重剂起沉疴——治疗反复呃逆2周

关键词：重剂陈皮；重剂竹茹；呃逆第一方

侯某，女，68岁。初诊日期：2020年4月20日。

主诉：反复呃逆2周。

现病史：患者2周前出现反复呃逆，每天晚饭后发作呃逆，每次持续2～3小时，每隔2～5分钟发作1次。患者颇为痛苦，就诊于我处。

刻下症：每天饭后呃逆频作，一般持续2～3小时，无手脚冰冷，纳可，眠可，大便日1次，成形，小便调。

查体：舌暗红，苔薄黄，脉沉弱。

方证辨证：

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”笔者临床体会到橘皮竹茹汤的方证：哕逆，以气逆为主，撮口有声无物，病程较长者。本案患者以呃逆为主，饭后呃逆2～3小时，苔薄黄，符合橘皮竹茹汤的方证，故辨证为橘皮竹茹汤证。

诊断：呃逆，橘皮竹茹汤证。

治疗：方用橘皮竹茹汤。

陈皮40g，竹茹40g，大枣30g，生姜40g，生甘草25g，党参5g。

7剂，日1剂，水煎服，分2次，早、晚饭后半小时温用。

二诊（2020年4月27日）：患者述服药3剂后起效，汤药微甜，现呃逆基本痊愈，偶尔呃逆1～2次。

按语：《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。橘皮二升，竹茹二升，大枣三十枚，生姜半斤，甘草五两，人参一两。上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升。日三服。”哕即气逆，现亦可称为呃逆。主因胃虚，谷气入胃，与邪气相搏，气机升降出入失调，气从胃中上逆，表现为喉间呃呃连声，声短而频，不能自止。

清代吴谦的《医宗金鉴·卷三十七》说：“今之名曰呃逆，即古之名曰也。者，气噎结有声也。世有以哕为呃逆者，盖不知哕哕之声，声从胃里出口，不似之格格连声，气从脐下来自冲脉，出口作声也。呃逆颇类嗳气噫气。嗳气者，因饱食太急，比时作嗳，转食气也。噫气者，因过食伤食，越时作噫，食臭气也，故曰情自异也。但均属气逆为病，故曰治能同也。”吴氏则认为，呃逆与哕气不同。哕是从胃上逆而出，声如铃响重大而长，有节律。呃逆则气从脐下上逆，从口而出，格格有声，连续不断。呃逆的表现与嗳气噫气相似，但嗳气主因进食过快，使气滞于下，待气从胃嗳出后，即可缓解。噫气则因过度饮食，损伤脾胃，食物停滞，气机失调，而出现时有气从口而出，兼有食物酸臭腐烂的味道。哕逆、呃逆、嗳气和噫气均因气逆导致，因此治疗亦同可选用相类似的方药。

清代徐彬的《金匮要略论注·卷十七》说：“此不兼呕言，是专胃虚而冲逆为哕矣。然非真元衰败之比，故以参、甘培胃中元气，而以橘皮、竹茹，一寒一温，下气上逆之气（逆由胆火，故用竹茹，呃字即故哕字），亦由上焦阳气，不足以御之，乃呃逆不止，故以枣姜宣其上焦，使胸中之阳渐畅而下达，谓上焦固受于中焦，二中焦亦禀承于上焦，上焦然宣，则中气自调也（姜枣能和营卫而宣发阳气也）。”徐氏认为此处出现没有呕吐，只出现胃气虚而气逆而上所致的哕气，可见其虽有阳气虚损但其程度较轻，并未阴阳俱虚，元气衰败的征象。因此在用药上，以人参、甘草味甘之品培补中气以培土。橘皮味辛能散，温以通达，主胸中瘕热逆气，以行气理滞，降胸中逆气。竹茹善开胃郁以降胃中上逆之气。经曰：“诸逆冲上，皆属于火。”逆因胃虚胆火乘之，竹茹味寒亦能除胆火以清哕气之源。哕逆除胃虚虚阳上逆外，因上焦阳气不足，震慑无权，使上逆之气从口而出而成呃逆，不能自止。生姜味辛温，主胸满，咳逆上气，温中。大枣味甘平，主心腹邪气，安中，平胃气。二者相配为用，培土以调和营卫，使胃气得充，阳气宣发顺畅，上以温养心肺。上焦阳气充盛，故能震慑上逆之邪。诸药同用，共奏益胃清热、降逆止呃的作用。

（何庆勇）