中所致，你给我开个方吧。”大家说有这样的患者吗？绝对没有，真有这样的患者，人家也不用你看了，方子早开出来了。现在来看一看选用的方剂对不对，符合不符合条文。脉确实是个弱脉，我们前面讲了。7月份患者来看的病，这个时候正是夏天，我告诉大家一个细节，他不停地喝矿泉水，然后到马路上指挥交通。夏天很热，他在马路上指挥交通，会不会中暑？这里边的“中暍”就是中暑的意思。中暑不是伤暑，如果是伤暑，治疗不能用这个方子，而应该用藿香正气散，它治夏月伤寒湿导致的感冒，不是治疗中暑。身热有没有？应该有，他这么躁、这么闹，体温一定高于平常人的温度。有没有疼？我们只能推测，因为他已经不配合了，不知道痛、不知道痒了；不过重肯定是有的，因为他周身都有轻度的浮肿，一方面夏天他饮冷水过多，另一方面他的闺女又给输上液体，那么他的疼和重都应该有。水行皮中会不会有？会有，夏月饮冷过多、静脉给液，这些都是冷水，都可能存在皮中。所以说，初起的狂躁病要用吐法，加上前面的症状，和这一条非常吻合，所以我们果断地开了一物瓜蒂汤。

下面更好玩，我给大家讲一下，一物瓜蒂汤吃下去之后一个多小时，他的家人给我打电话了，说：“宋哥你快来看看，人不行了。”我一听，难道几个香瓜子把就有这么大的作用吗？会导致人不行？我赶紧到他家里去，距离大概3公里。原因是人家女儿是西医大夫，不太相信中医。中药喝下去之后，患者呕吐黏涎，我提前就告诉他的家人他会吐的，他们倒没害怕。等真的吐液又带血丝，他们害怕了。本来就怀疑你，结果再出现这种情况，就很麻烦，患者不停地吐，吐完了，人的神志安定一些了，但是紧接着就拉，拉那种黏液脓血便，拉得很多，不停地拉。由于他们给用了镇静剂，患者又起不来，只好躺到一张小床上，顺着往下流。小孩子要拉点屎、拉点稀，我们大人给擦一擦、整一整，还好办一些。如果一个老头躺在床上，不停地顺肛门往外拉，伺候起来很麻烦，人们不愿意管，即便是亲属，也觉得不太舒服。尤其拉的又有血，家属就不高兴了，有微词，说人不行了，叫我去看一看。

他起不来，并不是拉和吐引起的，而是他用了一些镇静药，用的氯氮平片、碳酸锂片导致的。我到那一看，一把脉，原来脉是微弱的，经过这么又吐又拉，脉反倒和缓了。我就告诉他没什么事，让他拉、让他吐，只要把这些病拉出去，症状就会减轻。他家人说“你也不能走，你得待着看一会儿”，我心里知道，万一要出事，患者家属想着“你别走，是你给治的”。我说：“你放心吧，没事。现在不吐了，你们可以给他熬一点粥，熬得烂一些，让他吃一点，体内一有津液、一有食物了，体力恢复了，他的状态就会好。等你们用的镇静剂药劲过了，人就能坐起来了。”毕竟还是朋友，他们都很听话，然后熬了粥吃了，到晚上人坐起来，说话基本就正常了。我又用中药给他善后，用一些疏肝理气、镇静安神、调和脾胃的方子，然后这个患者就好了，而且病也根治了，一直到现在已经七年多了，状态依旧很好，体格也很健壮。

《伤寒论》和《金匮要略》里面的方子，只要辨证准确，用了就效如桴鼓，因此大家有必要认真地学习总结，用之于临床，疗效会提高，能够更好地造福广大人民群众。医者父母心，我们做医生，首先要做一个好人，用药王孙思邈的话说，首先要有大慈恻隐之心，才能做医生。因此一方面要做一个好人，另一方面也要把技术提高，这样才能更好地服务于人民群众。不能说我就是个好人、心地就善良，但是不会用药，或者用不准药，能说是个好医生吗？也不能。两者缺一不可。希望大家能够认真地学习，为人民群众的健康尽个人的绵薄之力。