第四节　望诊法

我们之前讲了病因学说，仲景先师将疾病分为三个病因，一是经络受邪入脏腑为内因；第二，四肢九窍血脉相传，壅塞不通，为外因；第三，房室、金刃、虫兽所伤，为不内外因。后世医家陈无择，提出了三因学说，六淫邪气所处为外因；五脏情志所感为内因；饮食、房室、跌仆、金刃所伤，为不内外因。这两个学说各有优点，《金匮要略》里的三因，少了饮食和情志所伤，但是《金匮要略》的三因说指导临床具有切实的意义；后世陈无择先生的三因学说，对临床也有指导意义，各有千秋，而且后世的陈无择提出的三因学说，在考试中经常会用到。《黄帝内经》有没有病因学说？当然是有的。《黄帝内经》里讲过：“夫百病之始生者，必起于燥湿、寒暑、风雨、阴阳、喜怒，饮食、居处。”又说了“百病生于气也”，这个气就指的情志。因此我们在临床上可以综合地应用。

从这一讲开始，将进入《金匮》的诊法篇。《金匮》的诊法也是按望闻问切四诊的顺序来描写的，只是在问里没有明确的用问诊的语言而已，望诊、闻诊和切诊写得非常详细。下面我们正式进入正文，第三节。

问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤，非时者，死。其目正圆者，痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风；色黄者，便难，色鲜明者，有留饮。

在解读原文之前，大家看一下面部望诊分区图（图2-2　面部望诊分区图）。

面部和五脏六腑相对应的部位，我带领大家回顾一下。首先从上往下看，额头上半部分，最上面为心理压力区，如果有心理疾病，比如焦虑症、抑郁症、狂躁症，往往在这个部位都有表现。再往下一个区，前额的正中为心脑血管病区。再往下一点，也就印堂穴靠上一些是肺区。两眉之间的鼻根处，又叫山根，为心所主区，两侧为胸，鼻的正中间是肝区，两侧为胆区。鼻头为脾，居五官或者说面部的中央，脾为中央土，两侧为胃土。我们再往下看，鼻唇沟的地方为生殖器官，包括女子子宫。口唇为生殖区，比如女性嘴唇比较厚，肌肉丰满，颜色红润的，一般母性比较好，生殖能力是比较强的。下颌部为肾区。另外眉弓两侧，眼角的外侧为肝区。颧骨的两侧为肾区，两瞳孔直下的区域为小肠，颧骨的下方为大肠区，上唇口角上方为膀胱区。我们在临床上发现，很多内脏的疾病在面部对应的器官区会有所反应和表现。因此我们有必要把面部的望诊图，给大家简单地讲解一下，课后大家对照图进行熟悉。这个图有好多种的画法，这只是一家之言，大家可以借鉴其他说法。

下面回到正文，“问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说”，这也就是说要问一下面部的望诊。但是我们往下看，全篇只回答了一个鼻头。面部只有一个鼻头吗？这是第一个问题。第二个问题，这里说的鼻头指的就是鼻尖吗？通过临床观察和借鉴其他老师的观点，这里的鼻头不一定是单纯指的鼻尖，而是整个鼻；也有的说单指山根，就是鼻根部。既然前面问的是病人有气色见于面部，愿闻其说，那么这块很可能缺失了竹简。我们不仅看了鼻，应该还看到那么大一张脸，还应该看到额，只是在现在流传的版本里面没有介绍。

我们先详细解读原文：“师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。”鼻头色青，腹中痛。青为什么之色？青为肝之色；腹中痛，腹是脾之位置；也就是说肝气犯脾。如果命门火衰，阳气衰微，再加上肝气乘脾，这个时候病就已经很重了。我们再重申一下，鼻头色青我个人更倾向是讲的山根，也就是说鼻的上头，不是鼻尖。这里边的死，就是说难治的意思。临床上看到患者，不能一看鼻根色变青了，又肚子疼又怕冷，我们就不再治了，不是这样，我们也要伸以援手，加以治疗。临床上晚期的肝癌会看到这种鼻的颜色，到了这种程度，一般是很难治的。肝癌晚期，一般肿瘤见于肝体或者肝细胞部分，都是给我们时间治疗的，而且大部分也能治愈。最怕肿瘤是长在什么地方？长在血管里面，门静脉或者胆管、胆总管里面。这种肿瘤一旦疯狂生长起来，不给我们治疗时间，很快就把血管撑破、把胆管撑破，导致患者死亡。这时候腹痛是很剧烈的，鼻根是青色的，所以说这种人也是怕冷、很怕冷，我们临床上遇到过这样的病例。“鼻头色微黑者，有水气”，这个好解释，黑为肾之色、为水之色，出现黑色为有水气，是肾之病，这是对应关系。在这里再把五行对应五脏、对应五色，简单地回顾一下。

我们可以看图（图2-3　五行相生相克图），五行是木、火、土、金、水，对应的五脏是肝、心、脾、肺、肾，对应的五色是什么？是青、赤、黄、白、黑。鼻头色为黑，黑对应了肾，其色为黑，对应的五行是水。鼻头这里还是应该指山根，假设色微黑，这人肯定是有停水，有水气。在气血水辨证里面，这就属于水气病或者水液病，选方的时候也要从这里面去选方。

“色黄者，胸上有寒”，这里指的是鼻头色黄，病位应该在脾，脾应该有湿，但是为什么说胸上有寒。我们返回看一下前面发的图，山根的地方指的是心，两侧代表胸；如果这块黄，那么胸上正好是有寒湿。为什么有寒湿而不是湿热？心主火，当心阳衰微的时候，寒饮水气才能上逆；心脏在人体里面，就像一个太阳，如果是热，在这里产生不了湿的；只有寒、只有阴天的时候，乌云遮住了太阳才能产生湿，所以说胸上这块的一般都是寒湿，往往中焦和下焦才会有湿热。

“色白者，亡血也”，鼻根如果色偏白，主亡血，亡血就是指失血，血液丢失，亡者，失也。“设微赤非时者，死”，就是假设鼻根是微微的红色，而不是正当的时令的时候，会出现死证。那么这个不当时是指哪个时节？一般指秋季和冬季，看到鼻根微赤的时候，这个病就难治了。假设鼻头就指的鼻尖，那么我们看看，好多饮酒过多的人那种酒糟鼻，鼻头很红，四季都红，到了秋季或者冬季也红。红应该是心之色，到了冬季为水之色，赤是火之色，非其时出现了。酒糟鼻四季都红，你一诊断说：“不行，《金匮要略》上说了或者宋老师说了，这个人要死了，咱们赶紧不治了。”是那样吗？不是的。但是如果他的鼻根在冬季和秋季真要是赤了，那就真的要加小心，很可能就是危重症。无论年轻还是年长，临床工作者一定要加以注意，因此我们要学会望诊、学会闻诊、学会切诊，防患于未然，把风险杜绝于门外。

“其目正圆者，痉，不治”，我们都知道张仲景是一个临床家，他见到的“其目正圆者，痉不治”，这个病应该是一个脑病，要么是急性脑膜炎，要么急性的脑干出血之类的。大家都知道痉病有抽风，抽了就不治？不是那样的，是需要分辨的。抽风，有的人会瞪眼睛，但不会瞪到正圆，如果正圆了，基本都瞳孔散大了，这种情况是很难治的。《伤寒论》和《金匮要略》里面说的不治基本都是难治。如果是癫痫，他的目不会瞪到正圆的，有的根本就不睁眼睛，闭着眼睛抽；如果是目正圆，瞪得非常圆，这一定是一个重症；按照古代的水平不能治，按照现在的水平，也很难治。

下面又说了一段文字：“又色青为痛，色黑为劳，色赤为风；色黄者便难，色鲜明者，有留饮。”这是五色对应关系。这个色理解为鼻，还是理解为面色？原文中没有明确说，但是它说个“又”字，那么就应该还指的是鼻。但是在临床上，一个患者来了，我们不可能只盯着鼻部看，要看整个脸色。

后面的一段话，我认为针对整个面色来看更为贴切一些。色青主痛，为木之色，又为肝之色。色黑主劳，风、痨、臌、膈属于中医的四大难症，非常难治的病。痨病一般面色是黑的，大多的痨指的是肺结核；但是后世也有说法，说是干血痨，就是妇科的病。我见过一名女性，32岁就闭经了，脸黑人瘦，人瘦成几十斤，按中医诊断就为干血痨。这种情况下要给她大黄䗪虫丸或者抵当丸。因为有些药物现在不好买，也不好熬药，抵当汤可以做成丸，缓缓地消，就能把月经调出来，人也重新能胖回来。如果要开汤药怎么开？一方面要滋阴，一方面要活血，也会有效的，但疗程比较长。滋阴选什么？一般选益胃汤或者资生汤，活血选血府逐瘀汤。

有一种说法是色赤为风，赤为火之色，对应的是心，那么这里怎么说色赤为风，怎么不说色赤为火？我们在临床上经常见到，比如有的人就爱脸红，动不动就脸红。这里我治过一个朋友的孩子，这个小孩脸红，红到什么程度，真的像一张红布一样。本来孩子是个大学生，为这事很苦恼，他越着急越红，越见人越红。因为孩子是大学生，不可能不见人，因此就紧张焦虑，最后导致自闭症了。反复去北京各大医院治疗，中医院、西医院都去了，治疗一年不怎么见效，后来终于说跑不起了，还不如到承德找我给看看。我说那好，找我看，我就给看看。大家知道开什么方子吗？应该知道的，其实就是一个葛根汤证。“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”，所以说给了葛根汤，治疗了一个半月，这个是连续治疗，我都没换方，就治好了。现在大学毕业了，挺好，考上了公务员。

色黄便难，黄为土之色，土气被郁，所以大便困难。关于色黄便难，这块补充一下，有两种解释，一种色黄指的是大便难，就是脾气不运；另一种色黄，黄为湿，湿气上蒸导致小便难，鼻根也会色黄。临床上可以观察，尤其黄疸患者，观察一下鼻根的颜色，往往是小便难，更何况如果全脸都黄，往往小便也会难，尤其一些胆道疾病引起黄疸的患者，小便也会发黄。所以说这个便难治疗起来，既可以通导大便，也可以同时通导小便来治疗黄疸。无非就是胆汁淤积导致了黄疸，肯定要用通利的治法；如果在表，可以用汗法。治黄疸的几个著名的方子，我们在后面会讲到，比如麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等，我们在各论里面再详细讲解。

色鲜明者有留饮，这个好理解，有水饮的人，如果水饮正盛的时候，脸有浮肿，颜色看着也比较鲜明，所以这种情况就是水饮。